非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价2

非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价,非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂血栓形成,ACS的病理生理基础,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,诊 断,常规血生化，特别包括Tn T或I监测心电ST段的变化超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性,非ST段抬高ACS的治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,治疗策略的选择,早期危险分层是NST-ACS处理的首要任务危险分层已成为治疗指南中初始而关键的环节高危患者可从早期行血运重建术中获益,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,GRACE评分（全球急性冠脉事件注册研究）,GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE研究,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料,GRACE研究网页/grace,GRACE研究,截至2011年3月10日 全球30个国家 247家医院 102,341例ACS患者录入发表摘要118篇论文114篇,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,入院时8项评估指标值：年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值：年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低,初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器,更加方便、可靠,GRACE评分模型,优点：此研究结果建立的评分模型具有更广泛的代表性，适用于各种ACS 人群，其对5 年的远期死亡风险也有很强的预测力。不足：该评分模型计算复杂，需要专用的GRACE 评分计算器或专用软件来进行计算，这在一定程度上影响了该评分系统的广泛应用。,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,TIMI风险评分模型（急性心肌梗死中溶栓治疗）,有七个变量，包括：1、年龄65岁；2、3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟）；3、已知冠心病史；4、心电图ST段改变；5、近24小时内有严重的心绞痛发作；6、近7天内有口服阿司匹林史；7、心肌损伤标志物升高。 每个变量1分，累积其变量的数量和。分为低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分,- Antman EM, et al. JAMA 2000;284:83542,P.001,P=.004,P.001,P.001,TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry),0%,10%,20%,30%,40%,50%,Death,MI,Death/MI,Death/MI/RI,Event Rate at 1 year (%),TIMI评分模型,优点：患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数，算法简便，便于早期指导治疗。不足：模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄 50% 这一参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的评估；未纳入对预后有重要意义的有创或无创检查，这影响预测的精确性，对患者远期预后的预测较差,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,PURSUIT研究,GpIIb/IIIa受体拮抗剂治疗（依替巴肽）不稳定性心绞痛风险模型,PURSUIT评分,该模型的优势是易于早期获得、算法简便，年龄在该评分模型中占有很大权重。能很好地预测30 天死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关。,PURSUIT评分模型,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACSTIMI、PURSUIT、GRACE风险评分：对于NSTE-ACS患者的长期预后价值及其与血运重建受益的相互关系,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究简介,单中心、回顾性研究前瞻性收集风险评分数据，没有患者因数据缺失排除分析患者群：1999年3月至2001年7月间入住CCU的所有NSTE-ACS患者复合终点：第30天和1年时的全因死亡率及非致命性心梗发生率,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究结果,第30天和1年终点事件在三种风险评分方法分层的各风险组均呈显著阶梯状分布,European Heart Journal (2005) 26, 865872,研究结果,根据C统计量，PURSUIT和GRACE评分对于准确预测第30天和1年复合终点事件的区分性良好TIMI评分与第30天和1年终点的拟合优度均良好PURSUIT和GRACE评分与1年终点的拟合优度均良好,GRACE准确预测远期(1年后)心血管事件,对于第30天终点事件来说，三种风险评分的预测准确度没有显著差异对于1年终点事件来说，GRACE风险评分的预测准确度的区分性显著优于另外两种风险评分,三种风险评分预测准确度的两两比较,研究结果,风险评分分层与心肌血运重建术实施情况的预后关系,PURSUIT和GRACE风险评分的相关性达到统计学显著性,GRACE评分模型TIMI评分模型PURSUIT评分模型PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较其它评分模型,早期分层工具及评价,Piombo 等设计的前瞻性、多中心临床研究包含ST 段压低（4 分）、年龄 70 岁（2 分）、既往CABG 史（2 分）和肌钙蛋白阳性（2 分）共4 个变量。0 2 分为低危、4 6 分为中危、8 10 分为高危。优点：是参数少，易于获得，便于快速评估和实际操作；不足：结果来源于样本量相对较小的研究，有待多中心和大规模研究进一步验证。,UA风险评分模型,AMIS-plus 多中心注册研究，旨在早期预测ACS 患者的住院死亡率包含7 个危险因素的AMIS 评分模型，即年龄、Killip 分级、收缩压、心率、院前心肺复苏史、心力衰竭病史和脑血管病史。优点：住院死亡率的预测能力较好，评分参数中不包括血液学指标，在就诊的第一时间即可获得，便于早期进行危险分层并决定治疗策略。,AMIS 评分模型,源自韩国的一项急性心肌梗死研究，该评分可更加简单有效地预测急性心肌梗死患者1 年死亡率。包括了年龄（65 74 岁1 分，大于75 岁2 分）、Killip分级（II 级1 分，III 级、IV 级2 分）、未接受PCI 术（1 分）、血肌酐（ 1.5 mg/dl 1 分）、LVEF 40%（1 分）及入院时血糖（ 180 mg/dl 1 分）。优点：简便、评价指标易于获得不足：预测价值需要进一步的验证,KAMIR 评分,小 结,ACS 患者的病情常常是在动态变化的，危险分层也是一个动态和连续的过程。应根据患者就诊时的特征及早进行危险分层并依据其危险级别制定相应的治疗策略在住院期间各项检查不断完善以及病情不断发展的过程中再次评价，并可选择不同的评分模型，依据结果及时调整治疗策略。,病 例,高龄女性，85岁冠心病病史多年，入院3天前发生NSTEMI合并高血压、DM、DM肾病、慢性肾功能不全氮质血症期心肌坏死标记物高，ECG下壁和前壁缺血性ST改变心脏功能正常入院后强化药物治疗的基础上仍有夜间胸痛发作,非ST段抬高ACS早期危险分层评分模型,TIMI风险评分模型：该患者评分7分GRACE评分模型：该患者评分为194分,高危,治疗策略的选择,根据危险分层采取不同的治疗策略,低危患者：建议药物保守治疗，早期 介入治疗无 益甚至有害（/A）,高危患者：早期介入治疗优于保守治疗,该患者的治疗策略,冠脉造影评价病变情况 造影结果示：三支病变 策略：首先处理罪犯血管RCA(TIMI血流1-2级),指南：多支血管病变，早期治疗只处理罪犯病变；左主干病变及多支血管病变主张CABG,右冠脉,Endeavor 3.0x18mmEndeavor 2.5x18mm,介入治疗后效果评价,未再有胸痛发作 强化药物治疗，择期出院 4天后再次发作夜间胸闷痛及心电图缺血性ST-T改变 改变原治疗策略，再次冠脉造影并处理左冠脉,PCI过程,LCX：病变钙化、成角，球囊扩张后夹层，成功置入支架（分叉病变Cross over +边支保护