消化系统常见症状PPT课件.ppt

消化系统常见症状 刘涛单县海吉亚医院消化内信同号 2020 3 21 1 成功 正确的坚持 2 消化系统特点 1 第一权重单元 考题数最多2 难度 中等3 结论 通过考试的最关键单元 4 本单元九月份考试目标 60 70 3 4 第一部分吞咽困难 一 概述吞咽困难是指食物从口腔至胃 贲门运送过程中因受阻而产生咽部 胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉 可伴有或不伴吞咽痛 胸骨后疼痛 5 吞咽困难是一个普遍的问题 例如 在急诊病例中吞咽困难的发生率高达33 对住院病人的调查显示 30 40 的病人有吞咽障碍 并发吸入的比率很高 流行病学无法在全世界范围内进行统计 因为大部分导致吞咽困难的疾病在西欧 北美 南亚 中东或非洲有很大差异 同时 其发生率也会随着病人的年龄而变化 所以 从全世界范围来说只能作出非常粗略的估计 通常吞咽困难发生于所有年龄段 但随年龄增长发病率上升 对于年轻患者 吞咽困难常与头 颈部受伤以及喉 口腔肿瘤有关 不同的国家 肿瘤发生率不同 例如在美国 食管癌以腺癌最为普遍 而印度 中国主要是鳞癌 同样 在非西方国家 食管腐蚀性狭窄 因企图自杀而使用腐蚀性物质 和结核也是十分重要的方面 6 注意病史中以下几点关键 a部位 b食物和 或 液体的种类 c进行性或间歇性 d症状持续时间 7 二 常见病因1 机械性吞咽困难腔内因素 食团过大或食管异物 管腔狭窄 炎症 肿瘤 2 动力性吞咽困难吞咽启动困难 咽 食管横纹肌 平滑肌功能障碍等 8 三 临床特点 口腔性 食物由口腔进入食管过程受阻 食物阻滞于口腔及咽喉 疾病 脑血管病变 帕金森病 脑干肿瘤 脊髓灰质炎食管性 吞咽时食物阻滞于食管某一段 进食过程受阻 疾病 食管癌 进行性吞咽困难反流性食管炎 反酸 烧心贲门失弛缓症 进食时需大量饮水以助干食下咽 9 动力性 无液体 固体之分 鼻腔反流伴呛咳 呼吸困难疾病 吞咽反射性动力障碍 延髓麻痹者 10 四 诊断思路 11 饮水试验 将听诊器放在剑突下 让病人饮水 经过8 10秒钟后可听到气过水音 需时延长表示食管梗阻 疑为食管癌者 可行食管拉网脱落细胞检测试验或pH监测 疑为食管运动功能障碍者 可行食管测压或X线食管吞钡检查 疑为咽喉部疾病者 可行间接喉镜检查 12 食管吞咽困难的诊断首先要排除恶性疾病 从病史中得到的线索如果有下列特点 则有肿瘤的可能 a发病时间短 4个月 b疾病呈进行性 c固体比液体难于咽下 d体重减轻 如有下列特点 提示贲门失弛缓症 a固体 液体均难咽下 b问题存在时间较长 达数月或数年 c无体重下降 钡对比食管X线摄像纤维内镜食管测压 13 五 处理原则 1 一般处理 2 病因治疗 明确病因 进行相应治疗 抗反流药物 H2受体阻断剂 质子泵抑制剂 手术治疗 肿瘤患者首选的治疗 14 15 六 转诊指征 1 口咽部炎症经常规抗炎治疗无明显好转 2 神经系统病变所致 3 疑为肿瘤病变所致需进一步确诊 4 其他食管憩室 贲门失弛缓症 膈疝 食管异物等 16 男性 55岁 进食后胸骨烧灼感3周 上消化道钡餐造影检查 食管中段黏膜紊乱 中断 管壁僵硬 管腔狭窄 长约3cm 首先考虑诊断是A 食管裂孔疝B 食管囊肿C 食管癌D 食管平滑肌瘤E 食管憩室 17 男性 60岁 进行性吞咽困难3月 体重降5kg 查体无阳性所见 首选检查A 胸部CTB 食管镜检查和活检C 胸部MRID 食管拉网E 食管超声波检查 18 早期食管癌的典型X线表现是A 贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄B 长的不规则线状狭窄C 外压狭窄 黏膜光滑完整D 食管黏膜呈串珠状改变E 黏膜呈局限性管壁僵硬 19 治疗返流性食管炎效果最好的药物是A 奥美拉唑B 肾上腺皮质激素C 苯海拉明D 雷尼替丁E 异丙嗪 20 食管返流病治疗措施不包括A 应用促胃肠动力药B 抗酸治疗C 避免饮用咖啡和浓茶D 减肥E 高脂肪饮食 21 确诊返流性食管炎主要依靠A 既往病史B 内镜检查C 食管X线钡餐检查D 药物试验治疗E 食管pH值监测 22 第二部分恶心呕吐 一 概述概念 1 恶心为上腹部不适 紧迫欲吐的感觉 并伴有迷走神经兴奋的症状 概念 2 呕吐是胃或部分小肠的内容物 经食管 口腔而排出体外的现象 23 二 常见病因 1 反射性呕吐 消化道疾病常见 2 中枢性呕吐 颅内压增高等 3 前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 晕动症等 24 三 临床特点 1 前驱表现 迷走神经兴奋 2 呕吐的时间 晨起呕吐可见于早期妊娠 夜间呕吐见于幽门梗阻 起床后脓液经鼻后孔刺激咽部 鼻窦炎 3 呕吐与进食的关系 25 26 4 呕吐的特点 27 5 呕吐物的性质 28 四 诊断思路 29 五 处理原则1 紧急处理及病因治疗 确保气道通畅 控制血压 纠正脱水与代谢性碱中毒 中枢性呕吐且呈喷射状 可能是颅高压引起 应立即给予脱水治疗 2 一般治疗 注意体位 防治误吸 3 对症治疗 30 31 六 转诊指征1 频繁呕吐 原因不明者 2 病因明确 但经对症处理不能止吐者 可能出现电解质紊乱 酸碱失衡者 3 有基础病伴发呕吐 提示原发病加重者 4 生命体征不稳定 有意识障碍者 32 消化系统的常见症状 恶心与呕吐呕血便血腹痛腹泻便秘黄疸 消化道出血 33 呕血 34 呕血 hematemesis 上消化道出血经口腔呕出上消化道 屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰出血量大 常有周围循环衰竭的表现一般伴有黑便 35 呕血病因 消化系疾病 食管疾病 食管炎 食管贲门黏膜撕裂症 Mallory Weisssyndrome 异物胃十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂性胃炎 胃癌 胃恒径动脉综合征 Dieulafoy病 门脉高压症 食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化 肝胆胰疾病 胆道出血 手术 炎症 感染 36 呕血三大病因 最常见 消化性溃疡第二 食管胃底静脉曲张破裂出血第三 急性胃粘膜病变 37 血液病 血小板减少 凝血障碍急危重症 应激性胃粘膜病变 烧伤 脑外伤 感染 感染性疾病 出血热 暴发性肝炎全身疾病累及肠道 尿毒症 SLE 呕血病因 全身性疾病 38 食管疾病 39 胃部疾病 正常胃窦 胃癌 糜烂性胃炎 40 少见的上消化道出血病因 胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血 41 肝硬化曲张静脉出血 42 呕血临床表现 出血本身 呕血有不同颜色 由出血部位和出血量决定鲜血 食管 量大 暗红色血 量较大 咖啡渣样 胃 较少 黑便 多为柏油样便 黑又亮 几乎必有的表现 43 呕血临床表现 全身及检验 周围循环障碍与衰竭 与失血量和速度有关10 以下 无明显症状10 20 头晕 无力 血压 脉搏正常范围20 以上 冷汗 肢冷 心悸 脉速30 以上 淡漠 面色苍白 脉细速 血压 发热 吸收热实验室检查 Hb和RBC下降 3 4h后 尿素氮升高 44 呕血 与咯血的鉴别 45 呕血伴随症状 消化系 上腹痛消化性溃疡 中青年 周期性 节律性疼痛胃癌 中老年 无规律疼痛 贫血明显胆道出血 右上腹绞痛 黄疸 寒颤 高热肝脾肿大肝硬化门脉高压症 脾大 蜘蛛痣 肝掌 腹水等肝癌 肝区痛 肝大且质地坚硬 46 呕血伴随症状 全身 皮肤黏膜出血 血液系统疾病血容量不足 头昏 眼花 口渴 冷汗 尿少其他 急性胃粘膜病变的原发病表现 47 呕血 问诊要点 是否呕血呕血颜色呕血的量一般情况呕血诱因病因了解 医生 哪里不好 病人 吐血 医生 呕出来的 还是咳出来的 病人 呕出来的 医生 什么颜色 病人 酱油样 医生 呕了多少 病人 有两饭碗 医生 头晕吧 病人 晕哦 昨晚晕倒一次 医生 这几天吃了什么 病人 前日吃了好多酒 医生 最近有什么难过 病人 这段时间胃痛 现在不痛了 48 便血 49 便血 hematochezia 消化道出血 血液经肛门排出肉眼血便 鲜红 暗红 黑便非肉眼血便 隐血试验才能证实 50 便血 病因 上消化道疾病 见呕血下消化道疾病小肠疾病 血管瘤 急性出血坏死性小肠炎 肠套叠结肠疾病 痢疾 溃疡性结肠炎 结肠癌 结肠息肉直肠肛管疾病 肛裂 痔疮 直肠癌 直肠炎 直肠息肉 放射性直肠炎血管病变 血管瘤 毛细血管扩张症 血管畸形 缺血性肠炎全身性疾病血液系统疾病 血小板减少性紫癜 白血病其他疾病 尿毒症 危重病 51 便血病因 炎症 52 便血病因 肿瘤 53 便血病因 血管病变 54 便血病因 肛门病变 55 便血 临床表现 柏油样便 黑便且粘而亮 量较大且位置较高的胃肠道出血 血液在肠道停留时间较长暗红色血便 量很大或位置较低的胃肠道出血 血液在肠道停留时间较短血便混合 直肠之上的出血血便在粪便表面 直肠可能性大粘液脓血便 直肠或低位结肠病变果酱样血便 阿米巴痢疾便后滴血 肛门病变隐血便 肉眼看不见 需做隐血试验 56 便血 伴随症状 腹痛 消化性溃疡 上腹痛 便血后减轻 柏油样便胆道出血 右上腹绞痛 黄疸 柏油样便出血坏死性小肠炎 脐周痛 血水样便菌痢 溃结 便前痛 便后缓解 粘液血便里急后重 直肠炎性病变 直肠癌发热 炎性病变 恶性肿瘤全身出血倾向 血液病 急性传染病腹部肿块 肠癌 肠套叠 肠道淋巴瘤 肠结核皮肤黏膜毛细血管扩张 遗传性毛细血管扩张症 57 便血 问诊要点 血便性质血便的量伴随症状病因诱因一般情况 医生 哪里不好 病人 拉血 医生 拉什么样的 病人 带血的粘冻子 医生 一天拉几次 病人 10多次 医生 还有什么不好 病人 小肚子痛 拉了以后好点 医生 怎么起病的 病人 可能是前天在外面吃了碗粉 医生 头昏吧 病人 不昏 医生 原来肠胃好吗 病人 去年拉过一次痢 后来经常发 58 腹痛 59 腹痛 abdominalpain 极为常见占消化专科门诊病人50 以上病因很多多由腹部脏器病变引起 少数全身疾病引起病机复杂病变刺激心理因素鉴别重要重视病史 体检 辅助检查 60 61 急性腹痛 病因 急性炎症 腹腔脏器 胃 肠 胆 胰 阑尾等 腹膜 急性腹膜炎 空腔脏器急性阻塞或扩张 肠 胆 输尿管脏器扭转 肠 卵巢脏器破裂 胃肠穿孔 肝破裂 异位妊娠腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤胸腔疾病牵涉 心梗 胸膜炎 肺梗死腹壁疾病 挫伤 带状疱疹 炎症全身疾病 过敏性紫癜 糖尿病酸中毒 铅中毒 62 急性腹痛病因 63 慢性腹痛 病因 慢性炎症 腹腔脏器 胃 肠 胆 胰 阑尾等 腹膜 结核性腹膜炎 消化道运动功能障碍 FD IBS 胆道脏器慢性阻塞或扭转 胃 肠 十二指肠淤滞消化性溃疡 胃 十二指肠实质性脏器包膜牵张 肝炎 肝癌全身疾病 铅中毒 尿毒症肿瘤压迫与浸润 胰腺癌 64 慢性腹痛病因 65 腹痛 发病机制 内脏性腹痛 脏器的痛觉信号引起 特点 定位不确切 接近腹中线感觉较模糊 可为不适 钝痛 灼痛 痉挛性常伴自主神经症状 如恶心 呕吐 出汗很常见 病人 昨天晚上肚子好痛哦 痛得我全身大汗 医生 哪里痛 病人 好像满肚子都痛 医生 怎样痛 病人 说不清楚的味道 66 腹痛 发病机制 躯体性腹痛 壁层腹膜或腹壁的痛觉信号引起定位准确 在腹部的某一局部程度较剧烈而持续局部腹壁可有腹肌紧张可因咳嗽 翻身而加剧 医生 哪里不舒服 病人 肚子痛 医生 哪里痛 病人 右下腹 医生 痛得厉害吗 病人 厉害 一直痛 动一下更痛 67 腹痛 发病机制 牵涉痛 内脏的痛觉信号传到相应的脊髓节段 引起该节段支配的体表部位疼痛定位准确疼痛剧烈局部可有压痛 肌肉紧张 感觉过敏 医生 哪里不舒服 病人 肚子痛 医生 哪里痛 病人 右上腹 牵得右肩膀都不舒服 68 腹痛 发病机制 放射痛 除患病器官局部疼痛外 还可见远离该器官的部体表或深部组织疼痛急性胆囊炎 右肩部放射痛消化性溃疡 背部放射痛急性胰腺炎 腰背放射痛肾结石 腹股沟及外阴部放射痛心 胸疾病 上腹部放射痛 69 腹痛 发病机制 腹部疾病的疼痛可三种发病机制共存 急性阑尾炎 早期 脐周或上腹痛 发展 右下腹McBurney点 进展 右下腹腹膜刺激征 内脏性腹痛 牵涉痛 躯体性腹痛 70 腹痛的临床表现 部位 腹痛部位多为病变所在部位中上腹 胃十二指肠溃疡 胃炎 胰腺炎右上腹 胆囊炎 胆石症 肝脓肿等右下腹 阑尾炎左下腹部 结肠病变脐部 小肠病变下腹部 膀胱炎 子宫附件疾病全腹不定位疼痛弥漫性腹膜炎 急性小肠炎 铅中毒 紫癜 71 腹痛的临床表现 性质与程度 不同疾病的腹痛有不同的特点慢性胃病 中上腹隐痛或闷痛溃疡病穿孔 突发中上腹刀割样剧痛急性胰腺炎 上腹部剧烈钝痛胆石 尿石 阵发性绞痛胆道蛔虫症 阵发性剑突下钻顶样剧痛急性弥漫性腹膜炎 全腹剧痛不同脏器的疼痛有不同的性质空腔脏器 胀痛 轻 绞痛 重 实质性脏器 胀痛 72 腹痛临床表现 诱发与缓解因素 一些疾病的腹痛可有典型的诱发因素胆道疾病 进油腻食物急性胰腺炎 暴饮暴食胃肠绞痛 受凉或进大量冷饮 剧烈运动泌尿系结石 天气炎热而大量出汗一些疾病的腹痛可有典型的缓解因素胃酸相关性疾病 餐后缓解胃肠平滑肌收缩 温热能缓解 73 腹痛的临床表现 发作时间 不同疾病的腹痛可有固定的发作时间胆囊结石 多在夜间发作急性胰腺炎 餐后更痛胃酸相关性疾病 上午10时 下午4时 夜间子宫内膜异位症 月经来潮腹痛的持续时间与病变性质有关持续性 急性炎性间歇性 空腔脏器的痉挛与松弛瞬间 神经痛 74 腹痛的临床表现 与体位的关系 一些疾病在特殊的体位可减轻疼痛胰腺癌和胰腺炎 仰卧加剧 前倾前屈减轻反流性食管炎 前屈时加剧 直立减轻十二指肠壅滞症 仰卧加剧 俯卧位减轻弥漫性腹膜炎 固定体位减轻 改变时加剧胃粘膜脱垂 左侧卧位减轻 75 腹痛的伴随症状 伴发热 指向炎症胆道感染 肝脓肿 急性胰腺炎 急性腹膜炎伴黄疸 指向胆红素代谢障碍胆胰疾病 急性溶血性贫血伴休克 指向重症急腹症失血 如内脏破裂 感染 炎症 失液 肠梗阻 心泵衰竭 心梗 伴呕吐 反酸 腹泻 指向胃肠病变大量呕吐 胃肠梗阻 反酸 嗳气 胃食管疾病 腹泻 肠道疾病伴血尿 指向泌尿系病变 结石 76 腹痛的问诊要点 腹痛的部位腹痛的性质腹痛的时间腹痛的诱发腹痛的缓解腹痛的起病腹痛与其他 医生 哪里不舒服 病人 肚子痛 医生 哪里痛 病人 心窝这里 医生 怎么痛 病人 隐隐痛 医生 什么时间痛 病人 饿了时 吃东西就好医生 怎样起病的 病人 早几天变天就开始了 医生 原来有过这样吗 病人 有 做胃镜是胃溃疡 77 总结腹痛问诊要点 可用英语字母PQRST表示 P 腹痛的诱因和缓解因素 Provocative palliativefactor Q 腹痛的性质 quality R 腹痛的部位 region S 腹痛严重度 severity T 腹痛的时间特点 temporalcharacteristics 78 黄疸 79 黄疸 jaundice 血胆红素升高皮肤 黏膜 巩膜黄染既是症状 又是体征隐性黄疸 肉眼不易察觉 血清总胆红素在17 1 34 2 mol L显性黄疸 肉眼可察觉 血清总胆红素 34 2 mol L 80 黄疸 胆红素的正常代谢 红细胞衰老 80 85 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 随粪排出 随尿排出 旁路 15 20 81 黄疸 分类 按病因学分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸 旧称阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸 82 黄疸 溶血性黄疸 红细胞大量破坏 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 随粪排出 随尿排出 83 84 黄疸 溶血性黄疸 病因先天性溶血性贫血 海洋性贫血等后天性获得性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血 新生儿溶血 异型输血 蚕豆病临床表现黄疸 轻度 浅柠檬色 无皮肤瘙痒溶血的表现 贫血 输血反应 茶色尿 脾大实验室检查TB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 RBC Hb 网织红 尿潜血 85 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血 网红 骨髓红系增生旺盛 溶血性黄疸 特征 86 黄疸 肝细胞性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 微胆道排泄 随粪排出 随尿排出 尿胆红素 87 88 黄疸 肝细胞性黄疸 病因肝细胞严重损害 肝炎 肝硬化 败血症临床表现黄疸 浅至深黄色 皮肤轻度瘙痒肝功能损害的表现 乏力 食欲差 恶心等实验室检查TB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 肝功能检查异常 ALT AST 89 肝细胞性黄疸 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常 肝活检示肝损伤 特征 90 黄疸 肝细胞性黄疸 91 黄疸 胆汁淤积性黄疸 病因肝内胆汁淤积 肝内阻塞性 泥沙样结石 癌栓 肝内胆汁淤积 病毒性肝炎 药物性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 妊娠期黄疸 肝外胆汁淤积 胆总管结石 肿瘤 炎性水肿 蛔虫临床表现黄疸 暗黄色甚至黄绿色 皮肤瘙痒 白陶土色便原发病的表现 乏力 食欲差 恶心 腹痛 发热等实验室检查TB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 肝功能检查异常 ALP 胆固醇 GGT 92 93 胆汁淤积性黄疸 皮肤 巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh ALP r GT 特征 94 胆汁淤积性黄疸病因 95 胆汁淤积性黄疸病因 96 黄疸 先天性黄疸 红细胞衰老 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 肠肝循环 粪胆原 尿胆原 吞噬分解 肝脏代谢 胆道排泄 随粪排出 随尿排出 Gilbertsyndrome摄取UCB障碍 葡萄糖醛酸转移酶不足 UCB Dubin Johnsonsyndrome排泄CB障碍 CB Crigler Najjarsyndrome葡萄糖醛酸转移酶缺乏 UCB Rotorsyndrome摄取UCB和排泄CB障碍 UCB CB 97 溶血性 肝细胞性 阻塞性黄疸的鉴别 一 溶血性肝细胞性阻塞性UCB CB正常 CB TB30 35 尿胆红素 尿胆原 轻度 或缺如ALT正常 可 98 溶血性肝细胞性阻塞性r GT正常 ALP正常 PT正常延长延长vitK反应无差好总胆固醇正常轻度 或 血浆蛋白正常A G 正常 溶血性 肝细胞性 阻塞性黄疸的鉴别 二 99 黄疸 辅助检查 无创性检查B超 胆石 肿瘤 肝硬化 胆道扩张CT 肝 胆 胰占位病变 胆道扩张 结石MRI 鉴别良恶性肿瘤 胆石MRCP 无创性胆道系统成象 胆石 肿瘤 狭窄X线 腹平片 胆石有创性检查ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 胆石 肿瘤 狭窄PTC 经皮肝胆道造影 胆石 肿瘤腹腔镜 疑难病例诊断肝穿刺活检 疑难病例 胆汁淤积性黄疸慎用或禁用 100 逆行胰胆管造影 ERCP 101 黄疸 伴随症状 发热 急性胆道感染 肝脓肿 急性肝炎 急性溶血 全身性疾病上腹痛 剧痛 胆道结石 胆道蛔虫持续性钝痛 肝脓肿 肝癌 肝炎夏科 Charcot 三联征 痛 热 黄 急性化脓性胆管炎肝肿大 肝炎 肝癌 早期肝硬化 胆道阻塞胆囊肿大 胆总管梗阻 胰头癌 结石 Courvoisier征 胰头癌 黄疸进行性加深 胆囊明显肿大无压痛脾肿大 肝炎 肝硬化 传染病 血液病腹水 重症肝炎 晚期肝硬化 肝癌 102 黄疸 问诊要点 是否黄疸黄疸过程伴随症状病因诱因一般情况 医生 哪里不好 病人 眼睛发黄 医生 小便什么颜色