透析中准确护理评估

如何通过加强血透团队建设以提升自我,莫志宁,2016年12月6日国家卫计委印发“国卫医发【2016】67号”文，此文发布有两个意义：一是独立血液透析中心终于有国家统一的规范，二是独立血液透析中心全国放开。,2017/11/2,中国13.6 亿人口，其中 ESRD 患病人数保守估计约为 200 万人，中国整体透析治疗率约 14%，低于全球平均 37%的治疗率，更是远低于欧美等发达国家 90%的治疗率，可见中国透析治疗率水平极低，未来市场潜力巨大，随着政策开放，未来透析市场将是民营资本抢夺最热门的蛋糕！随着独立的民营透析中心成立，公立医院专科人才必然是最抢手的，所以不论是为了将来我科血透中心立于不败之地，还是将来自己获得一个高薪工作，都必须先提升自己！,2017/11/2,只有优秀的团队， 才有优秀的个人。,2017/11/2,如何建设优秀团队？,在团队建设过程中管理者和员工都应该正确定位自己，以促进团队的健康发展。要做到“上下同欲者胜”。欲-提升自我。,一个优秀的团队都有共同的特点 浓烈的学习氛围和强大的凝聚力,毛泽东：政治路线确定后，干部是决定的因素,对于医院来讲，这个所谓干部就是我们的领导者和基层管理者，因此，这些管理者的水平、素质是制约医院发展的“瓶颈”。.一个团队的管理者从小的方面来讲是一个家长，一块磁铁；大的方面讲是一个指挥家，一个领袖,建立优秀的团队， 提升自我就是我们的路线。,管理好自己，懂得自己情绪和性格的管理，亲和力也是领导力,修己,和众,安人,你能发现属下的问题吗？,你有很好的沟通能力吗？,优秀团队对基层管理者的要求：,一线工作者如何提升自己？1.坚持定期业务学习（包括主动和被动学习）；2.定期考核（以后可以通过绩效体现）；3.进行质量评比，做到个人因为团队系统而改变；4.成立品管圈，利用PDCA工具，持续改进。,言归正传,2017/11/2,如何在透析过程中 提供准确、完整的护理评估,一、透析前评估,2017/11/2,.水潴留情况：观察患者行走是否困难，面部是否浮肿，是否气短或气促，是否有心前区不适等。.及时发现出血现象及倾向：询问有无跌倒，有无皮肤及牙龈破损或出血，大小便中是否有血，双眼结膜是否充血等。 .胃肠道情况：食欲如何，是否有恶心、呕吐及腹泻。通过对胃肠系统的问诊可以了解。.上次透析结束后一般情况：透析结束回家后是否有头晕、抽筋，瘘管处穿刺针眼处是否继续出血等。.询问是否有其他不适或这几天是否有接受其他医学检查及治疗史，以及时发现新的相关信息而根据需要调整本次治疗处方。,二、专科评估,2017/11/2,2.1 血管通路的评估,1)视诊：.充分暴露患者的瘘管肢体，保持水平位置，观察瘘管的位置及血管走向；.观察瘘管是否有感染症状(红、肿及分泌物)；.是否有穿刺处皮肤瘀青或破损；.上次穿刺针眼愈合情况， 穿刺针眼的排列顺序，以了解是否在一个穿刺点重复穿刺；.是否有假性动脉瘤存在及其周围皮肤情况；患者的衣服袖口是否过紧，防止造成压力；.是否肢体有肿胀，是否比另一侧肢体粗。,2017/11/2,2)触诊：.触摸内瘘及穿刺处周围皮肤，看是否发热，对比瘘管肢体与非瘘管肢体的手指温度；.沿血管走向触摸有无震颤及其强弱变化，震颤音在吻合口处最强，在静脉远端最弱。,二、专科评估,2.1 血管通路的评估,2017/11/2,二、专科评估,2.1 血管通路的评估,3)听诊：.用昕诊器听诊造瘘吻合口是否有杂音，及沿血管走向杂音的强弱变化；.评估杂音：正常的血管杂音是持续的、低音调的，如出现高音调的哨音，尤其出现在静脉端末则暗示着瘘管狭窄。通过上述的望、触、听可以协助早期发现瘘管的功能异常，感染征兆，以及计划性地使用瘘管，避免在假性动脉瘤处穿刺，准确选择穿刺针等，从而有效降低并发症的发生。,2017/11/2,二、专科评估,2.2 干体重的评估,干体重，也称理想体重，即患者在正常平衡条件下的体重，既无水潴留也无脱水现象时的体重。患者经过透析后自觉舒适，血压达到理想水平， 此时称得的体重即为理想“干”体重。如何判断： 1)患者自觉舒适，没有眼睑、面部及两下肢浮肿。 2)患者无活动后呼吸困难，无夜间胸闷而憋醒。 3)血液透析后患者血压基本正常。 4)胸部X线片：心影不大，肺野清晰，无胸水征。 5)超声心动图示心脏大小正常。,2017/11/2,2.3 上机前的安全检查,.使用正确的透析器；.自检、预冲结束后检查透析机，确认血路管已放进空气监测夹中；.再一次检查动脉压、静脉压、跨膜压、电导度的监测窗口阈值设置在正确的范围内，以确保连接患者后万一有故障出现，机器可以有效报警；.再一次检查电导度是否在正常设置内；.再一次检查温度是否在正常设置内。,二、专科评估,2017/11/2,三、透析中正确超滤的评估,合理的UF有利于病人保持良好的干体重，而UF设置不合理而诱发低血压、恶心呕吐、肌肉痉挛、抽搐等，导致患者带着未脱出的水结束治疗，从而加重下一次的水潴留形成恶性循环。UF过程中发生低血压导致水分无法脱出和透析不充分，主要原因是超滤的脱水率和血浆的再充盈率之间出现了不平衡。即使在超滤设置并不高的情况下，有些患者也常常发生低血压， 因此护士只有掌握多种设置UF的方法进行个性化的设置才能回避不良反应的发生使患者更好地脱水。,2017/11/2,三、透析中正确超滤的评估,直线UF设置：从透析开始至结束，在透析过程中设定的超滤量不变。缺点：随着透析接近结束时间，患者已接近干体重，水分从组织间隙转移到血管内的速度开始减慢，而超滤量仍维持着最初的速度，这时血浆内失水速度大于水分从组织间隙转移到血管内的速度，造成血管内血容量的不足而发生低血压，该种设置可以用在患者水增长少时。 生理效应UF设置：从透析开始时超滤量的设置由高向低递减， 目的是为了匹配逐渐下降的水分转移速度(从组织间隙转移到血管内的速度)，从而使血浆内脱水速度等于水分从组织间隙转移到血管内的速度，避免血容量不足导致的低血压。,2017/11/2,顿量UF设置：在透析刚开始时，在短时间内设置高的超滤量，而后关闭UF，停止从血管内向体外的继续脱水，使机体有充分的时间使水分从组织间隙转移到血管内以补充所脱去的水，然后再设定一个UF值，跟随一段休息时间，UF设置是逐渐递减的方式， 而休息时间是逐渐延长的方式。单超：即在透析刚开始的前段时间进行单超滤，单超时不进行透析的，适用于水分增长过多、透析中血压不稳定或心血管功能差的患者，但需要注意的是单超的时间是不包括在透析时间内的,三、透析中正确超滤的评估,2017/11/2,四、透析后的评估,.对透析器及血路管的凝血情况进行观察及判断，以便下次对肝素量或透析中生理盐水的冲洗次数进行调整； .血管通路：透析结束后需要对瘘管的功能进行再一次评估， 因在透析过程中低血压的发生，凝管等都会导致瘘管功能的丧失； .干体重：透析后需要通过体重的再次测量了解在透