卒中后癫痫的长程管理

1,卒中后癫痫及长程管理,首都医科大学附属北京天坛医院,2,国际抗癫痫联盟：癫痫定义的更新,1,至少两次非诱发（或反射性）发作，两次发作间隔24小时以上,2,一次非诱发（或反射性）发作后的未来十年内再次发作的可能性与两次非诱发发作后再发风险相当（至少60%）,2,3,诊断为癫痫综合征,2005定义,2014新增,2014新增,满足以下任一一条：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,3,概念,卒中后癫痫发作（post-stroke seizure)卒中后癫痫 (post-stroke epilepsy),4,流行病学,5,流行病学,所有癫痫患者中，卒中后癫痫占11%，癫痫持续状态患者22%。老年新诊断癫痫患者55%为卒中后癫痫脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因,6,危险因素,脑内出血蛛网膜下腔出血皮层受累（出现转换）大范围神经元损伤（多脑叶受累）心血管栓子脱落所致脑梗死,Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14.,7,痫性发作与卒中部位的关系,壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者,8,分类,早发性癫痫发作(early-onset seizure，ES)： 两周内，出血性卒中为多迟发性癫痫发作(late-onset seizures，LS)： 两周后，缺血性卒中为多,2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中卒中后癫痫发生率为：早发性 2%-33%晚发性 3%-67%,9,病理和发病机制,早发性癫痫发作：脑水肿；血管痉挛；脑缺血、缺氧迟发性癫痫发作：神经元坏死、液化；周围胶质细胞增生；瘢痕形成,10,发作类型,全面性发作：出血性脑卒中多见部分性发作：缺血性脑卒中多见单纯部分性发作：额叶、顶叶复杂部分性发作：颞叶、岛叶,11,发作类型,国内数据：单纯部分性发作：61%部分继发全面性发作：28%癫痫持续状态：9%国际研究：单纯部分性发作占42%-89%复杂部分性发作占3%-14.3%癫痫状态占4%-10%,12,诊断,临床表现脑电图：78%呈局灶行棘波者临床有痫性发作；呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常,13,脑卒中后癫痫发作的EEG改变,Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes & slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS and graphic seizures : 2.4% Normal EEG 17.1%,14,脑血流降低的EEG变化,15,急性脑梗死EEG改变,16,左侧脑叶出血,17,左侧脑叶出血,18,蛛网膜下腔出血合并脑缺血或血管痉挛,Quantitative EEG alpha/delta ratio (ADR) was best predictor,Claassen J, et al. Journal of Clinical Neurophysiology. 22: 92, 2005,19,EEG改变与神经元损伤,EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges.,Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005,20,癫痫长程管理的理念,21,癫痫长程管理的目标,建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗尽可能减少或避免药物不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率治疗相关共患病提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会,22,癫痫长程管理流程图,23,2014中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,不推荐预防性应用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。孤立发作一次或急性期癫痫发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（IV级推荐，D级证据）。卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据）。卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（I级推荐，D级证据）。,24,2011 AHA/ASA脑静脉血栓形成指南,对于有幕上脑实质损伤且出现痫性发作一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，以预防癫痫进一步发展（，B）。对于无幕上脑实质损伤，有痫性发作过一次的CVT患者，推荐尽早启动抗癫痫治疗并持续一段时间，可能预防癫痫进一步发展（a，C）。对于无癫痫的CVT患者，不推荐行常规抗癫痫治疗（，C）。,25,2011 AHA/ASA脑出血指南,有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；(Revised from the previous guideline) 精神状态的改变伴EEG癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；(New recommendation)卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。,26,2009 AHA/ASA动脉瘤性SAH的治疗指南,20%以上的SAH患者伴有癫痫,通常发生在出血后24 h内。 可在SAH后的超急性期,对患者预防性应用抗惊厥药(b类，B级证据) 。不推荐对患者长期使用抗惊厥药( 类，B级证据)。但若患者有以下危险因素,如大脑中动脉瘤、脑实质内血肿、脑梗死以及高血压史等则可考虑使用抗惊厥药( b类，B级证据) 。,27,卒中后癫痫的药物治疗,治疗时机：是否应在首次卒中后癫痫发作开始AEDs治疗? 药物选择：卒中后癫痫的用药方案?何时停药：2年？,28,癫痫药物的发展历史,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥类,1974年,1987年,1938苯妥英钠,1938，扑米酮1960，乙琥胺1963，卡马西平 ,1974丙戊酸,广谱AED开创了新纪元第一种以作用机制为基础的AED不良反应较之前AED轻,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴喷丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加宾1999，奥卡西平2000，左乙拉西坦,lacosamide, retigabine eslicarbazepine acetate,2009年,29,抗癫痫药物治疗的基本原则,30,选用AEDs需综合考虑的因素,31,癫痫治疗领域主要指南,2013年 ILAE指南更新,2012年 NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所,32,成人部分起源癫痫推荐级别更新,33,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 不同癫痫类型的治疗推荐,34,传统AEDs与新型AEDs的疗效差异,Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315,传统抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平仍旧是新诊断癫痫患者的首选单药治疗药物,35,Meta分析：AEDs治疗部分起源癫痫的疗效与耐受性,包含6346例患者共43项研究评估目前传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物治疗复杂部分起源癫痫的疗效和耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,36,抗癫痫药物疗效和耐受性综合评价,抗癫痫药物治疗药物难治性癫痫疗效和耐受性平衡方面，丙戊酸钠、左乙拉西坦、加巴喷丁在所有抗癫痫药物中最为突出,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,37,减药停药原则,38,癫痫持续状态的治疗流程,39,癫痫持续状态的治疗,安定: 10-20mg, 2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小时内静点。注意呼吸、血压。丙戊酸钠（Valproate）: 25mg/kg IV。开浦兰（Keppra）: 1500-2000mg, IV, bid。Vimpat (Locosamide): 200mg IV, then 100-150mg po Bid.,40,顽固性癫痫持续状态治疗,苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV 60mg/min.咪达唑仑 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop. 丙泊酚 (propofol): 试用糖皮质激素或镁制剂.,41,预后,预后多数良好，治疗有效率约78%。常规抗痫药物治疗多数早发型卒中后癫痫一年后停药不复发，预后良好。 迟发型卒中后癫痫多为胶质疤痕或中风囊刺激所致，需正规抗痫治疗，部分患者需长期服药治疗。,42,小结,卒中后早发性和迟发性痫性发作,两者的