胰腺癌并发感染性休克的护理查房

点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,护理查房 -胰腺癌伴肝转移？,查房人：高云,引言：患者2-9行“经皮肝穿刺胆道引流术+胆道支架置入术” 11：25回室，当时生命体征是见表113：25时患者出现寒战高热，T：39.8 ，汇报医生后未予特殊处理。14：25时当班护士将患者心率值再次汇报医生，当时并未关注患者血压值，15：00时生命体征，20分钟后患者血压值降至75/45,、心率为144 遵医嘱予其急查血常规、肝功能、肾功能,心肌酶系列,血清肌钙蛋白 测定。检验结果：WBC：23.76*109/L,血清肌钙蛋白：0.47， BNP：174，16：44时患者 遵医嘱遵医嘱予患者生理盐水50ml加入重酒石酸去甲肾上腺 素注射液2mg以6ml/h静脉泵入。 当时有怀疑患者为失血性休克，但观察引流情况，未见血性液体引出，查体腹部触诊未见腹膜刺激症状，再结合患者WBC：23.76*109/L，医生诊断患者为；感染性休克。 希望通过本次护理查房，能让大家掌握该类患者术后并发症及其观察要点，形成一套PDCT术后的护理常规。,图表1,图表2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,查房目的：,通过查房形成PDCT术后护理常规,PDCT术后护理的观察要点是什么,PDCT术后并发症有哪些,现病史：患者，男，85岁，因“发现胰头占位伴腹胀尿黄4天”拟“胰腺癌，胰头占位”于2017-02-06因病情需要由心内科转至我科。转入时生命体征： T：36.0 P：70 R：18 BP：146/68病情进展：02-09患者行“经皮肝穿刺胆道引流+胆道支架植入术”，术后患者出现体温升高，最高达39.8，心律增快达：167次/分，血压下降至75/45，医嘱予其去甲肾上腺素持续静脉泵入02-12患者生命体征回复正常，医嘱予停去甲肾上腺素静脉泵入02-15医嘱予患者停心电监护02-16患者出院。既往史：有“高血压”28年；“肺气肿”3年；“肺结核”50年，曾手术切除右下肺。,病情简介,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,中医辨病辩证依据及鉴别诊断：,患者面色无华，唇甲色淡，身目黄染，腹略胀大，腰背酸痛，纳谷不馨，恶心欲吐，食后尤甚，尿如浓茶，量少，大便干结。患者舌淡红，苔薄白，脉弦。证属：湿热内蕴,饮食指导：进食清热利湿之品：如丝瓜、冬瓜、大白菜、柠檬、绿豆汤等。,中药煎剂口服，1剂/日，清热利湿。,湿热内蕴：热势缠绵、午后热高、身重疲乏、神志昏沉、胸脘痞满、不思饮食、大便黏腻不爽、小便不利或黄赤，或黄疸等。舌质红，苔薄少，脉细数,检查,血常规：,B型钠尿肽：174985肌钙蛋白I：0.477.35,凝血六项：,检查,心电图：,B超：,检查,心脏彩超：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗,术后予患者：头孢哌酮舒巴坦抗感染。 天晴甘美、还原谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷 蛋氨酸保肝治疗。 康莱特、胎盘多肽抗癌治疗。 洛芬待因片口服镇痛。02-09至02-12予去甲肾上腺素升压。02-09至02-13予白蛋白静滴qd。02-11予临时输注2u红细胞悬液,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,经治疗前后：,985,护理诊断,1、疼痛 与肿瘤侵犯组织有关2、生命体征改变 与疾病有关3、感染 与术后细菌入血有关4、低效型呼吸形态 与手术切除肺叶有关5、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关6、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤所致高分解代谢状态有关7、排便形态的改变：便秘8、下肢肿胀 与低蛋白血症有关9、潜在并发症：猝死，深静脉血栓形成，导管滑脱，出血，坠急性 肺炎10、自理能力下降,生活护理：1. 环境安静，注意休息，畅情志。2. 定期予患者剪指甲，注意个人卫生，保持穿刺处敷 料清洁、干燥。3. 抬高床头予患者半卧位，吸氧。4. 保持床单元整洁，定时翻身，做好皮肤护理 。6. 指导患者床上进行功能锻炼及活动。,护理措施,护理措施,专科：1、三班交接认真查看病人穿刺点有无出血、渗液，敷料是否清洁干燥。2、常规护理：术后常规；体位。3、生命体征监测： 心率 血压 提示：可能右腹腔内出血 体温 伴寒战、上腹痛及反射性肌紧张等 提示：感染或胆汁漏入腹腔的可能,休克指数,失血性休克与感染性休克的区别,护理措施,4、饮食指导：医嘱予低盐低脂饮食 总原则：加强营养 增进食欲辩证施膳：湿热内蕴:饮食清淡，可食清热利湿之品如丝瓜、冬瓜、山楂、赤小豆、茼蒿，桑叶等。鲜桑叶炖猪腱材料：鲜桑叶5克、猪腱肉60克、蜜枣半粒、姜1片。做法：清洗猪腱肉，切成大片。用水冲洗一下鲜桑叶，然后把所有 材料放入炖盅内，猛火炖3小时，饮用时再加入食盐调味。鸡骨草炖猪横脷板蓝根炖猪腱,护理措施,4、引流管护理:妥善固定+引流通畅+记录观察色质量5、用药护理：观察用药后疗效及 不良反应 ，静脉输注去甲肾 上腺素时，及时观察输液局部 有无药液外渗，外周用药经 常更换部位，介绍药物作用 及相关注意事项。,6、对症护理：病人恶心呕吐时，遵医嘱予其穴位贴敷、穴位按摩，腹痛时予NRS评分，予其耳穴压豆7 、出院指导：休息与活动，带管出院，教会管道护理，加强营养，定期复查血生化肌钙蛋白等。,护理措施,神门、脾、肾,合谷、内关、中脘,1、 PDCT术后并发症有哪些？2、并发症的观察要点？3 、如何鉴别失血性休克及感染性休克？,问题,PDCT术后并发症的观察与护理：并发症,知识链接,疼痛出血引流管堵塞及脱位发热胆瘘胰腺炎水电解质紊乱胆心反射胸腔并发症碘油脑栓塞,知识链接,观察要点：疼痛：穿刺疼痛：穿刺损伤组织，表现为隐痛， ；对于大量胆汁漏入腹腔，患者出现剧烈持续性右上腹痛、发热并伴有腹膜刺激征、白细胞升高、烦躁不安、肠鸣音消失等症状和体征时，肝破裂疼痛：右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛，伴有失血性休克症状胰腺炎：腹痛常位于中上腹部，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。伴有恶心呕吐,知识链接,观察要点：出血：观察引流液的色， 质，量量少可自行停止；量多出血较多伴循环衰竭者，为肝动脉或门静脉损伤，应尽快进行肝动脉造影栓塞治疗。,知识链接,观察要点：胆瘘：胆汁漏入腹腔可引起胆汁性腹膜炎，属严 重并发症。早期 患者有无腹膜刺激征 一旦发现，立即 汇报医生后期 胆汁沿引流管漏出至腹部皮肤 汇报医 生，及时更换穿刺部位敷料，必要时用液 体敷料保护皮肤。,观察要点：胆心反射：心律 、血压突然下降，出现胸闷、胸痛 等现象，伴或不伴有心电图的异常。胸腔并发症：PDCT穿刺肯能引起气胸、胆汁胸、 血胸等胸腔并发症。术后应注意观察 穿刺侧胸部体征。 症状：呼吸困难，刺激性咳嗽，一侧呼吸音 减弱 或肺下界抬高。,知识链接,知识链接,观察要点：碘油脑栓塞：是比较罕见而且是最严重的并发症之一症状：突发的头痛、气短、血压升高、呕吐、烦躁、严重时出现皮质盲、意识不清、四肢肌力减退等临床症状原因： （1）碘化油用量过多；（2）肝动- 静脉瘘的存在；（3）经膈下动脉介入化疗栓塞，肺部并发症和C L E 出现的几率增加。,PDCT术后护理常规,1.床边交接2.常规护理3.生命体征监测4.管道护理5.饮食指导,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,休克指数：休克指数脉搏/收缩压，正常值：血容量正常 0.5 =1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,知识链接,鉴别,失血性休克,感染性休克,定义：是指因大量失血，若快速失血量超过全血量的20%左右，即 可引起休克。,定义：细菌感染所致，根据血流动力学的特点有分 为低动力休克（冷休克）和高动力性休克（暖休克）两型。,临床表现：皮肤：苍白、冰凉、湿冷（常有花斑）心脏：心动过速，严重心动过缓呼吸急促；外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱；尿量减少，神志改变，血压下降等。,临床表现：早期交感神经兴奋症状：烦躁、焦虑，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀， 肢端湿冷（冷休克），但（暖休克）患者表现为皮肤暖和。可有恶心、呕吐，尿少。心率增快，呼吸深快，血压尚正常或偏低、脉压小。继而：患者烦躁或意识不清，呼吸浅速，心音低钝，脉细速，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭,护理：1.一般护理 安置体位2. 保持呼吸道通畅，给氧 3.纠酸扩容、改善心功能4.血管活性药物，辅助升压 5.去除病因,护理：1.严密观察病情 2.监测生命体征，尿量及神志3.保持呼吸道通畅，给氧4.抗感染5.扩容4.做好基础护理 5.心理护理,冷休克：周围血管阻力增高，心输出量降低，低中心静脉压，低肺楔压，低氧血症，代谢性酸中毒。表现为血压降低，脉搏细速，脉压差小，皮肤湿冷，呼吸浅快、紫绀、少尿 。暖休克：周围血管阻力降低，氧耗量减低，乳酸增多，低氧血症，低碳酸血症。表现为皮肤发亮、肤暖、皮肤干。脉压差较大，呼吸急促， 烦躁不安 。实际上，“暖休克”较少见，仅是一部分革兰阳性菌感染引起的早期休克表现。,鉴别,1.床边交接：查看患者穿刺点有无渗血、渗液，辅料是否清洁干燥，及导管情况，皮肤有无破损。向手术室了解患者术中用药情况及出血情况。2.常规护理：术后平卧6-8h，生命体征平稳后宜采用半卧位，有利于胆汁引流。术后24h可下床活动。,PDCT术后护理常规,3.生命体征的检测：给予患者心电监护6h？，24h内应严密观察患者的BP、HP、R，观察患者上腹部及肝区疼痛的程度。如有面色苍白，脉搏细速，血压下降，则可能有腹腔内出血；如患者有寒战、高热、右上腹、反射性肌紧张等情况，提示有感染或胆汁漏入腹腔的可能，及时汇报医生以便处理。,PDCT术后护理常规,4.引流管的护理：1）.妥善固定引流管，术后使用减压贴（）置于连接引流 管三 通下方，防止压破局部皮肤，再使用导管固定贴预留距离穿 刺处10cm处经行固定；引流袋距离床缘40cm，床上长度 40-60cm，便于患者灵活翻身。2）.保持引流管通畅，避免打折、扭曲或脱落，接袋时使用抗反 流引流袋，防止胆汁倒流，切勿挤压引流管，预防感染。3）.观察并记录引流液的色、质、量。4）.注意关注穿刺处皮肤。若穿刺处有渗液，及时更换辅料，局 部可涂抗生素或氧化锌软膏（3M液体辅料？）保护，预防 局部皮肤发炎；不能加压包扎，以免胆汁流入腹腔引起胆汁 性腹膜炎。5）.胆道高压力者，遵医嘱可将引流袋放置于病床上，妥善固定,PDCT术后护理常规,4.引流管的护理：6）.一般术后1-2天内胆汁有少量血性引流液，主 要是手术中粘膜创伤及术中残余血所致。术 后2h内引流量达100ml以上或术后2天引流液 仍为鲜红色，应考虑胆道出血，立即汇报医 生，观察生命体征，及引流液的色、质、量 的变化。7）.术后10天，黄疸指数较术前下降50%以上， 胆道引流颜色为金黄