“三下乡”问卷调查表.doc

区民生保障制度建设规划公众参与调查问卷 邵东县农村医疗保险公众参与调查问卷本次调查问卷由年满18周岁的公民填写尊敬的被访问者：您好!我们正在编制*区民生保障建设实施规划，这与我区居民的生活与发展密切相关，希望能得到您的配合。问卷的答案没有对错之分，您只需根据平时的想法和实际情况来回答就行。本次调查除有标注外均为单选题，请选择与您情况符合的选项上打“”，如有其它情况请在“_”内填写。我们将对您的答案严格保密，请您不要有任何顾虑。希望您协助我们完成这次访问，谢谢您的合作。湘潭大学公共管理学院信息管理与信息系统专业2011年6月第一部分 农村医疗保障情况调查1. 你了解农村医疗保险吗？是否2. 您目前是否参加了医疗保险？（可选三项）已参加（您家庭参保_人，每年缴纳保险费_元，政府补贴_元）（转第5题）没有参加3. 您是否了解关于医疗保险的具体事项，如可报销范围，比例，限额，时间？是否4. 您不参加医疗保险的原因是？（转第6题） 投保费太贵 身份原因，未被纳入医保范围 保障水平低 经常变换工作地点，医保关系不能转移 没有闲钱投保 身体很好，没有必要 报销范围限制得太窄（定点医院、药品、诊疗项目等） 报销手续繁琐 其他_5. 请写出您去年个人的医疗费用支出范围_,最终报销金额为_.6. 去年是否有医生诊断您需要住院？ 是（医生诊断您应该住院_次，实际上您没有住院有_次）否7. 过去的两周中，您是否觉得身体不适？ 是 否（转第11题）8. 您觉得自己所患病伤的严重程度： 不严重 一般 严重 说不清楚9. 您选择了何种诊疗方式？ 自我治疗（花费_元）(转至第11题)找医生看病治疗（转12题） 完全不治疗10. 不治疗的原因是？自感病轻 经济困难 无时间 交通不便 医疗服务差 医疗设施差 无有效措施 其他11. 通常您首先选择的医疗机构（ ），在这个医疗机构看病需要等待_分钟。在家调理，不服药 药店购药，在家服用 社区卫生服务中心 职工医院或单位诊所 私人诊所 乡镇街道卫生服务站 县级医院 市级医院 省级医院 其它_ 12. 您在选择医院时受什么因素影响？（选最主要的三项）家庭经济承受力 病情严重程度 医保起付线或封顶线 医保报销比例 就诊方便程度 医院的硬件（设备、卫生、环境） 医院软件（医生技术服务水平） 其他_13. 您在医院就诊时，是否有医护人员告知您有关农村医疗保险报销的相关规定？有，比较详细，态度很好有，比较粗略，且态度冷淡没有14. 您在定点医院就诊时，医务人员是否要求您出示农村医疗保障卡，并仔细核对身份？ 几乎每次经常如此偶尔会从来没有15. 您有没有异地就医的经历？有 没有（转17题）16. 您申请异地就医的手续或者异地就医的报销程序是否方便？方便 比较方便 不太方便 很不方便 说不清 17. 您认为医疗保险经办部门的工作人员服务如何？ 好，对于提出的问题耐心的解答比较好 一般，能做好各项本质工作差18. 您认为在农村医疗保险体系中还存在哪些问题？（多选题）医药费报销的时候，各种阻挠，最终报销失败 使用药品目录意外的药品时没有征询您的意见 政府给予的补贴不能及时到位，导致无法受到相应的医疗服务工作地点转移之后，医保余额不能在新的工作地点使用其他_没有遇到任何问题 19. 您对目前所参保的社会医保制度的总体评价怎样？ 很满意，减轻了家庭成员生病的后顾之忧 比较满意，至少心里有个底，不那么担心生病造成的家庭经济风险了 一般，对我家影响不大不太满意，政府补贴少，保费高，作用不大 说不清楚第二部分 个人基本信息1. 您的性别A.男B.女2. 您的年龄A.1830岁B.31-45岁C.4660岁D.60岁以上3. 您的文化程度： A.小学及以下B.初中C.高中(中专、职技校) D.大专及以上4. 您家目前的主要收入来源是.：A.农业收入B.副业收入C.务