预防复吸训练.doc

精品文档社会学理论认为，药物依赖行为是一个过渡学习的不良行为模式，由一系列适应不良的行为习惯组成，如追求即刻满足、沉溺于危险情境、不平衡的生活方式等。由于受早年环境、习得性体验、优势强化条件（奖惩）、认识期望以及生理因素等影响，个体没有学会采取适应性的行为，当他们在生活中遇到应激情况时，只能通过不适应性的方法来代替。在社会学习理论的基础上，针对酒精和各种药物依赖行为，Marlatt和Gordon于1980年提出预防复吸（relapse prevention）的概念，认为可把克服药物依赖的过程看成重新学习新的适应性行为的过程，包括三个步骤：承诺和产生动机（准备改变）;特定的行为改变（终止某种行为）；维持行为改变（预防复吸）。Marlatt等于1985年建立了复吸的认识-行为理论模型，提出戒毒康复者在高危情境中的认知与应对模式决定了是否发生复吸的可能性，即当戒毒康复者在高危情境中如不能有效应对则会导致复吸。治疗者可通过帮助患者识别复吸的高危情境，通过认知和行为的训练，教会他们相应的应付技巧，降低戒毒者对危险情境的敏感性，提高患者抵御毒品诱惑的能力。Marlatt等提出的有关复吸的理论影响非常广泛，目前已应用于许多药物依赖治疗机构采用的心理行为干预模式中。预防复吸治疗是一种最重要、应用最广泛的方法。 1. 预防复吸训练的理论基础 1.复吸的概念 Rounsaville（1986）认为复吸是指药物依赖者在脱毒治疗完成，保持了一段时间的操守以后，又因为种种原因再次使用脱毒前所依赖的药物的过程。复吸是一个过程，包括三个阶段： 失足或偶吸（lapse）；即戒毒后重新开始使用毒品，只偶尔用了一次或几次。 偶吸与复吸之间的转化状态；偶吸后继续间断使用毒品，但尚未再次产生依赖。 从偶吸后继续使用毒品，发展到再次有规律地使用毒品至依赖状态。复吸与偶吸是不同的，偶吸是在脱毒并保持操守一段时间以后重新开始尝试毒品，是一次或几次破坏规则事件，可以迅速终止，不再重复；复吸则是完全破坏自己制定的操守规定，回到治疗前的水平，是偶吸的恶性发展而不能控制的状态。 2.复吸的认知行为模型 根据社会学习理论，Marlatt等提出了有关复吸的认知行为模型。该理论模型认为，患者戒毒后所面临的生活社会场景中有些是复吸的高危情景，如与既往吸毒有关的人、事、物等，不良的情绪状态、外在应激事件、家庭社会因素、经济状态等内外在因素。当患者面临高度危险的情境时，如果患者能够进行有效的应对时，他的自我效能感就会提高，复吸的可能性就会降低；相反，如果面对高危情境不能有效地应付，自我效能感就会降低，就会重新开始使用药物，并在“破堤效应”和错误归因方式的影响下导致完全的复吸（图7.1）。 图7.1Marlatt和Gordon的复吸认知-行为模型（1985） 1. 高危情境（high-rise situation） 通常有以下危险情境；处于熟悉的、与用药有关的环境中；体验到负性情绪；过渡愉快的体验；感到无聊；使用兴奋剂状态；体验到躯体的痛苦；渴求感；突然拥有许多现金；认为偶尔用一次药没有关系等。 1. 自我效能（seif-efficacy） 自我效能理论（seif-efficacy theory）是由班杜拉（1982）提出，用以解释在特殊情境下动机产生的原因。班杜拉认为，自我效能是个体对有效地控制自己生活某方面的能力的知觉或信心。一个操守者如果具有较高的自我效能，改变的动机就会较强。如果个体能够在高危情境下完成一次有效的应付反应，他的自我效能感就会提高，复吸得可能性就会降低；如果没有恰当地进行应付，自我效能感就会降低，会感到无助，进而反复用药已获得即刻的满足，导致完全的复吸。 1. 破堤效应（abstinence violation effect,AVE） 破提效应是与复吸相关的认知-情感反应，关系到最初的偶吸能否导致完全的复吸。破堤效应前提是患者承诺保持绝对操守，将“不再犯”的规则绝对化，规则过于苛刻，坚信使用药物是不可接受的，认为绝对不能犯错误，一旦越界，会感到非常可怕，难以接受内心的冲突。为了降低这种负面情绪，就会倾向于过去一贯采用的不良应付方式继续吸毒，并将自己重新定义为无助的依赖者，不再进行任何努力。一次偶吸会通过破堤效应导致完全的复吸。破堤效应越强烈，复吸的可能性就越大。破堤效应的产生与患者固有的归因方式有关。如果个体将偶吸归因到个人内在的、稳定的和普遍的因素上，做悲观的归因（如认为自己缺乏意志），就容易发生破堤效应；如果个体将偶吸归结于外部的、暂时的（可变的）、特殊的、可控的因素上，做乐观的归因（如将偶吸归因为自己一时的对高危情境应付的失败），产生破堤效应的可能性就会降低，个体就会继续保持一种自我控制感。 1. 看似无关的决定（seemingiy irrelevant decisions,SID 当患者完成脱毒治疗以后，具有较高的自我效能感，对成功地保持操守有正性的期望。但是不久，开始做一些“小小的决定”，如果认识不到并及时制止，就会从操守发展为复吸。这些决定称为看似无关的决定（SID）。常见的SID有：主动暴露到危险环境中（“我只是随便拜访他，我不认为他还在吸毒”）；检验自己拒绝诱惑的能力（“我觉得我能应付”）；把自己的操守建立在别人的行为上（“只有父亲不管我，我才开始戒”）；坚持要呆在危险环境中（“看看治疗是否有效”）。这些看似无关的决定是非常危险的，是一种常见的导致高危情境的心理过程。虽然在某个时间段上并不一定显得特别可怕（如去哪里去吃饭，回家的路线，是否去看朋友），但是一系列小决定会一步步将患者带入复吸的危险境地，并在某个特定的时候使情况迅速恶化。合理化合否认是SID主要的心理防御机制，能够起到很好的掩护作用。这是一个自我欺骗的过程。患者不清楚这个过程，经常在无意识的情况下进入高度危险的场景，在事后回想才认识到这些决定的危险。 1. 预防复吸训练的目标与原则 预防复吸心理训练以心理学中的认知行为治疗思想为基础，即通过正确的认识代替错误的、歪曲的认知，进而使行为发生改变；反过来，通过某些行为训练来获得新的体验，从而纠正错误的认知。预防复吸训练得是让患者学习新的认知与行为方式的过程，多采用集体治疗的方式，强调患者的参与与反复实践。 1. 预防复吸训练的基本目标 2. 增强戒毒者保持操守的动机：通过决策分析，了解倘若继续吸毒长期和短期的得与失。. 3. 教授应付技能：明确高危情境，然后采用恰当的行为应付。 4. 改变强化条件：改变与使用毒品有关的生活方式，建立健康的生活方式，如正常的娱乐、工作和生活。 5. 增强对痛苦情感的控制：训练识别和应付渴求感的技术；帮助患者学会忍受其他强烈的情感，如抑郁或愤怒。 6. 行为塑造：通过角色扮演学习新的行为。学习如何适应新的环境。在支持性的治疗环境中练习如何拒绝或中断不良关系。 7. 理解和利用条件反射原理：在训练中占有重要的地位，如减少患者对毒品的渴求感。条件刺激和非条件刺激反复结合能够产生条件性反应；反之会使条件反应逐步消失。训练者尝试帮助患者理解和认识条件性渴求感，识别自身的渴求条件性环境，避免暴露到这些环境中，有效地应付这些渴求，降低条件性渴求。 1. 预防复吸训练的基本原则 预防复吸训练具有很强的专业性，开展这项工作的工作人员需要经过相关培训，训练时应以支持人的身份参与小组活动，与戒毒训练小组的成员产生积极的心理互动，特别需要注意以下工作原则。 1）心理心理辅导员的角色定位：最好由专业的心理咨询师及社会工作者担任心理辅导员的角色。但在实际工作中，心理辅导员很可能同时作为管教干警、医生、护士等角色的角色开展工作，应尽量将二者的角色区分开来。辅导员要给学员更多的情感关心和反馈，鼓励患者讲述各自的经历，戒毒过程中的成功和失败，了解他们的需求，减少与患者的心理距离，建立良好的治疗关系，才能打破“坚壳”，使他们袒露心扉。在训练中，患者一旦觉察到辅导员的关心和信任，那么他的自尊就会提高，辅导员也将具备促进这个人向积极反方面转化的影响力。 2）态度灵活：在资料中设定一些改变的目标，如什么时候开始与家庭沟通交流、找工作等。在目标设定上要采取灵活的态度，应该尽量反映患者的需要。一般来说，辅导员会将自己认为最佳的几种方案提出来，供患者自己选择与决定。倘若患者不准备改变，应与患者协商制度患者可接受的治疗目标。 3）通情：辅导员必须有良好的通情和倾听技巧。他们必须尽力了解患者的实际情况和内在的困难。这样有助于建立良好的关系，对制定目标有好处。如果患者经常沉默或发表反对意见，不要教训他们，也不要指责他们缺乏动机。应该客观的接受他们意见中可接受的部分，与他们进行积极的讨论。在辅导的全过程中，不管患者是否对保持操守有疑虑，或在许多方面止步不前，都应该保持通情。治疗者应该尽量避免道德或价值的判断，要理解患者的困难。 4）积极关注：戒毒者在训练的时候会反映出大量负性的方面，但是作为辅导员，不要过分关注这些负性的方面，否则会增加他们的焦虑。要努力关注他们积极的方面。即使是很小的优点也要恰当的反复表扬，以增强他们的自尊心。要重视每一个人，重视每一句话，给予尽可能多的言语或身体语言的鼓励。 5）重点突出：每一个训练内容都要突出重点，要强调技能训练。不要将技能训练放在每节课的结尾，这样会使学习者觉得训练并不重要；此外不要对每个程序的内容都要求高质量完成，不求面面俱到，只要明确目标就行。不要试图在一次训练中把提供的所有应付策略都展示给患者。通常每一次训练活动只安排一到两个重点内容，大家从容地学习一到两个应付方法，重点在于掌握这些技能并运用在实践中，这比表面性地了解一大堆策略要好。另外，如果一节课的内容太多，那么联系的机会就会很少。面对不太配合的患者，如果完全照搬的话，会引起抵触，训练者要根据患者的实际接受程度安排训练内容，不要让患者感觉到训练者在生搬硬套。 6）掌握节奏：许多技能训练的概念，对患者来说也许是很复杂的（虽然对专业人员来说并不复杂）。特别对那些有认识缺陷或应付技能很差的患者。因此要安排好节奏，确保他们已经理解所学内容并能够运用到实际生活中去。训练不是单向的说教，而应该是双向的沟通。在每一概念的内容演示完成以后，训练者应该停下来，让患者举例说明他对所演示概念的理解。 7）运用技巧：在介绍应付策略的时候，最好先从患者比较熟悉的方式入手。要尽量多举一些例子，在其中蕴含一些基本的策略，要讲解清楚；要多举患者身边的例子来说明问题，将患者的担忧转化到如何培养技能的主题上来。如，“你前面讲到你很难拒绝别人的诱惑，那么今天我们一起来讨论一下如何有效地面对这个问题。”此外，积极练习是最有效的提高自我能力的方法，练习中的失败并不能说明毒瘾深，戒不了毒，也不能说明自我能力低，而应该看作成功之母，从中汲取经验和教训。 8）发掘患者内在的能量：要尽可能发掘患者内在积极的方面，可以让患者们讨论，相互发表看法，发掘对训练有帮助的内容，这样做更具有说服力。同类人的成功表现以及可供模仿的行为越多，学员们就越有可能经过练习，提高自我效能感（如果他能拒绝“毒友”，我也能。如果他能戒毒，那么我也能） 9）避免冲突：训练小组的患者会对所在的群体有不同的反应。有人消极一些，但服从辅导员的安排；有人可能会存在逆反心理，否定辅导员的引导；有人可能用自己的安排来取代训练项目；有人可能会认为辅导员的引导；有人可能用自己的安排来取代训练项目；有人可能会认为辅导员象征着所规所纪；有人很害羞或神经质。这些情况会使辅导员感到局面难以控制。作为辅导员，要宽容，允许有不同的声音。这样，患者知道即使彼此观点不同，也仍可以彼此倾听，这样每个患者才会积极参加并发表意见。 （三）预防复吸训练的内容 预防复吸训练的主要目的是让戒毒者学会识别导致自己复吸的高危情景并改变导致复吸的错误认知，学习有效应对高危情景的方法，提高自我效能，防止复吸。主要包括以下一些内容：激发改变动机；明确个人的高危情境；学习应付高危情境的技能；学习放松和应激处理技能；思考成瘾活动即刻和延迟的效应；如果发生偶吸，应采取什么样的行动；通过认知训练控制行为；如何应对心理渴求，学会观察渴求而不是付诸行动；改变自己的生活方式，发展代替成瘾的行为；建立复吸警报系统，及时发现复吸的危害信号；建立支持系统等。 1）准备阶段：采用动机强化访谈方式增强患者的治疗动机，减少患者对改变行为的阻抗和疑虑，将可能存在的问题简要地呈现在患者面前，如习惯行为、危险因素、长期后果、家庭状况等。不要只停留在问题的表面，而要激昂清楚复吸的危险和后果，增强患者问题的认识，让患者自己做出思考和选择，以使他能够顺利完成维持治疗。 2）确定和监测高危情境：根据专业人员列出的高危情境列表来确定哪些是自己的高危情境，并对该情况下的危险性进行评分；每天进行自我监控，明确那些潜在的威胁（如不良情绪、朋友的危险邀请等）；患者根据录音或录像中的高危场景，描述自己认知和行为上的反应，评估自己有多大的信心拒绝诱惑（自我效能评分），并对在高危情境下的应付技巧进行自我评判。 3）应付技能训练：针对各种特定的高危情境，运用恰当的应付行为。常用的方法包括控制刺激因素，减少暴露在高危情境下的机会（如抛弃随身携带的药物或工具）；尽量回避与不良行为有关的场景（如以往的吸毒地点）；通过角色扮演演练如何果断地拒绝朋友的引诱；停止复吸幻想，教会患者识别渴求感伴随的复吸幻想，大声或在心里说“停！”，打断幻想；携带“渴求锦囊”，在产生渴求感时帮助进行自我控制。 4）认知重构：治疗上通常采用认知重构技术来对付偶吸后的归因和情感反应。将对偶吸内在、稳定和普遍的归因方式重构为外在、暂时和特殊的归因方式。例如，偶吸很类似于学习过程中的失误，可以将“偶吸”重构成“一次错误”，还有机会重新进行正确的学习，一次代替“完全失败”的归因。鼓励患者将偶吸等同为“失误”，将“失误”和“失败”的体验区别开来。认知重构的内容包括：将偶吸反复归因为外在的、特殊的可控制的因素（要将可控制因素具体化，如可以通过主动回避来控制）；偶吸可以转化为不吸而不是复吸，只要患者偶吸后不复吸，就能保持戒断状态；不管偶吸发生与否，预防复吸的目标是惟一的，即预防下一次偶吸或复吸。 5）建立新的健康生活方式：健康的生活方式对患者保持长久的操守非常重要。在外界的要求和个人的追求之间达到平衡，就是一种健康生活方式。如果生活的“应当（should）”超过了“想要（want）”，个体就会有被剥夺感；如果“想要”超过了“应当”，就会导致自我沉溺和追求即刻满足。在治疗中，鼓励患者去参与一些替代活动（冥想、放松或跑步）， 有助于改善旧有的生活方式。这些替代活动如果变成了他们“想要”的，就会成为一种健康的“成瘾行为”。健康的成瘾行为必须具备五个条件：能够独自操作；能够很容易操作；对个人有短期和长期的益处；可以稳定参与，一段时间后能够有进步感；一段时间后能够有进步感；操作时不会有自责感。 6）建立社会支持系统：很多患者坚持认为他们完成能 够自己控制康复过程，这是错误的想法。患者必须去努力学会建立外在社会支持系统，这是行为管理计划的重要组成部分。支持系统是与患者有亲密关系的人组成的一个小组，包括父亲、配偶、朋友、同事和医生等。他们要学会通过支持、提醒和礼貌的对质，一起来帮忙患者维持操守状态。要让支持小组的成员详细地了解特定的高危情境，了解从偶吸到复吸的出现有一个次序。支持系统是干预的第一道关口。 综上所述，预防复吸的过程可教会患者如何面对和应付真实的或潜在的复吸诱因，帮助患者理解导致复吸的各种心理过程。除了具体的行为练习，还强调生活方式的改变以及建立社会支持网络。近年来，复吸更多地被看成是康复过程中的正常现象，是患者走向完全康复的一个学习和经验累积的过程。预防复吸训练可以帮助患者反复进行行为矫治。康复是一个螺旋式进步的过程，在康复过程中可能会有多次复发，但最终是朝着完全放弃成瘾行为的目标前进。 （四）预防复吸训练具体操作方法 赵敏，李旭等是国内最早开展药物依赖预防复吸训练方面工作的研究者，2001年开始学习引进各种国外包括预防复吸训练等心理行为治疗方法。在大量临床实践经验的基础上，根据国内实际情况，他们设计了针对海洛因依赖者的预防复吸训练，并编写了具体的操作手册，包括10次训练内容，分别为：动机与承诺；应付渴求感；拒绝的技巧；看似无关的决定；偶吸后怎么办；应付高危情景；问题解决；个案管理；降低HIV危害；行为训练。每次训练都设计了具体的训练步骤及辅导材料，可以作为心理辅导员开展预防复吸训练的指导手册。限于篇幅，在此仅以“应付渴求感”为例介绍训练的具体内容，使读者了解预防复吸训练的具体操作方法。 预防复吸训练举例：应付渴求感 训练任务： 理解吸毒劳教人员渴求的体验； 描述渴求感，将它看成一种正常的、有时间限制的体验； 确定并回避诱发渴求感的环境因素； 练习控制渴求感的技巧。 1. 什么事渴求感 2. 程序 分发卡片，每人对自己以往的渴求感进行评分（将个人的总分写在黑板上，不记名）。 讨论问题；请你用语言描述“你的渴求感是什么样子”（请每个人都描述一下）。 1. 原则 从一般性的渴求感到吸毒的渴求感；强调渴求感是自然产物，正常的心理活动。 强调应该把注意力放在如何应付渴求感上。 1. 要点 渴求感是一种许多人都能够体验到的正常的心理现象，如饥饿感、性欲，对电子游戏等也会产生渴求感。 毒品会产生特殊的欣快感和精神满足感，使脱毒的戒毒劳教人员强烈地渴望重温梦境般的精神体验，这就是所谓的“心瘾”。 “心瘾”是吸毒以后的自然产物，在躯体依赖消除以后仍会持续存在；当你心理出现渴求感时，并不意味着你已经犯了错误，重要的是如何来处理它。 1. 卡片1渴求感强度评估表 没有或几乎没有 有时 经常 总是或几乎总是 你平时是否储备一些毒品以备用 你是否在早晨醒来以后2小时就要吸毒 你是否通过吸毒来缓解周身表不适 你是否每天在一定时间吸毒 你是否通过吸毒来提神 醒后的第一件事情是否就是吸毒 你是否心理总想着吸毒这件事情 你是否把吸毒视为第一需要 你吸毒的想法是否十分强烈，无法控制 你每天的活动是否总是围绕着如何得到毒品 1. 渴求感的诱发因素 2. 程序 头脑风暴；有哪些因素可以诱发渴求感 讨论结束后分发卡片。并请戒毒学员当众读一遍 1. 原则 从多个角度讨论，不要局限于一种情况 讨论每种情况要具体，最好举例 1. 卡片2诱发渴求的危险因素 吸毒环境：当重返吸毒环境、重睹吸毒场面、重见吸毒工具、重新听到吸毒有关的话题时，会立刻触景生情，产生强烈的吸毒冲动。 不良情绪：当生活中发生不愉快的事件，造成不愉快的情绪时，特别是在生气、悲伤、孤独、内疚、恐惧和焦虑时，通过吸毒来减轻心理烦恼。 不良群体影响：戒毒后又回到以往吸毒的朋友圈子里，往往只要朋友的一句话，所有的决定在刹那间忘得一干二净，重回“毒魔”的怀抱。 正性情绪：遇到非常高兴的事件，想要庆贺一番。 厌烦、无聊 突然有了许多钱。 1. 渴求感产生的原因 2. 程序 讲解渴求感产生的原因 组织成对交流，填写卡片，并当众朗读。 1. 原则 通俗易懂，与实际例子相结合，最好用戒毒学员自身的例子。 强调条件反射可以形成，也可以消除。 1. 要点 用条件反射的原理解释：以动物为例：食物（条件刺激）铃声（非条件刺激）唾液（反应），铃声唾液;以人为例：毒品（条件刺激）触发物（非条件刺激）渴求感（反应），触发物渴求感。 在填写卡片的时候可以给予提示：你最可能使用毒品的地点；你和谁在一起的时候最可能使用毒品；你最可能使用毒品的时间；在做什么活动时你最容易使用毒品；你常常在什么情绪状态下使用毒品？如感到害怕或焦虑时；当你做事情失败之后；当你感到无聊的时候；当你自我感觉不好的时候；当你抑郁时候；当你想提提精神的时候。 1. 卡片3我的诱发物 诱发物 渴求感强度 卧室 0123456789卫生间 0123456789某个朋友 0123456789与家人吵架 0123456789无聊 01234567890123456789012345678901234567890123456789012345678901234567891. 渴求感波动曲线 2. 程序 3. 讲解渴求波动曲线。 4. 请12人举例，共同分享。 5. 原则 6. 用图直观表示。 7. 强调渴求感的短暂性。 8. 要点 9. 渴求感是一个波动的过程，有高峰也有低谷。 10. 渴求感不会无限持续下去，是有一定时间的，指出 许多人在自己体验到渴求感从开始到结束的全过程之前就放弃了。 1. 如何应付渴求感？ (1)程序 1. 共同讨论与分享：你是如何应付渴求感的？ 2. 讲解：有哪些应付的方法？ 3. 分发卡片，请人逐条朗读。 (2)原则 1. 先讨论，然后又辅导员总结补充。 2. 对错误的方法要及时纠正。 3. 要及时表扬好的或积极的方法。 (3)要点 1. 分散注意力：体育运动、与人聊天。放松练习等等 （讨论并每人列出一张清单） 1. 讨论心中的渴求感：向要好的朋友和理解自己的家 庭成员讲述自己的渴求感，可以降低焦虑。 1. 体会渴求感在自己身上发展的过程：体验开始高 潮减退的过程，用笔将它的时间记录下来。将注意力放在渴求感本身；注意渴求感所在的身体的部位。 1. 思考吸毒以后的不良后果：许多人在这个时候只考 虑好的结果。要迫使自己思考坏的后果。让患者自己列出保持操守的原因以及破坏操守的后果。 1. 自言自语：不用毒品我并不会死，现在难受一点， 但我知道过一段时间就好了。反驳错误的自动式思维。 (4)卡片4 如何应付渴求感？ 1. 转移注意力； 2. 向他人谈论你的渴求感；