医院等级评审医疗质控中心

医院等级评审培训班,医院等级评审医疗一组条款的迎评准备工作,中山大学附属第六医院郭学峰2016年9月3日,第一章至第六章各章节的条款分布,核心条款（48款）：最基本、最常用、最易做到、必须做好。且若未达到C的要求，一票否决带有标志,总条款（636款）：,条款基本模式解构,【C】要求【B】符合C，并且【A】符合B，并且,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,有没有：医院是否有相关制度或规范？知不知：医务人员知晓程度？做没做：医务人员在日常医疗过程中是否贯彻执行？,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,管不管：职能部门是否在医疗过程中履行监管改不改：科室是否有改进,2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。,好不好：经过科室和职能部门共同努力，改进效果是否明显，用数据证实。,绝大部分评审条款基本是这一过程：,有没有知不知做不做,管不管改不改,好不好,医疗一组的评审条款分布,涉及到的章节,第二章 医院服务（8条，其中3条（）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进（92条，其中12条（）,医疗一组的检查条款可归纳为以下模块：,医疗一组,急诊管理,重点病种管理,依法执业,风险管理,医疗技术,授权管理,手术管理,重症医学管理,康复医学管理,输血管理,医疗一组检查的重点科室,有条款的科室临床科室急诊科、重症医学科、康复医学科、手术科室、非手术科室等医技科室输血科职能科室医务科、质管科、人事科、科教科随机抽查科室国家或省临床重点专科、门诊,关注的指标,评审现场检查方法,文字资料（医院文件、工作制度、病案等）,各级各类人员进行访谈，验证管理科学性,考察医务人员对技能操作的熟悉程度,从个案追踪到系统发现问题,用数据发现问题,文档查阅（看）,真实性：内容真实可靠，杜绝作假可操作性：医务人员能按照规章制度贯彻执行连贯性：根据实际情况定期修订、更新完整性：资料完善，无缺漏,人员访谈（问）,询问对象：医院领导：院长、分管院长职能部门负责人及相关工作人员科主任各级医、护、技人员病人、家属,现场访谈问题模式,科室管理如何进行授权管理？急诊抢救用血的程序，输血相关制度，多少血需要谁申请、谁签字、谁审批科室管理过程中从哪里获得信息？分析数据会使用哪些管理工具？如何体现改进？员工管理知道如何报不良事件吗？有报过吗？有什么鼓励形式？知道如何汇报重大手术吗？接受过哪些技术培训？患者权益询问患者这次主要因为什么住院？平时有哪些病？需要服哪些药？询问患者是否知道主管医师姓名？什么时间做手术？是否签署知情同意书？用高值耗材的患者是否知道其他治疗选择（如：治疗方法或其他类别的耗材）？,现场抽考（考）,医院制度、岗位职责、专业理论、操作规程实地操作（除颤仪、呼吸机）、CPR演练,追踪方法学（追）,追踪方法学（Tracer Methodology, TM）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质，评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。,系统追踪：以个案为基础，集中考察医院的某个具体功能或环节个案追踪：是观察单个病人的整个诊疗过程，评价各个工作环节及衔接是否规范合理，包括从资料数据使用、患者移动过程到对院内感染的控制等。,多种途径找出切入口,从自评报告找切入口,住院患者管理,从病案信息（重点病种找切入口）,从医疗纠纷找切入口,医疗纠纷管理,从人员访谈、文档资料、不良事件找切入口,追踪模式,案例一 ：追踪目标：科室合理用血管理,追踪路线,评审条款：4.19.1.1、4.19.1.2、4.19.1.3、4.19.2.1、4.19.2.2、4.19.2.3、4.19.3.1、4.19.3.2、4.19.3.3、4.19.3.4、4.19.3.5、4.19.4.1、4.19.4.2、4.19.4.3（）、4.19.5.1（）、4.19.5.2（）、4.19.5.3、4.19.5.4（）、4.19.6.1、4.19.6.2、4.19.6.3等关注点：输血前评估、输血后疗效评估，输血申请单、输血知情同意书，输血过程记录，输血不良反应报告及处置等,案例二 ：患者，女性，77岁，因“血糖升高1年余，右足趾痛3月，加重5天”入院，右足背红肿明显，右足第1、2、3、4、5足趾干性坏疽，伴异味，经保守治疗无好转。行大腿截断术，术后转入ICU作进一步治疗。,追踪路线,评审条款：2.6.1.1、2.6.2.1、2.6.3.1、4.2.2.1、4.2.2.2、4.5.1.1、4.5.7.3、4.6.3.1、4.6.4.1、4.6.6.2、4.6.7.2、4.6.7.1。关注点：病情评估、患者知情告知、术前知情告知、病历书写规范、重大手术审批、医疗风险管理、医院质量安全等,医疗信息统计学评价,病案首页分析对医院近三年的病案首页资料进行分析，从医院总体、重点疾病、重点手术等不同水平对医院的医疗质量与效率进行评价,出院患者基本情况,某医院2011-2015年出院患者人次及手术患者出院人次,出院患者死亡情况,2015年患者住院死亡：562例,2015年手术患者住院死亡：44例,1.00,0.37,手术患者围手术期住院死亡情况,0.10,重点疾病患者住院死亡情况,脑梗塞,2015年脑梗塞患者住院死亡29例,2.00,重点手术患者住院死亡情况,髋膝关节置换术,2015年髋膝关节置换术患者住院死亡2例,重点手术患者住院死亡情况,经皮冠状动脉介入治疗,2015年经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡4例,0.40,择期手术后并发症发生率,2015年择期手术患者手术并发症发生人数为37例,0.10,择期手术后肺部感染发生率,择期手术后肺栓塞发生率,0.20,0.05,非计划再住院率,再住院率,2015年当天再住院患者2689例 2015年2-31天内再住院患者为1942例,0.40,3.20,重返手术室发生率,2.00,迎评准备工作,建立机构，动员部署,领导重视，是成功的关键,成立等级评审办公室定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导，指导临床、医技、行政等科室正确开展迎评工作,召开动员大会，落实院科两级责任与科室主任签订责任状，明确科室主任是第一负责人号召全院所有职工参与“创三甲”活动，条款落实到人,制定迎评工作实施方案设立督导督查组，一把手负责、班子成员分工负责,梳理建章和优化阶段,完善规章制度,建立规范有序的文档管理,细化标准，明确责任印发细则，掌握标准细解条款，培训学习逐项分解，明确每项条款的牵头科室，和协办科室。设科室联络员一名，协助科室主任负责支撑材料的准备。对核心条款责任分工及分组督导,学标贯标与培训阶段,内部学习自学理解专题讨论内部全院培训（各类培训、学习、考试、应知应会内容）,外部培训,59,内部审核与自我评价（自评）阶段,设立评审小组开展自查自纠内审员对医院与各科室进行检查对照细则找出问题进行整改。对各项规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程进行全面的梳理、检查、修订、整理。,迎评准备阶段,现场检查资料准备医院评审申请书医院管理组织结构图，医院建筑与科室布局平面图当前正在医院住院治疗的而患者一览表年度医疗质量监控方案计划于执行记录年度工作计划与执行记录当前正在执行的规章制度、岗位职责、诊疗常规、用药指南、操作规程、相关书面文档与法律法规文件当日手术（住院手术室和门诊小手术室）安排表当前正在使用的医疗文书记录表格的样本投诉管理与患者满意度调查方案计划与执行记录患者安全目标实施方案计划与执行记