麻醉深度监测进展课件.ppt

麻醉深度监测进展 1 医药课件交流 From HirschL Brainmonitoring nextfrontierofICUmonitoring JclinNeurophysiol2004 21 305 306 对心功能异常的患者都会进行持续的心电监测 但是 监测麻醉患者或是危重患者的脑功能却不是标准的常规做法 即使在有脑部病变或昏迷的患者中也不进行 这是为什么呢 显然不是因为大脑不重要或缺乏有效的治疗手段 而是因为监测大脑功能比监测心功能困难 幸运的是 当今电脑和网络技术的发展将持续记录危重患者的脑活动变为可能 因此 继续忽视患者脑功能的监测是不合理的 思考 2 医药课件交流 麻醉深度监测的意义 麻醉过浅导致术中知晓的发生麻醉过深导致麻醉意外的发生麻醉质量控制的评价标准麻醉深度监测的发展 3 医药课件交流 美国 芝加哥太阳报 2004年11月21日美国伊利诺州的约翰 拉巴恩在心脏手术快结束时提前醒来 拉巴恩当时可以感觉到医生正在他的胸部缝针 他回忆说 我当时的感觉是 自己已经拼尽吃奶的力气在尖叫 但是完全没有人注意到我的呼叫 我对上帝说 你不让我平安度过的话 不如让我死去吧 4 医药课件交流 AIMTrial结果 证实术中知晓 Sebeletal AnesthAnalg2004 99 833 9来自美国的多中心研究结果与以前澳大利亚 瑞典所报道的知晓发生率相似 研究一致的结果表明知晓在手术中是普遍存在的现象 每1000例中就有1到2例发生术中知晓 5 医药课件交流 手术类型造成知晓发生率的不同 SebelPS BowdleTA GhoneimMM RampilIJ PadillaRE GanTJ DominoKBTheIncidenceofAwarenessDuringAnesthesia AMulticentreUnitedStatesStudyAnesthAnalg2004 99 833 9 6 医药课件交流 术中知晓的不良后果 全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害 心理障碍等不良反应 对医生产生不信任感以及有关的逆反心理 术中知晓病人在经受了精神创伤后 可引起神经官能症创伤后应激紊乱综合征 7 医药课件交流 术中知晓的索赔率为1 9 ASA数据 平均赔偿额为 18000 最高赔偿额为23万美元英国数据显示 赔偿率为12 2 术中知晓索赔主要发生在60岁以下 ASA为 级 接受择期手术的女性 值得注意的是 这部分病例中高血压和心动过速的发生率仅为15 和7 并没有出现浅麻醉的常规征兆 术中知晓的法律问题 8 医药课件交流 如何减少术中知晓的发生 单独使用吸入麻醉药时 其浓度至少为0 8 1 0MAC必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术中有知晓的可能性防止病人听到手术室的声音 耳塞 减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生 9 医药课件交流 掌握麻醉深度的判断及时准确地判断麻醉深度 对于防止过深麻醉造成循环 呼吸抑制 过浅麻醉出现术中知晓 NARCOTREND compact BIS是近年来发展较好的判断麻醉深度的指标 如何减少术中知晓的发生 10 医药课件交流 特殊人群对EEG的监测需要 老年人心血管系统儿童与成人的用药差异个体差异外伤失血性休克神经反射张力高肥胖舌后坠麻醉药的蓄积有严重合并症药物代谢异常 肝肾衰竭 术中知晓高危人群麻醉药物成瘾者神经衰弱 11 医药课件交流 麻醉管理的需要 EEG监护仪上的信息可指导麻醉剂的使用 能安全 高效 持续地完成麻醉计划 管理血流动力学不稳定的病人 管理靶控TCI 用最恰当剂量的麻醉药保证病人的手术 为病人节省费用 可为术中唤醒提供准确的客观预测 12 医药课件交流 麻醉深度监测发展 13 医药课件交流 目前麻醉深度的判断依据 心血管系统 血压 脉搏眼征呼吸系统体动反应皮肤颜色和温度吞咽活动 临床体征 14 医药课件交流 皮肤导电性 skinelectricalconductance 瞳孔对光反射 papillarylightreflex 食管下段收缩性 loweroesophagealcontractility LOC 肌电图 facialelectromyography FACE 15 医药课件交流 警觉 镇静评分 obsever sassessmentofalertness sedationscale OAA S 1紧张 激动 不安2合作 有定向力 安静3对指令有反应4入睡 但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应5入睡 但对轻碰或较大的声音刺激有缓慢的反应6入睡 对刺激无反应 16 医药课件交流 临床体征监测的局限性 麻醉用药的靶器官是大脑 传统的生命体症 如HR BP 监测意识状态是不可靠的麻醉过度或不足是很普遍的现象患者个体差异性很大 17 医药课件交流 多中心 研究无EEG测量 盲测 无自动EEG 诊断 根据回顾Narcotrend 存储的经过自动分类的状态验证 所有事件 n 603个测试 Nearawake 阶段D0及更高Correct 阶段D1到E1Deep 低于阶段E1 Pre Burst BurstSuppression Suppression EEG noncontinuous EEG 波形在不同的阶段时发生变化 超过两个阶段 18 医药课件交流 研究结果表明 结果表明 依照生命体征进行麻醉深度判断是不准确的 目前只有60 的麻醉深度是控制在合理范围之内14 的病人出现麻醉过浅 甚至术中知晓 16 的病人会出现麻醉过深 可能会导致严重后果 剩下的部分病人麻醉是不稳定的 19 医药课件交流 新型的麻醉深度监测 ALINE听觉诱发电位熵指数HRV心率变异性分析MAC95肌松监测BIS脑电双频指数Narcotrend麻醉意识深度监测 20 医药课件交流 听觉诱发电位指数 auditoryevokedpotentialindex AEPindex 通过耳机给予噪音刺激脑部对噪音的反应 AEPindex监测的是诱发脑电位 诱发电位分析时间仅需2 6秒 在诱导和苏醒期能较快反映麻醉深度改变 当麻醉达到手术要求时 听觉反应消失 无法反应术中麻醉深度的变化 易受其他电器的电波干挠对于听力障碍的病人不适用 21 医药课件交流 熵指数 entropy 熵指数 entropy 有2个参数 反应熵 fast reactingentropy RE 和状态熵 stateentropy SE 反应熵 RE 测定频率0 f 47Hz 熵范围0 100 反映的是皮层和皮层下或脊髓索的活动 反应速率更快2 60s RE反映的是镇静水平和 或疼痛程度的变化状态熵 SE 测定频率0 f 32Hz 熵范围0 91 主要反映的是皮层的活动 SE评估的是镇静水平理论为模糊理论 目前熵的临床价值仍需进一步观察 22 医药课件交流 心率变异性分析 通过心跳之间微小的时间变异 反映对机体生理扰动的反应性和波动性 变异性过小是非生理性的 麻醉状态下 可使HRV下降 可反映交感和迷走神经张力的变化 无法准确反映麻醉深度的变化 仅能参考 23 医药课件交流 肌松监测 反映肌肉的电生理情况可以了解肌松药的作用效果及代谢情况 不能反映镇痛及镇静药的效果 其他的监护已经具备部分肌松监测效果 24 医药课件交流 BIS脑电双频指数 第二代的麻醉深度监护不需要诱发电位刺激 主动脑电采集 通过脑部的功率的改变 了解脑部代谢量 间接反应麻醉深度改变 对电极要求较高 25 医药课件交流 Narcotrend麻醉意识深度监测 第三代的麻醉深度监测方法收集原始脑电 反应病人脑部意识状态可兼容使用普通的心电极片目前已广泛应用于欧洲临床 26 医药课件交流 Narcotrend原理 Narcotrend分级监测是由德国Hannover大学一个研究组开发的脑电监测系统 Narcotrend能将麻醉下的脑电图进行自动分析并分级 从而显示麻醉深度 这种思想来源于1937年Loomis等对人类睡眠期间脑电变化的系统描述 他们将脑电的变化分为5个级别A E加以区分 1981年Kugler扩展了Loomis的分级 定义了若干亚级别并应用到麻醉下脑电图的分级中 2000年Schultz等开始使用带有亚级别A B0 2 C0 2 D0 2 E0 2和F0 2的分级系统对不同吸入和静脉麻醉药下的脑电图进行视觉分析分类 并把这种分级称为Narcotrend分级麻醉趋势 narcotrend NT NT是一种新的用于测量麻醉深度的EEG方法 利用Kugler多参数统计和微机处理 将脑电信号形成6个阶段14个级别的量化指标 即A B0 2 C0 2 D0 2 E0 1 F0 1 并同时显示 波的功率谱变化情况和趋势 阶段A表示清醒状态 B是镇静状态 0级 1级 2级 C是浅麻醉状态 0级 1级 2级 D是常规普通麻醉状态 0级 1级 2级 E是深度麻醉状态 0级 1级 2级 F阶段 0级 1级 是脑电活动的消失 27 医药课件交流 28 医药课件交流 可进行实施原始术中脑电监测 29 医药课件交流 电极的成本 BIS的专用电极 Narcotrend可兼容普通电极片 单个成本约300元 成本不足十元 一千例监测费用约 BIS30万元Narcotrend不足一万元 30 医药课件交流 电极位置要求 BIS不同的角度可能产生不正确的结果 Narcotrend使用标准心电电极 BIS儿童和婴儿需要特殊电极 Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放 31 医药课件交流 BIS对脑电进行功率分析讯号采集前额原始脑电波性能储存量400小时热敏打印可导出趋势图可选择儿童 成人及老年年龄组BIS的反应时间为15 20秒使用专业电极片 Narcotrend与BIS的对比 Narcotrend对脑电进行结构及功率分析讯号采集全脑各部位原始脑电波性能储存量1200小时外接普通打印机可导出所有数据 包括脑电信号及脑电结构自动计算各年龄组段NT的反应时间约3 5秒可兼容普通电极片可进行左右脑半球对比 32 医药课件交流 结果论证 2007年美国麻醉学杂志发布文献 证明NARCOTREND在目前同类产品里面数据更为可靠 1 PanousisP HellerAR BurghardtM BleylJU KochT TheeffectsofelectromyographicactivityontheaccuracyoftheNarcotrendmonitorcomparedwiththeBispectralIndexduringcombinedanaesthesialAnaesthesia2007 62 868 874 33 医药课件交流 总结 使用新型的麻醉深度监护仪 是提高麻醉安全质量的必然趋势 目前国际尚无麻醉深度监测的金标准 Narcotrend BIS都是目前国际上认可 并提倡使用的麻醉深度监测产品 Narcotrend的普通耗材设计 更能广泛应用于临床 34 医药课件交流 德国监护医学镇痛和镇静指南 2003 欧洲麻醉和重症监护医学会年会 2005 已经把麻醉深度监测系统作为一床一配项目实施山东省麻醉科学设置及麻醉质控标准 2005 河南麻醉医师协会麻醉指南 2009 已经把麻醉深度监测作为必备项目 An sthIntensivmed2005 46 SupplementNr 1 2005 S1 20 35 医药课件交流 Narcotrend麻醉 脑电意识深度监测系统应用案例 36 医药课件交流 一例腹腔镜手术 进修医生跟台 原来麻醉合理 Narcotrend指数D2 42 心率 78 血压 105 60 由于手术需要 向腹部打气 过一会 血压升高 收缩压达到175 此医生看到血压升高 认为麻醉药物不够 于是加大麻醉药物的剂量 导致麻醉过深 此时NT指数为F0 12 我在旁边看到此情况 并提示进修医生已经麻醉过深了 血压升高是因为手术对病人刺激引起应激性 腹主动脉血流动力 反应所导致 主管教授过来询问医生打的麻醉药物剂量并观察情况 解析 因为向腹部打气 压迫腹主动脉引起血流动力加快等应激性 从而使到血压快速上升 此时通过NT系统监测判断麻醉深度 当前麻醉镇静深度是足够的 如果继续加药以维持 或想办法降低血压 血压平稳 将会导致麻醉过深 应该予以降压药物 让血压维持在手术合理值 后来在主管教授的指导下 加适量的降压药 手术顺利进行 教授总结 Narcotrend脑电意识深度监测系统可以准确监测麻醉深度 并可提示麻醉医生合理使用相关的麻醉方案和用药 给麻醉医生尤其是初学者一个清晰的方向 Narcotrend的案例 37 医药课件交流 一例开胸手术 一名年轻的医生用地氟醚吸入和丙泊酚静脉注射快速诱导 由于是快速诱导 刚开始习惯加大吸入的流量 待诱导插管完进入术中后 要相应调小吸入的流量 可是 这名医生由于忙之中 在进入术中忘记关小挥发灌 调小流量 于是Narcotrend麻醉深度显示F0 麻醉过深 这名医生很惊讶 回想一切按以往正常操作 没出错 此时怀疑是机器不准 并主管教授过来观察 主管教授观察后 认为系统正常的 年轻医生不信 于是由其他医生检查原因 检查TCI输注 检查挥发罐多少MAC送气 发现挥发罐流量阀忘记关小了 调到正常值后 NT指数上升 维持在E0 最后 年轻医生非常惊讶 再次验证Narcotrend的监测检验结果的高度正确性 现场医生总结 通过Narcotrend可准确测量麻醉深度 可以提示医生们在麻醉中的操作遗留或误操作 甚至仪器是否正常工作 Narcotrend的原理 38 医药课件交流 以下一例更好说明Narcotrend麻醉深度监测系统可以帮助麻醉医生判断麻醉机等仪器是否正常工作 主管医生回忆说 她在带一名研究生值班的时候 实施一例全麻手术 按正常输入麻醉药物 按理说 这是可以维持在合理麻醉中 但发现术中Narcotrend指数老是在C1左右 即使再调大挥发罐阀门 也没见指数下来 于是检查呼吸管路和回路有没漏气 观察挥发罐有没密封好 最后检查出麻醉机器的挥发罐没有安装好 而漏气了 重新安装好挥发罐 麻醉深度维持在D1 Narcotrend的原理 39 医药课件交流 一教授讲述 有一次看到一名研究生在实施一例胃癌手术 试图利用减少麻醉药物的输入 来维持血压 可能病人在前一两天就没有进食 所以导致术中血压异常低 收缩压只有50多 当这名研究生一减少麻醉药物的用量 血压是升了一点 但不明显 而此时NT指数由原来D上升到C 已经是麻醉过浅 这说明Narcorend脑电意识深度监测系统可以很明显指导我们的用药方案 血压过低 不是麻醉过深引起 而是因为病人血容量不足 引起低压 可以给病人补充胶体等 以维持患者在正常的血压范围内 达到合理麻醉 Narcotrend的原理 40 医药课件交流 多中心一教授讲述 前不久在其医院门诊部发生两例轻度的术中知晓 如果当时门诊配有Narcorend脑电意识深度监测系统给病人监测 进行实时的麻醉深度指数判断 给到麻醉医生一个明确的参考 就不会发生术中知晓了 门诊手术室由于需要快速复苏 其对麻醉适度的要求特别高 使用Narcotrend监测非常必要 Narcotrend的原理 41 医药课件交流 1 Narcotrend在全麻