从ESC指南看ACS患者强化他汀治疗策略

从ESC最新指南再看ACS他汀治疗策略,XX教授,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南危险分层，ACS属于极高危,2016年，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布2016ESC/EAS血脂异常管理指南,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,ACS 属于 极高危,危险分层,LDL-C1.8 mmol/L（70mg/dL）或基线LDL-C 1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL）时，LDL-C降低50%,治疗目标,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南ACS及PCI术后降脂治疗推荐,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南ACS患者他汀治疗“关键词”,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,他汀仍然是ACS患者首选降脂药物,尽早启动,长期治疗,最大耐受剂量,ESC指南对中国ACS患者他汀治疗策略有哪些借鉴,China PEACE研究：中国STEMI患者人数持续增加,Li J, et al. Lancet. 2015 Jan 31;385(9966):441-51.,STEMI住院率（每100,000）,STEMI住院患者人数,年,年,China PEACE研究对2001-2011年间13815例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者进行分析，结果显示：2001-2011年因STEMI住院率逐年上升,趋势P0.0001,2015中国心血管病报告我国AMI死亡率总体呈现上升态势,2017/11/1,2017/11/1,中国心血管病报告2015.,2002-2014年我国城乡地区AMI死亡率变化趋势（1/10万）,AMI死亡率（1/10万）,年,无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数发生在1年内,入选2046例连续ACS住院患者，观察其5年死亡率及MACE（主要不良心血管事件）发生率结果：无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数发生在1年内,Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115:171-177.,再发MI（%）,2016年AHA统计报告：MI患者长期存在高死亡风险，约50%发生于1年内,Mozaffarian D, et al. Circulation. 2016 Jan 26;133(4):e38-360.,2016年AHA心脏病及卒中统计报告：首次MI患者（45岁）发病5年内死亡率：男性 36%，女性 47%发病后 第1年死亡风险最高，约占5年总死亡的50%,ACS后1年内是高危时期，应加强管理,Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2016 Jul;32(7 Suppl):S15-34.,ACS是动脉粥样硬化自然史的关键事件之一。首次罹患CAD时常表现为ACS，同时ACS也是二级预防策略的重点关注事件。ACS后，至少在未来的6-12个月内，致死性和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅升高。因而，在此高危时期进行有效的二级预防管理，为延长患者生命、提高患者生活质量提供了重要机会。,2017/11/1,ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件,他汀应何时启用，多大剂量，治疗多久？,纵观欧美ACS指南：“早期”“强化”他汀管理策略备受推荐,2016 ESC 血脂异常管理指南 3,2013 ACCF/AHASTEMI 指南 4,对于无禁忌证或他汀不耐受的ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高强度他汀治疗（I，A）,所有无禁忌症的STEMI患者，应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南 2,若无禁忌症，所有NSTE-ACS患者应开始或继续高强度他汀治疗（I，A）,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of printRoffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228.OGara PT, et al. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425.,2015 ESC NSTE-ACS指南 1,若无禁忌症，所有NSTE-ACS患者入院后均应尽早开始高强度他汀治疗，并长期坚持（I，A）,强化他汀VS中等强度他汀对老年MI患者心血管事件的影响,2004-2010年间纳入加拿大17080例65岁因MI住院的患者，观察5年对比强化他汀（阿托伐他汀 40mg，瑞舒伐他汀20mg，辛伐他汀60mg）和中等强度他汀（阿托伐他汀40mg，瑞舒伐他汀20mg, 辛伐他汀60mg，任一剂量的氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀）对心血管事件的影响,Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,老年MI患者中，强化他汀较中等强度他汀明显降低5年ACS的发生和死亡相对风险,Ko DT, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2013May 1;6(3):315-22.,无ACS或死亡（%）,无ACS（%）,出院后时间（年）,5年内，强化他汀组的ACS事件和死亡风险显著低于中等强度他汀组P=0.044,5年内，强化他汀组的ACS事件风险显著低于中等强度他汀组P=0.039,PROVE IT研究：阿托伐他汀强化他汀治疗较中等强度他汀治疗显著降低主要终点事件相对发生风险,0,5,10,15,20,25,30,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访时间（月）,主要终点事件*发生率（%）,0,阿托伐他汀 80mg/d组22.4%,普伐他汀40mg/d组26.3%,*主要终点事件：死亡或主要心血管事件【心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）和卒中】,相对风险降低16%（P=0.005）,P=0.005,N Engl J Med. 2004;350:1495-1504,IDEAL研究：AMI患者阿托伐他汀强化他汀治疗显著降低5年主要终点事件相对风险,17,IDEAL研究事后分析，999例随机分组前2个月首次MI的患者，随机阿托伐他汀80mg（强化他汀）或辛伐他汀20-40mg（标准他汀）治疗，约随访5年,辛伐他汀20-40mg,阿托伐他汀 80mg,Pedersen TR, et al. Am J Cardiol. 2010 Aug 1;106(3):354-9.,主要终点事件：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建和卒中,主要终点事件发生率（%）,相对风险降低34%（P=0.02）,HR=0.66 P=0.02,MIRCAL研究：ACS患者早期强化他汀治疗更早带来心血管事件风险降低的获益,Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F.,MIRACL：入院后24-96h内启动阿托伐他汀 80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）,CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%,致死或非致死卒中（%）,随访时间（月）,MIRACL0.8%的绝对风险16%相对风险P=0.045,CARE和LIPID1.0%的绝对风险P=0.02,普伐他汀,安慰剂,安慰剂,阿托伐他汀,同为ACS患者，不同时间启动他汀获益不同阿托伐他汀：拥有更早启动，4个月即可降低心血管事件证据的他汀,2017/11/1,ACS患者的他汀治疗方案应关注一年内的心血管事件 “早期”“强化”他汀治疗已被证实,那么强化治疗应当维持多长时间？,ACS患者短期他汀治疗，1-4个月获益不明显,1个月,4个月,Briel M, et al. JAMA.2006May 3;295(17):2046-56.,荟萃分析，入选12项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究13024人，最少随访30天，评估早期他汀治疗降低复合终点事件（死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）的效果,HR：0.93 95%CI：0.80-1.09P=0.39,HR：0.93 95%CI：0.81-1.07P=0.30,荟萃研究的分析结果显示：ACS患者强化他汀6个月方可显著降低CV事件,Hulten E, et al. Arch Intern Med.2006Sep 25;166(17):1814-21.,荟萃分析，入选13项因ACS住院后14天内开始他汀治疗的RCT研究17963人，平均随访6个月。旨在明确早期强化他汀治疗的效果,ACS患者早期强化他汀治疗*前4个月未能降低心血管事件直至第6个月，方有显著获益该获益持续至24个月,强化他汀治疗*：定义为治疗剂量超过美国国家胆固醇教育计划（NCEP）关于成人高胆固醇血症诊断、评估及治疗的第三次报告推荐的常规治疗剂量。,PROVE IT 研究显示ACS患者强化他汀6个月获益明显,HR（95%CI）,截尾时间,30天,90天,180天,随访终点,有利于高强度阿托伐他汀,有利于标准强度普伐他汀,0.50,0.75,1,1.25,1.50,事件发生率*,危险减少,阿托伐他汀,普伐他汀,17 1.9 2.2,18 6.3 7.7,14 12.2 14.1,16 22.4 26.3,高强度阿托伐他汀治疗的获益早在30天时就已出现，并持续到研究结束至6个月时，获益已达统计学差异,主要终点事件：全因死亡、心梗、不稳定性心绞痛需再次入院、血运重建（至少在随机30天后发生）、卒中,Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504.,进一步分析PROVE IT 获益时间亚组：随机分组30天时，阿托他汀即可显著降低复合终点事件相对发生风险,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10.,复合终点事件发生率（%）,PROVE IT 获益时间亚组：4162例PROVE IT研究入选的ACS患者,天,普伐他汀 40mg,阿托伐他汀 80mg,相对风险降低28%（P=0.046）,复合终点事件：死亡、心梗、复发ACS再次入院,最近发表：ACS/PCI患者长期强化他汀治疗的疗效及安全性,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究设计,主要终点：1年的MACE发生率，定义为心血管死亡、自发性MI、计划外血运重建。自发性MI指心肌酶升高并伴有心肌缺血证据,稳定性心绞痛或ACS接受PCI治疗患者*n=798,随机分组,高强度他汀组：400例PCI术前阿托伐他汀80 mg，术后40mg/d，治疗1年,中等强度他汀组：398例PCI术前无他汀治疗，术后阿托伐他汀20mg/d，治疗1年,1年后两组均为20mg,* 稳定型心绞痛占30%，STEMI占31%,阿托伐他汀80mg，于择期PCI术前12小时服用，或于急诊PCI术前与其它抗血小板药同服,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究结果：与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者1年MACE事件,1年 MACE 发生率（%）,P=0.018,P=0.53,P=0.021,38%,40%,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低STEMI直接PCI患者1年MACE，改善LVEF,1年 MACE,1年 MACE 发生率（%）,P=0.044,1年 LVEF,LVEF（%）,P=0.047,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；MACE：主要不良心血管事件；LVEF：左心室射血分数,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,研究结果：与中等强度相比，高强度阿托伐他汀显著降低ACS患者30天 MACE 和围术期MI,30天MACE发生率（%）,30天 MACE,围术期MI发生率（%）,P=0.96,P=0.038,围术期 MI*,P=0.93,P=0.042,#,* 围术期MI定义为PCI术后心肌酶学3倍升高# 仅包括ACS择期PCI患者,Liu Z, et al. Ann Pharmacother. 2016 Jun 15. pii: 1060028016654722. Epub ahead of print,ACS+DM患者中，高强度vs中等强度阿托伐他汀治疗比较,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,ACS+DM患者高强度阿托伐他汀治疗显著提高LDL-C达标率,LDL-C达标*率（%）,*LDL-C达标值：1.8mmol/L,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,P=0.006,P=0.003,两组基线LDL-C（mmol/L）：3.2 VS 3.1（P=0.47）推荐所有患者进行生活方式干预以改善致动脉粥样硬化血脂谱,ACS+DM患者高强度阿托伐他汀治疗显著降低MACE发生率,随访时间（月）,*MACE：包括心血管疾病相关死亡、自发性MI、计划外血运重建,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,ACS+DM患者，高强度和中等强度阿托伐他汀治疗12个月HbA1c未升高，且两组无显著差异,HbA1c （%）,Liu Z, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 9;222:22-26.,RCT研究，入选591例伴有糖尿病行PCI的ACS患者，分为高强度他汀治疗组（n=297，阿托伐他汀40mg/d）和中等强度他汀治疗组（n=294，阿托伐他汀20mg/d）,IMPROVE IT研究：针对稳定后的ACS患者他汀+依折麦布治疗1年无明显获益，7年绝对风险仅降低2%,IMPROVE IT研究：对于ACS患者而言，联合治疗较单药治疗，1年内并未显示出MACE事件的减少以及心梗再发风险的获益，联合应用缺少对于ACS患者急性期获益的有力支持证据,IMPROVE IT,Cannon CP, et al. Engl J Med.2015 Jun 18;372(25):2387-97.,事件发生率（%）,随机分组后时间（年）,辛伐他汀单药治疗,辛伐他汀+依折麦布,HR：0.936 P=0.016,治疗 7年绝对风险仅降低 2%,2016ESC-HIJ-PROPER研究：针对急性期的ACS患者他汀+依折麦布治疗未带来显著获益,HIJ-PROPER研究：1734例ACS患者随机接受匹伐他汀+依折麦布或匹伐他汀单药治疗，平均随访3.9年，主要复合终点为总死亡率、非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛与因缺血事件接受血运重建。,ESC 2016,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南他汀+依折麦布：限制重重,Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print,急性期ACS患者,不推荐使用,稳定后的ACS患者,最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标,阿托伐他汀强化治疗被众多研究证实降低ACS患者1年内心血管事件再发风险,MIRCAL研究证实：早期强化阿托伐他汀治疗4个月显著降低ACS患者的主要心血管事件发生风险2PROVE IT 研究显示ACS患者强化阿托伐他汀治疗6个月获益明显3,而这种获益在研究进行随机分组30天时，就得以显现1来自中国人群的最新研究证实ACS患者阿托伐他汀40mg强化治疗显著降低1年MACE相对风险40%4联合应用并未发现对ACS患者1年内MACE事件降低的额外获益5,Ray KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 18;46(8):1405-10. Schwartz GG, et al. Am J Cardiol. 2005 Sep 5;96(5A):45F-53F. Cannon CP, et al. N Engl J Med.2004Apr 8;350(15):1495-504. Liu Z, et al. Ann Pharmac