骨质疏松AACE指南解读要点更新

2016AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗指南解读,MCC批号ACL1612160 有效期2017-12-08，过期资料，视同作废,幻灯思路,基于指南原文12个问题的推荐意见解读指南介绍以原文末诊疗流程图为基础拆分为评估和治疗部分 Q1-3评估及基础措施 Q4-10药物治疗 Q11-12其他请自行根据讲课安排选取隐藏内容总结以新指南同2010版进行简单对比，文中的红色字体表示有变化的地方,2,AACE指南简介,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,AACE有关骨质疏松的指南不断更新,AACE对绝经后骨质疏松的指南在不断更新，原有2001、2003年版(2001选择更新版)、2010年版时隔6年AACE/ACE对绝经后骨质疏松的关注又有了进一步的更新,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,2001 AACE绝经后骨质疏松预防和治疗临床指南(2003年选择更新),2010 AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南,2016 AACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南,2016 AACE指南更新方法证据等级、推荐意见分级均参照2010版,3,2,1,证据来源于MEDLINE和特定参考源，参照2010和2014年AACE指南标准制定的1-4级标准(附录表1)，结合专家意见、证据分析和主观因素等对可选文献进行评估分级,总结中的每一条推荐意见，都提供了我们基于现有证据讨论后给出的最佳证据等级（BEL）,推荐意见也将参照2004、2010年AACE指南方法分为A-D级别(表2),Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：10年主要骨质疏松性骨折的风险20%或髋部骨折的风险3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值*：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加*：药物按字母顺序列出*：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程（评估及基础措施）,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：10年主要骨质疏松性骨折的风险20%或髋部骨折的风险3%；非美国国家/地区可能有不同的阈值,2016 AACE指南的主要内容评估与基础措施,Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10. 是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,骨质疏松评估及基础措施,骨质疏松药物治疗,Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估,10,病史和体格检查：50岁之后有过非暴力骨折史(手指、脚趾和颅骨除外)骨质疏松的临床风险因素65岁低体重(57.6Kg127lb)骨质疏松/骨折家族史吸烟过早绝经饮酒过量(3次天)继发性骨质疏松身高下降/驼背跌倒的风险因素患者信赖、理解和对干预治疗接受不明原因的身高降低、自我报告但无确诊的椎体骨折史、使用糖皮质激素泼尼松5mg/天（或相当）持续3个月的患者，应进行脊柱侧位的X线平片检查/骨折评估,明确为低骨量且有意愿进行药物治疗的以及骨质疏松/骨折高风险的患者可进行BMD检查，包括：65岁的所有女性年轻的绝经后女性非暴力骨折史开始/长期使用糖皮质激素治疗X片示骨量减少伴骨质疏松的临床风险因素(低体重、吸烟、椎体/髋部骨折家族史、过早绝经、或继发性骨质疏松)计划使用药物治疗的女性骨松患者，可进行实验室评估，有助于监测骨丢失情况和/或调整干预治疗的方案,所有 50岁的绝经后妇女均应进行骨质疏松&骨折风险的临床评估，评估内容如下：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,骨折风险评估工具-FRAX,11,FRAX可预测10年髋部骨折和重要(全髋、临床椎体、肱部或前臂)骨松性骨折概率；美国规定，50岁以上的绝经后妇女伴骨量减少(-1.0T值4cm,自我报告，但无记录的椎体骨折史,糖皮质激素治疗使泼尼松用量与5mg/天（或相当）持续3个月,当患者符合以下1项的情况者且T值-1.0时应进行标准脊柱侧位片检查或VFA评估,骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用,尽管BTMs不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建(骨骼活动)的变化过程BTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高,IOF&AACE共同推荐的骨转换指标,IOF： 国际骨质疏松基金会；NBHA：国家骨骼健康联盟；S-CTX：血清型胶原羧基末端肽；PINP：型前胶原氨基末端肽,用药后BTMs早期变化与BMD长期变化相关BTMs显著降低与骨折风险降低相关口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30%-50%S-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松,BTMs可用于评估用药依从性、骨折风险、治疗效果等,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q3. 维护骨骼健康的基本措施有哪些？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,VitD测定血清25-羟维生素D(25OHD)：维生素D不足风险的患者；骨质疏松患者骨质疏松患者每日需补充1000-2000IUVitD3以维持血清25OHD 30 ng/mL(理想范围为30-50 ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量Ca建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，50岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为1200mg/天,19,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程（非骨松骨折患者药物治疗）,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,*：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加*：药物按字母顺序列出*：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬,AACE/ACE 2016 绝经后骨质疏松诊疗流程（骨松骨折患者药物治疗）,21,*：低BMD患者的骨折高风险因素包括年龄、骨脆性、糖皮质激素使用，低T值以及跌倒风险的增加*：药物按字母顺序列出*：考虑唑来膦酸使用6年后的药物假期；药物假期间，可用其他药物如特立帕肽或雷洛昔芬,2016 AACE指南的主要内容药物治疗,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10. 是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？,骨质疏松评估及基础措施,骨质疏松药物治疗,强烈建议骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史的患者进行药物治疗 (A级; BEL1)强烈建议椎体/股骨颈/全髋部/33%桡骨T值2.5的患者进行药物治疗 (A级; BEL1)FRAX评估10年主要骨松性骨折概率 20%或髋部骨折的概率 3%(美国标准)或高于其他国家/地区的特定阈值，且T值在1和2.5间的患者建议药物治疗 (B级; BEL2),3.Q4. Who Needs Pharmacologic Therapy? R20. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with osteopenia or low bone mass and a historyof fragility fracture of the hip or spine (Grade A; BEL1). R21. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score of 2.5 or lower in the spine,femoral neck, total hip or 33% radius (Grade A; BEL1). R22. Strongly recommend pharmacologic therapy forpatients with a T-score between 1.0 and 2.5 if theFRAX 10-year probability for major osteoporoticfracture is 20% or the 10-year probability of hip fractureis 3% in the U.S. or above the country-specificthreshold in other countries or regions (Grade B; BEL2).,Q4. 哪些患者需要接受药物治疗？,椎体/股骨颈/全髋/33%桡骨T值-2.5,骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史,-2.5T-1患者FRAX评估10年主要骨松性骨折风险20%或髋部骨折风险 3%(美国标准,其他国家/地区特定阈值),强烈建议,AACE强烈建议以下3类人群进行药物治疗：,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q5. 使用何种药物治疗骨质疏松？,24,FDA批准的用于预防和治疗绝经后骨质疏松的药物多为抗骨吸收/促骨形成的药物，其中双膦酸盐类占多数,指南建议的具体用药原则,25,口服药物：适用于中低骨折风险患者(无骨折史且T值中度降低，较低龄的绝经后妇女) 初始治疗,注射药物，如特立帕肽、地诺单抗、或唑来膦酸，适用于以下4种情况的初始治疗：高骨折风险患者(伴多重的椎体/髋部骨折，且T值极低的高龄妇女)伴上消化道问题不能耐受口服药物伴下消化道问题无法吸收口服药物经常遗忘服药，不能协调管理口服双膦酸盐类药物和其他口服药物,雷洛昔芬或利塞膦酸钠适用于椎体骨折高发风险但髋部/非椎体骨折风险较低患者；且雷洛昔芬还有降低“乳腺癌”发病风险的疗效地诺单抗适用于肾功能不全的患者，但不推荐用于透析或CKD5期肾病患者(伴低血钙症的高发风险),Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q6. 治疗过程中如何监测？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？,对于治疗时出现再发骨折或骨量丢失严重的患者，考虑替代疗法或重新评估是否存在继发因素,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q8.患者需要接受多长时间的治疗？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q9. 联合治疗比单药治疗效果好吗？,AACE一般不推荐联合用药,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,特立帕肽治疗终止后应继续抗骨吸收药物治疗，用于预防骨密度下降和骨折 特立帕肽的使用时间限制在2年内特立帕肽停药后立即出现腰椎骨密度下降,Q10.是否要考虑序贯治疗？,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,特立帕肽停药,唑来膦酸也许较阿仑膦酸钠效果更佳,阿仑膦酸钠,地诺单抗 也许较阿仑膦酸钠效果更佳,2016 AACE指南的主要内容其他问题,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,Q1.骨折风险如何评估？骨质疏松如何诊断？Q2.确诊骨质疏松时，如何恰当地评估？Q3.维护骨骼健康的基本措施有哪些？Q4.哪些患者需要药物治疗？Q5.使用何种药物治疗骨质疏松？Q6.治疗过程中如何监测？Q7.骨质疏松是否治疗成功的判断？Q8.患者需要接受多长时间的治疗？Q9.联合治疗比单药治疗效果好吗？Q10. 是否要考虑序贯治疗？Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？Q12.患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？,骨质疏松评估及基础措施,骨质疏松药物治疗,Q11.椎体压缩性骨折是否需要做椎体成形术？,椎体成形术/后凸成形术后对全身疼痛和对临近椎体骨折的潜在影响不明确不推荐椎体成形术/后凸成形术作为椎体骨折一线治疗手段,Camacho P M, et al. Endocrine Practice, 2016, 22(s4): 1-42,BMD正常，但无重大外伤时发生骨折,Q12. 患者在何时应考虑转诊到临床内分泌科或专业的骨质疏松科室治疗？,患者并发其它疾病 (例如，慢性肾脏病：GFR35，甲状旁腺功能亢进，或吸收不良),在药物治疗期间出现再发骨折或持续性骨丢失 (无明显因治疗而导致骨丢失的原因),评估治疗脆性骨折患者，若可行应考虑转