2016肿瘤之生命之重

生命之重，仁医之心,张 延 可兖矿集团总医院放化疗科,兖矿集团总医院,“可怕”的肿瘤,兖矿集团总医院,对肿瘤的认知,城市人群基本知识普及身边人与身边事网络搜索医生咨询专业医生咨询,乡村居民身边人身边事传统观念和认识极少的知识普及医生咨询,无病-不问,得病-逃避,兖矿集团总医院,谈“癌”色变,两种态度 共存的内心世界,为什么？,兖矿集团总医院,第三种态度,兖矿集团总医院,情绪管理与理性选择,理,责任在己,调负归正,知行合一,兖矿集团总医院,选择的两难,轻易治愈,省钱省心,疾病是否能治？,还能生存多久？,花费是否超高？,治疗意义多大？,兖矿集团总医院,解决后顾之忧,医学整体水平进步,放弃治疗放弃机会,医保制度大病救助,治疗痛苦,生存机会,治疗花费,兖矿集团总医院,大病医保制度的福音,兖矿集团总医院,我思故我在,1. 自暴自弃和绝望感2. 无知3. 免疫力低下4. 丧失感5. 营养失调6.心理压力和逼迫感7. 无激情,注定治疗失败的七类原因,“心”是关键,兖矿集团总医院,呼唤人文医生,心理学,社会学,肿瘤学,心理社会肿瘤学(Psycho-Oncology),“我将帮助所有癌症患者及其家属应对人生最严峻的挑战寻找内心最强大的资源，并找出每个人应对逆境的最有效的方法” 吉米.霍兰,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,癌症的本来面目基因突变,癌变在致病因素作用下，某部位细胞的癌基因突变激活，细胞发生无法抑制的异常增殖生长。,癌症是个体基因突变导致的疾病，不是细菌或者病毒，绝无传染性,兖矿集团总医院,恶性肿瘤特点,无限增殖,转移性,浸润性,兖矿集团总医院,肿瘤恶性度分级,高分化,中分化,低分化,低度恶性,中度恶性,高度恶性,兖矿集团总医院,TNM分期,T：Tumor，表示肿瘤，根据一个特定肿瘤的体积，分为四级，分别用T1、T2、T3、T4表示，肿瘤越大，级别越高。N：Lymph Node，表示淋巴结转移的情况。 No：没有淋巴结转移。N1：只有少数淋巴结转移。N2：很多淋巴结转移。M：Metastasis，表示有无远处转移。 Mo、M1、M2,兖矿集团总医院,肿瘤依然神秘,基因组学,转录组学,蛋白质组学,代谢组学,我不是神！,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,病情=机密？,隐瞒？,告知？,对患者,对家属,家属首先得知患癌病情,患者首先得知患癌病情,兖矿集团总医院,隐瞒病情,1有利 减轻心理恐惧暂时性 配合初步治疗 保护特殊病人2不利 麻痹轻视，痛失最佳治疗时机 长期治疗不配合 阻碍患者与医生的无缝交流 降低治疗效果 病情加重时的更大打击,对患者的影响,对患者家属的影响,1有利 减轻家人的忧虑 避免不良心理打击，保护特 殊家属的需要2不利 失去家属的各方面帮助 增加个人治疗困难和痛苦 容易放弃治疗，甚至轻生 家属对医生的不理解，引发 矛盾,兖矿集团总医院,国内外文化观念差异,患者首先得知真实病情，医生必须尊重患者的知情权（智力、精神异常病人群除外）患者自行决定是否告知家人自己的病情患者先与专业医生讨论，自己抉择是否治疗，怎样治疗更合适，是否参加临床试验患者病情隐私被法律保护,家属最先得知患者病情（90%）医生被迫配合家属向患者隐瞒病情，患者知情权被忽视治疗决策过程患者家属的作用远超患者本人，易与患者的真正需求相脱节患者病情隐私容易泄露，缺乏保护意识,欧美国家,中国,兖矿集团总医院,注重医患沟通,沟通的目的：1.建立信任2.通报病情3.相互理解沟通的技巧：1.良好氛围2.主动倾听3.建立信心4.榜样力量,杀手,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,误诊误导的悲剧,癌症的最佳治疗机会仅有一次！,专业的医院/专业的科室/专业的医生,无科学分析放弃治疗和混乱诊疗,不规范治疗贻误时机和疗效甚差,科学分析规范治疗,兖矿集团总医院,反面案例,1,患者陈某，男，左肺腺癌，首诊至某医院外科，未进行全面病情评估即行手术切除，术后1个月发现脑、对侧肺多发转移，给予放化疗挽救，但疗效差，术后8个月死亡。,2,患者于某，男，胃癌，发现患病后经熟人介绍住入消化内科治疗，遂给予化疗。患者化疗期间未行疗效评价，在患者身体状况允许情况下，连续化疗12个周期，直至患者出现明显病情进展变化。,3,患者颜某，男，食管癌，确诊后入住消化内科治疗，住院期间自己至济南会诊病情，济南专家建议放化疗，但是患者听从该内科医师建议，改行介入化疗6次，疗效差，病情进展较快，遂转至肿瘤科，但已经丧失放疗机会，只能做姑息营养治疗，1月后患者死亡。,兖矿集团总医院,正面案例,患者张某，右肺腺癌并双肺广泛性转移、脑转移入院后纤支镜活检标本分子分型检测示EGFR（+）方案： 1.脑转移癌灶行适形放疗 2.口服靶向药物-厄洛替尼,兖矿集团总医院,疗效对比,患者头部放疗后头痛呕吐症状消失，口服厄洛替尼2个月后，复查肺部CT如下：,兖矿集团总医院,多学科综合诊疗（MDT）,多学科综合诊疗,外科医师,其他相关专业医师,放疗医师,肿瘤内科医师,影像科医师,病理科医师,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,确定最佳治疗方式,症状、体征,癌症确诊,分析可能的治疗方案,病理组织分子基因型,CT等影像检查,分期分级,定位诊断定性诊断分期诊断分级诊断,兖矿集团总医院,恶性肿瘤的特性,治疗时间的紧迫性,科学规范的经济性,最全面的检查最准确的判断最科学的分析最合理的决策,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,肿瘤治疗战略的改变,诊断 死亡,诊断 死亡,诊断 死亡,WHO：将癌症变成慢性病发病过程治疗目的,兖矿集团总医院,肿瘤治疗的发展方向是什么？,精准医疗,兖矿集团总医院,“精准”意味着什么？,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,肿瘤综合治疗的定义,以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量,合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段,侵犯范围（病期）和发展趋向,肿瘤的病理类型、分子分型等分类,根据病人的机体状况,兖矿集团总医院,构成综合治疗的基本原因,肿瘤细胞的异质性,肿瘤微环境的复杂性,肿瘤生长部位的不同性,不同治疗方法的不同优点,不同治疗方法的不同作用机制,不同治疗方法的局限性,兖矿集团总医院,韩国辣白菜的做法,任何治疗都是一个过程，没有完善的过程，结果？规范性综合治疗应该强调在肿瘤发生发展的整个诊断治疗过程中在不同的时期以何种手段为主！,兖矿集团总医院,肿瘤治疗方法分类,手术（1809-）放疗（1902-）化疗（1946-）,小分子TKI（2001-）大分子单抗（1997-）,传统治疗,靶向治疗,免疫治疗,免疫调节剂治疗过继性免疫细胞治疗肿瘤疫苗免疫节点抑制剂,兖矿集团总医院,中医药治疗,中医药治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分。其可贯穿于肿瘤治疗的整个过程，发挥甚为重要的作用。,中医药治疗优势：1.预防和治疗癌前病变。2.加速肿瘤手术后康复，减轻并发症；3.放化疗期间的增效减毒作用；4.术后，放、化疗后，稳定病情，提高远期效果，减少复发及转移； 5.对于晚期不能手术及放化疗的患者中医药改善症状，提高生存质量，延长生存时间。,兖矿集团总医院,有病切忌乱投医,围手术期治疗：术前：扶正术后：益气，活血，解毒放化疗辅助：放疗辅助：益气养阴，活血解毒化疗辅助：健脾和胃，益气养血中药单用：体质佳：祛邪为主扶正为辅体质可：祛邪扶正并重体质弱：扶正为主祛邪为辅,正规医院中医建议：辨证施治,任何时期都可选择：扶正祛邪益气补血以毒攻毒,祖传秘方偏方建议：千病一方,兖矿集团总医院,合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段,手术术后化疗化放疗同步应用预防性脑照射,兖矿集团总医院,治疗规范与指南是对过去研究的总结治疗规范与指南并非一成不变的治疗规范与指南是指导现状临床工作的普遍 性原则治疗规范与指南并不排斥进行探索性工作,整体性医疗水平提高的关键在于熟知并执行 治疗规范与指南探索性工作应该建立在充分理解治疗规范与指南的基础上应该注意避免由于对治疗规范与指南的过度强调与依赖而忽视经验与探索,对规范与指南的一点个人思考,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,中国晚期NSCLC治疗路径,NCCN guideline NSCLC 2015.V1,晚期NSCLC,明确组织学分型；足够的组织标本进行分子检测；劝告戒烟,鳞癌,腺癌、大细胞癌、组织分型不明确的NSCLC,EGFR突变检测；ALK突变,EGFR突变(+)ALK基因(+),EGFR突变(-)ALK基因(-),EGFR突变未知ALK基因未知,不推荐常规进行EGFR突变与ALK检测，除非在不吸烟和获取小活检标本的患者,PS0-2分患者进入一线化疗,进入一线治疗,PS0-2分患者进入一线化疗,PS0-2分患者进入一线化疗,明确组织学类型,明确分子分型,鼓励参加临床试验！,兖矿集团总医院,癌症到底该怎样治疗？,1.科学的认知,5.谨慎选择治疗策略和方案,兖矿集团总医院,随访的时间安排,1个月复查一次，持续半年,半年后每23月复查，持续2年,23个月复查一次，持续2年,2年后继续稳定，每6个月复查一次至5年,5年后继续稳定，每年复查一次,随访,特殊治疗后病情有待观察