有机磷中毒救治新进展

急性有机磷中毒救治进展,前 言,有机磷农药是一种含磷的有机合成杀虫剂。是目前生产和使用最广、品种最多的一种农药，有数百种之多。大多为油性液体，具有大蒜气味，不易溶于水，在酸性溶液中，一般较稳定，遇碱能迅速分解破坏（但少数品种遇碱毒性大，如敌百虫遇碱分解为毒性更大的敌敌畏）,有机磷农药的种类,急性有机磷农药中毒（AOPP)救治进展,中毒机理 临床表现 急救处理,中毒途径,1、 从消化道途径进入 2、 经皮肤吸收 3、 吸入途径,皮肤、吸入中毒,口服农药中毒,中 毒 机 理,有机磷杀虫剂经胃肠道和呼吸道吸收迅速而完全，经皮肤吸收较慢。吸收后迅速分布于全身，在体内与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制胆碱酯酶活性，致使乙酰胆碱不能被酶所分解而积聚，从而使中枢神经系统和胆碱能神经经过度兴奋，继而转为抑制。其中毒机理主要是抑制体内CHE的活性。,临床表现：中毒症状和体征,突然发生症状，口中、身上或呕吐物含有大蒜样臭味。出现三类综合征：毒蕈碱样症状：表现为平滑肌和腺体活动增加，包括支气管平滑肌痉挛、分泌物增加、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大量出汗、流涎增多、心率减慢、瞳孔缩小等。,临床表现：中毒症状和体征,烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、痉挛、肌力减退、肌肉麻痹等中枢神经系统症状：头痛、头昏、烦躁不安、疲乏无力、共济失调、烦躁不安、意识模糊、抽搐及昏迷。,临床表现：中毒症状和体征,中间无力综合征（IMS）：多发生在急性中毒后14天，长达7天，表现为患者在意识清醒的情况下，出现部分或全部肌肉（屈颈肌、四肢近端肌肉）无力或麻痹，患者不能抬头、上下肢抬举困难、不能张口和张口吞咽困难、伸舌困难等，严重者呼吸机麻痹，可发展为呼吸衰竭,临床表现：中毒症状和体征,迟发性、多发性神经病变： 少数急性中毒患者在急性症状恢复期后24周，出现进行性肢体麻木、刺痛、感觉异常，伴肢体萎缩无力。,AOPP的主要五大体征,瞳孔缩小(针尖样) 肌肉震颤或痉挛 暂时性血压升高 流涎、多汗、口吐白沫 急性肺水肿,判断病情程度,1、轻度中毒 轻度中枢神经系统症状及毒蕈碱样症状，瞳孔缩小不明显，血胆碱酯酶活力在正常的50%70%2、中度中毒 有明显毒蕈碱样症状，伴有烟碱样症状，瞳孔明显缩小，精神恍惚，血压可上升，血胆碱酯酶活力降至30%50%3、重度中毒 除上述症状外，发生肺水肿、惊厥、昏迷或呼吸麻痹等，血胆碱酯酶活力降至30%以下,辅 助 检 查,全血胆碱酯酶（CHE）的测定是诊断有机磷中毒程度的重要指标，一般胆碱酯酶活性降至正常人均值的70%以下有意义。一般我们医院的CHE测定值是30-80活力单位为正常值，低于30活力单位应及时报告医生。,（一） 迅速清除毒物，防止毒物再吸收,由皮肤吸收引起的中毒，应立即将病人撤离有毒环境，祛除污染衣物，用肥皂水或4%碳酸氢钠溶液敌百虫除外彻底清洗污染的皮肤、毛发、外耳道、手部；眼部污染用清水、生理盐水或2%碳酸氢钠溶液敌百虫除外冲洗，洗后滴入1%阿托品。,（一）迅速清除毒物，防止毒物再吸收,1、神志清醒且愿意配合的口服中毒者，给予催吐后再行洗胃，可用清水、1%3%碳酸氢钠溶液或15000高猛酸钾溶液反复洗胃。直至洗出液无色无味为止。应注意敌百虫中毒时忌用碳酸氢钠溶液洗胃；1605、1509、乐果等有机磷农药忌用高锰酸钾洗胃，因其氧化后毒性可增强；对于重症患者或昏迷患者，在保证呼吸道通畅的状况下予以洗胃，并采取留置胃管，间断洗胃方法予以彻底洗胃，以防止“反跳现象”的发生。,对口服中毒者，应立即予以洗胃,洗胃液的选择,洗胃液的温度：36-37，过热可引起黏膜下血管扩张，加速毒物的吸收；过凉可加速胃蠕动从而促进毒物洗胃液的选择：1：15000或1：20000的高锰酸钾、2%碳酸氢钠、紧急情况下可用清水或生理盐水置管前体位：清醒患者取半坐卧位、昏迷患者去枕头偏向一侧,洗胃技术,评估全身情况：意识状态、生命体征、了解误服何种药物或毒物及有无洗胃禁忌症（强酸强碱等腐蚀性毒物、食管静脉曲张、食道堵塞、胃癌、上消化道溃疡、胸主动脉瘤、近期内有上消化道或胃穿孔者）评估局部情况：口鼻黏膜有无损伤或炎症、有无义齿心理状况：有无紧张、焦虑,第十五次全国急诊医学学术年会临床专家指出：,一、洗胃液的选择1、活性炭混合液：用10-20g活性炭加入100-200ml生理盐水配制而成。2、蒙脱石散剂溶液：通常配成1：2000的蒙脱石散剂溶液用于小儿口服中毒的洗胃,3、0.01去甲肾上腺素液，使胃粘膜血管收缩，避免胃粘膜出血。4、0.45%的氯化钠溶液，利用其相对低的渗透压产生的极强利尿作用，促进毒物的排泄。,置胃管,戴手套比量长度（插入长度45-55cm,前额发际至剑突），胃管上做好标记经口腔或鼻腔缓慢插入14-16cm时将头部托起使下颌贴近胸骨柄以加大咽部通道弧度缓慢插入标记处注意点：插管时动作轻柔，插管过程中患者出现恶心、呕吐，可暂停插入，嘱患者深呼吸；插入不畅时，要检查胃管是否盘曲在口中；若出现仓咳、呼吸困难、发绀等情况，可能为胃管误入气管，应立即拔管，休息片刻重插,第十五次全国急诊医学学术年会临床专家指出：,二、胃管置入长度的变化传统的观点胃管插入长度为成人4555cm或根据患者具体身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处的距离，小儿为眉间至剑突与脐中点的距离。,经临床评估得出结论：鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226身高（cm）。近年有学者研究发现，从解剖学角度看传统插管长度不能是胃管侧孔完全进入胃内，洗胃效果不理想。而将插管长度延长至5570cm并增加胃管侧孔数量可达到洗胃速度快、洗胃液引流通畅、洗胃彻底的目的。小儿小容量洗胃时置管长度为眉心至脐部间距离才能达到有效洗胃的目的。,判断胃管在胃内的四种方法,1、将胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出2、用注射器从胃管末端注入10ml空气，置听诊器于胃部，可听到气过水声3、将胃管末端放入水中，无气体逸出4、将抽出的胃液用PH纸检测。,全自动洗胃机,进胃管,胃管,出胃管,进胃压力：+0.04mpa,出胃压力： -0.045mpa,1、置管方法的改进,麻醉置管法：2盐酸丁卡因对咽喉部进行喷雾局部麻醉，可减轻中毒患者插管时的恐惧及痛苦，取得患者配合；采用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚进行静脉注射，做到无痛插管洗胃。引导置管法：引导钢丝辅助置管法，增加胃管的硬度及可塑性，使胃管易于插入胃内。,喉镜明视下置管法：情绪高度紧张不能配合的患者、拒绝治疗不予配合的患者、昏迷无法配合的患者、已行气管插管食道被压迫置入胃管困难的患者。,1、置管方法的改进,气管插管状态下置管法：食管气管联合带管气管插管，此法操作简单、快捷，安全方便，患者易于耐受。洗胃管从牙垫孔置入，并与气管导管平行进入，至咽后壁避开气管导管徐徐插入胃内，可减少患者的痛苦及损伤。,1、置管方法的改进,1、置管方法的改进,食管气管联合导管气管插管：对于重度昏迷插胃管不配合者，采用食管气管联合导管气管插管，从食管内插入胃管洗胃，平均插管时间12.5秒，时目前急救进行心肺复苏开放气道比较快捷的有效方法。,2、洗胃方法的改良,间歇脱机抽液洗胃法。每次进胃的液体量并不能被等量吸出，容易从口鼻腔中溢出引起窒息。在洗胃过程中每3次“进胃”“出胃”后即停机，胃管脱离洗胃机后接灌洗器反复抽空胃内容物，再接上洗胃机洗胃，此法可减少洗胃的危险因素，提高患者舒适度，体现以人为本的护理理念。,2、洗胃方法的改良,胃-食管-胃灌洗法。先按常规洗胃法清洗胃内毒物，再抬高床头15-20，将胃管缓慢退出17-19cm后，边灌入洗胃液50-80ml边下插胃管2cm，直至将胃管插入胃内。如此反复，直至洗出液澄清无味。,2、洗胃方法的改良,留置胃管反复洗胃及负压吸引法。单独一次洗胃远远不能彻底清除胃肠道内的毒物，可保证胃皱壁残留毒物、肠内反流入胃的毒物及胃肠再分泌的毒物得到持续、最大限度的清除，从而提高抢救成功率。,2、洗胃方法的改良,胃镜洗胃法。可视条件下直观地看清患者食管、胃及十二指肠内的情况，反复灌洗-抽吸-灌洗，准确、彻底的清除食管及胃肠道内毒物，同时还可以观察黏膜有无出血，并对黏膜糜烂处进行喷洒治疗。,3、洗胃灌入量的调整,从小容量开始逐渐增加洗胃液量可有效避免误吸、呕吐的发生及防治毒物过多排入肠道。儿童洗胃液量从100ml开始逐渐增加，最多不超过300ml。传统方法只强调一次彻底洗胃，而胃腔的结构具有多皱壁性，一次性洗胃很难清洗干净。,洗胃后可从胃管内注入活性炭混悬液，并给予硫酸镁导泻,（二）特效解毒剂：应用原则为早期、足量、联合、重复给药,1、阿托品 为抗乙酰胆碱药物，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止发生肺水肿。阿托品静推后14分钟开始发挥作用，8分钟时达作用高峰，阿托品的应用以早期、足量和维持足够的时间为原则。,（二）特效解毒剂：应用原则为早期、足量、联合、重复给药,轻度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每12小时1次，阿托品化后改为每46小时0.5mg皮下注射，或0.30.6mg。中度中毒：阿托品24mg静脉注射，以后每1530分钟重复一次，阿托品化后改为每24小时0.51mg静脉注射。重度中毒：阿托品510mg静脉注射，以后每1030分钟重复1次，阿托品化后改为每12小时0.52mg静脉注射。,阿托品使用注意事项,使用阿托品应早期给药，剂量要足、反复给药、减量或停药不能太快，阿托品化后13日改维持量应继续使用57日，一般在改用维持量后超过24小时未出现症状反复者可逐步减量，并反复试停，防止“反跳现象”。判断阿托品化指标；瞳孔较前散大（不超过5mm）且不再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干，肺部湿罗音显著减少或消失，轻度躁动不安，心率加快达120次/分左右。,阿托品使用注意事项,密切观察，防止阿托品中毒；如在用药过程中出现兴奋、躁狂、幻觉阵发性强直性抽搐、皮肤干燥、高热、腹胀，尿潴留等，提示阿托品中毒，应立即停药，给予镇静剂和毛果芸香碱。对心动过速、高热病人应慎用阿托品。,急救措施：解毒剂的应用,胆碱酯酶复能剂：（氯解磷定）主要恢复胆碱酯酶的活性，解除烟碱样症状。,阿托品化和阿托品中毒的鉴别,第十五次全国急诊医学学术年会临床专家指出：,1.抗胆碱药 目前常用的阿托品化标准是：心率大于80次/min；收缩压80mmHg；肺部罗音消失；瞳孔散大；腋窝无汗（满足包含前3条在内的4条及以上标准即可）。最近有研究将纳米技术应用于改善阿托品剂型-硫酸阿托品干粉喷雾剂，其高生物利用度、起效时间快、所需阿托品化时间短等优点，对治疗经肺吸入中毒或因胃肠道残留农药而反复出现胆碱能症状的患者疗效好,阿托品中毒的鉴别 ：体温持续在38-39C或更高，心率180次/min（6岁）或160次/min（6岁）者。瞳孔过分扩大，特别是达虹膜边缘者。应用阿托品后症状一度好转，尚未减量或延长给药时间，症状反而加重者。,在应用阿托品过程中出现躁动，继续应用躁动停止、昏迷加深者。原来双肺无啰音，当阿托品用至一定量后，双肺出现啰音，经阿托品治疗后啰音出现，或患者咯出血性分泌物。心率逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率由快变慢者。,（二）特效解毒剂,胆碱酯酶复能剂 目前临床上常用的复能剂为氯磷定和解磷定，主要是恢复酶的活性，解除烟碱样症状疗效显著，氯磷定为首选药物，用法如下：轻度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要时2小时后重复1次。中度中毒：氯磷定0.751.0g肌注，24小时后重复注射0.58，或于首剂注射后继续静脉滴注，每小时0.25g，直至症状好转为止。,（二）特效解毒剂,重度中毒：首剂氯磷定11.25g，肌注或静脉注射，半小时后如无好转在注射0.751.0g，此后隔0.51小时重复注射0.5g，或每小时滴注0.250.5g，待病情好转后再减量或延长注药间隔时间直至停药。,胆碱酯酶复能剂注意事项：,复能剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射，均可引起暂时性呼吸抑制、室早或中毒性肝病复能剂禁忌与碱性溶液配伍中毒已超过3天或慢性中毒者，体内的乙酰胆碱酯酶已老化，复能剂难以使其复活胆碱酯酶复能剂使用后可有短暂眩晕、视力模糊或复视、血压升高等不良反应,（三）对症支持与综合治疗,严重中毒者并发症较多，应进行综合治疗，维持呼吸循环功能， 预防并抢救呼衰、肺水肿、休克、心律失常等并发症，注意水电解质平衡，预防感染。中间无力综合征患者注意对症处理；发生脑水肿、肺水肿者应用甘露醇、糖皮质激素。,血液净化疗法,床旁血液灌流（HP）设备简单，抢救迅速、及时、安全，是抢救AOPP的有效措施。,也有研究报道血液灌流能显著提高体外血清中胆碱酯酶活力，同时提高血中阿托品和有机磷农药的浓度之比，从而更易到达阿托品化。,营养支持,AOPP患者早期胃肠营养的地位有待于进一步研究。宜给予流质，少吃多餐或肠内营养，加速毒物从胃肠道排出、促进胃肠道功能恢复。轻度中毒禁食6-12h，中度中毒禁食12-24h，重度中毒禁食24-48,皮肤吸收中毒勿需禁食,高压氧的应用,AOPP能迅速造成机体缺氧，而中枢神经对缺氧最敏感。当达到一定剂量或机体对毒物敏感性增强时，就会直接或间接造成神经系统功能受损，可出现意识障碍，并发脑水肿。,高压氧的应用,高压氧治疗多采用多人加压舱，加压30min，压力达0.2Mpa，稳压后戴面罩吸氧60min，中间休息10min吸空气，最后经30-40min减至常压出舱，每天1-2次，10次为一个疗程。,高压氧治疗,呼吸机的应用,AOPP主要死亡原因是呼吸肌麻痹，积极维持呼吸循环功能是治疗AOPP呼吸衰竭的关键，一旦发生呼吸