急性缺血性脑血管病诊治进展 最新课件

急性缺血性脑血管病诊治进展 1 医药交流课件 概述 CVD是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍 2 年 我国近年心脑血管病上升情况 流行病学 3 脑卒中死亡率变化趋势 城市 年 死亡率 10万 4 脑卒中死亡率变化趋势 农村 年 死亡率 10万 5 我国城乡脑卒中发病率和死亡率 1985年 6 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 7 流行病学 发病率约为120 180 10万 死亡率约为60 120 10万四高 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高 脑血管病与心脏病 恶性肿瘤构成了三大致死疾病 世界死亡率最高的三大疾病 恶性肿瘤 心脏病 脑血管疾病 8 脑卒中的危险因素 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 9 肥胖 缺乏合理运动 高半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 遗传因素 季节与气候 膳食营养素缺乏 药物滥用 促凝危险因素 其它疾病 脑卒中的危险因素 10 高血压与脑卒中 美国一项分析 9组前瞻 样本42万平均随访10年 6 25年 人群平均舒张压每升高7 5mmHg脑卒中发病率增加46 11 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 8亿 12 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍 冠心病发生卒中的相对危险性为2 2 高血压性心脏病的相对危险性为2 2 先天性心脏病的相对危险性为1 7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 13 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等被动吸烟同样有害吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 14 胆固醇与脑卒中 低胆固醇水平与脑出血有关高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞低胆固醇水平可减少冠心病发病 但并不减少脑卒中的发病率 15 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中死亡的危险 16 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 17 我国人群糖尿病患病率调查资料 年 18 饮酒 国外研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个 drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 即适量饮酒可防止脑卒中 较大量饮酒则增加脑卒中的危险度 19 饮酒 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 喝酒者应适度 不可酗酒 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 20 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的检出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 21 颈动脉狭窄 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 22 其他危险因素 肥胖 提倡健康的生活方式 成年人BMI应控制在 28 或腰 臀围比 1 高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸 16umol L者可用叶酸 维生素B6和维生素B12联合治疗 代谢综合征 特征 腹型肥胖 血脂异常 高血压 胰岛素抵抗 炎性反应目标 控制病因 肥胖 体力活动过少 控制血压 降血脂治疗 23 缺乏体力活动 成年人每周应有3 4次适度的体力活动 每次活动不少于30分钟 口服避孕药 35岁的女性 伴有吸烟 高血压 糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药 饮食营养素摄入不合理 提倡饮食种类多样化 总脂肪入量 30 日摄入能量 饱和脂肪入量 10 日摄入能量 胆固醇入量 300mg 日 钠盐摄入 8g 日 其他危险因素 24 分类 急性脑血管病 缺血性脑血管病 TIA 脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗塞 分水岭梗塞 出血性梗塞 多发性梗塞 出血性脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 25 脑梗死在病因 病理生理 治疗方面的进展 26 医药交流课件 病因 非心源性脑梗死心源性脑梗死其它原因引起的脑梗死不明原因的脑梗死 27 非心源性脑梗死 大血管病变 动脉粥样硬化是大血管病变的基础 从主动脉到外径200微米的动脉均可发生 颈动脉或颅底较大的动脉狭窄 伴随血液动力学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉 动脉栓塞引起脑梗死 特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区 28 非心源性脑梗死 小血管病变 颅内穿通动脉病变引起的腔隙性脑梗死 Binswanger脑病 CADASIL等都属于小动脉病 过去的概念认为 腔梗 是 良性梗死 临床研究提示 一年内的死亡率很低 但5年内的卒中死亡率是人群的4倍以上 29 心源性脑梗死 由于房颤 风湿性瓣膜病 心室附壁血栓 心房粘液瘤 房间隔未闭等引起的脑栓塞 目前对房颤的研究提出 随年龄增长 心源性脑梗死比例增加 30 其它原因引起的脑梗死 包括夹层动脉瘤 纤维肌营养不良 血液成分改变 凝血障碍 外伤 血管炎 烟雾病 压迫性血管疾病等引起脑梗死 不明原因的脑梗死 31 病理 临床诊断脑梗塞的患者中有45 以上是动脉 动脉性脑梗塞 动脉 动脉脑梗塞是指AS斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移 直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动 这就产生了临床的脑梗塞 32 病理 微栓学说 胆固醇碎片 血小板和纤维蛋白栓 小血块等微小栓子 随血流到达血管狭窄处 当血流减慢时 微栓堵塞血管形成TIA 或在受损区域聚集 最终使管腔闭塞 血流中断 形成腔隙性梗死或脑梗死 33 病理 灌流动脉发生栓塞后 不一定堵塞血管 但需要相当长时间去稳定栓子 在此期间 几小时 几天或几周 小碎片从损伤处播散 胆固醇栓 损害远端的毛细血管床 这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程 临床并不出现症状 渐渐地造成缺血损伤 脑小动脉受损可形成血管性痴呆 34 病理 脑灌流的要求脑组织所需血液占心输出量的10 经颈内动脉流量300 400ml 分经椎动脉流量200ml 分心输出量5 000ml 分 35 脑重是体重的2 脑耗氧是全身耗氧的20 脑血流量 CBF正常值50ml 55ml 100g min其中灰质65 75ml 100g min白质35 40ml 100g min 36 20ml 100g min缺氧 糖原无氧分解 19ml 100g minEEG活动受抑制 15ml 100g min皮层诱发电位消失 8ml 100g min脑细胞内钾离子大量释放 此时及时恢复灌流 尚能挽救濒临死亡的脑细胞 若不迅速恢复脑血流 则导致脑组织的不可逆损伤 病理 37 病理 正常人动脉压降低1 3Kpa 10mmHg 则CBF减少2 7 局部脑缺血后 缺血中心区的脑细胞在5 8分钟内发生不可逆性坏死 此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元 这些神经细胞虽然丧失了功能 但他们的损伤是可逆性的 倘若能在3 6小时内获得再灌流 大部分神经元可获修复 38 脑缺血区的梯级改变 外层区 W 周边区 1 3d 中心区 1h 缺血半暗区 3h 贫血半暗区 24h 39 病理 3h线粒体肿胀 星形胶质细胞足突水肿 6h脑组织改变尚不明显 属可逆性6 12h细胞结构破坏2d局部水肿3d梗死灶内出现点状出血 40 病理 1w出现中心坏死3w梗塞灶出现中央液化 被吞噬 移走6w小病灶形成胶质瘢痕 大病灶形成中风囊 此期又称为恢复期 可持续数月至1 2年 41 溶栓时间窗 发病3 6小时内 发病6 24h 由于组织破坏已达到细胞水平 血管再通会造成再灌流出血 因此不选择溶栓 病理 42 病理生理 能量耗竭和酸中毒细胞内钙离子超载氧自由基损伤兴奋性氨基酸毒性炎症细胞因子损害 43 病理生理 能量耗竭和酸中毒 在缺血缺氧状态下 线粒体的能量代谢转为无氧代谢 所需能量几乎全依赖无氧酵解 最终产物是乳酸严重缺血区产生过多的乳酸 可导致神经胶质和内皮细胞严重破坏 加重缺血性损害 44 病理生理 细胞内钙离子超载 脑缺血出现严重钙离子内流 神经组织内大量钙离子蓄积 诱发一系列病理反应 促发和加剧缺血性脑损害 是神经细胞死亡的最后共同通路 45 病理生理 氧自由基损伤 自由基是外层轨道含一个或多个不配对电子的分子 离子 原子和原子团的总称 氧诱发的自由基称氧自由基 急性脑梗死时自由基清除机制破坏 氧自由基蓄积 引发瀑布式自由基连锁反应 导致神经胶质细胞和内皮细胞损伤 46 病理生理 兴奋性氨基酸毒性 脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸如谷氨酸大量释放 过度激活兴奋性氨基酸受体 使神经元过度兴奋 溃变 坏死 47 病理生理 炎症细胞因子损害 脑梗死可引起炎症细胞反应 使血脑屏障破坏 血管渗出 组织水肿 坏死 48 影像学检查 颅脑CT颅脑MRI MRA DWI PWI脑血管造影 数字减影血管造影 DSA 49 影像学检查 颅脑CT CT是评价疑为卒中患者的首要脑成像诊断工具 CT扫描被认为是 金标准 早期无改变 24 48小时后出现低密度改变但它对小的早期皮质或皮质下梗死 特别是后颅窝病变不太敏感 50 影像学检查 颅脑MRI MRA DWI PWI 常规MRI序列检查在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感 仅能在不到50 的患者中发现异常 由于早期即有缺血脑组织内水分子弥散降低的改变 弥散加权成像 DWI 可在症状出现后几分钟内发现缺血区 能早期确定病灶体积 部位和病灶存在的时间 能检测到相对较小的皮质或皮质下病变 包括脑干或小脑的病变 51 灌注加权成像 PWI 通常在快速静脉注射顺磁性对比剂后进行 可提供脑血流动力学状态的相对测量值 缺血半暗带在MRI上通常表现为有弥散改变但无相应灌注异常的区域 PWI DWI不一致区 52 影像学检查 DSA 采用数字减影血管造影 DSA 技术 应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存 经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像 输入计算机后减影处理 保留充盈造影剂的血管图像 53 影像学检查 DSA 指征 脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关 需确诊的疑难病例 准备行血管内介入治疗者 禁忌证 碘过敏 病情危重 老年人及严重动脉硬化者 多脏器功能衰竭 出血和凝血功能障碍者 穿刺部位感染者 54 治疗 卒中单元 StrokeUnit 溶栓治疗神经保护治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗他汀类降脂药手术和血管内介入治疗血压管理 55 治疗 目前认为对急性缺血性卒中最为有效的治疗方法 首先是卒中单元 StrokeUnit 其次是溶栓治疗 但是 绝大多数患者就诊时间已超过6h 因此 预防卒中比治疗更重要 56 StrokeUnit StrokeUnit工作人员包括 临床医生 专业护士 物理治疗师 语言训练师和社会工作者 57 卒中单元的作用 快速准确诊断 评估患者是否应住院治疗适当给予急性期药物治疗和外科治疗 早期康复治疗进行疾病终末期监护和临终护理出院后回归社会 社区二级预防随访 防止和处理后遗问题 如卒中后抑郁的发生 58 我国卒中治疗的现状问题 我国基本治疗原则是以药物为主体的治疗模式 泛用疗效并不确切的药物 没有获得科学的治疗长期卧床营养障碍 继发各种感染住院期延长 增加医药费用缺乏合理安置卒中后期患者 导致治疗缺乏连续性 59 我国特色的卒中单元的存在问题 卒中单元要求有标准化的脑血管病诊断和治疗指南 但是目前国内所有版本的指南都缺乏可操作性 制定科学的 切实可行的临床指南是目前当务之急 60 适应症 目前尚无统一标准 年龄通常 18岁和 75岁的急性缺血性卒中患者 发病3 6小时内 无意识障碍 治疗收缩压 180mmHg和舒张压 110mmHgCT未显示低密度梗死灶 已排除颅内出血 无出血性疾病和出血素质 患者或家属同意 溶栓治疗 静脉溶栓 61 禁忌症 TIA单次发作卒中迅速好转或症状轻微者 颅内血管异常或可疑蛛网膜下腔出血 治疗前血压 200 120mmHgCT检查发现出血水肿和占位效应 患者14日内做过大手术或有创伤 7日内做过动脉穿刺 有活动性出血等 女性月经期 病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗 溶栓治疗 静脉溶栓 62 常用药物 尿激酶 UK 目前我国临床应用较普遍 UK是从健康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶 可直接激活纤维蛋白溶解酶原 溶解纤维蛋白 UK不仅可在血栓外发挥血栓表面纤溶作用 并可渗透入血栓内激活纤溶酶原 起到血栓内纤溶作用 溶栓治疗 静脉溶栓 63 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 是采用基因工程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶 具有定向作用于血栓部位 催化纤溶酶原变为纤溶酶 能溶解血栓所含的纤维蛋白 rt PA溶栓以大脑中动脉分支最好 颈内动脉和大脑中动脉主干再通的可能性较小 溶栓治疗 静脉溶栓 64 用法 尿激酶 UK 常用剂量平均100万U 加入5 葡萄糖或0 9 生理盐水100ml 在30内静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 一次用量0 9mg kg 最大剂量 90mg 10 的剂量先予静脉推注 溶栓治疗 静脉溶栓 65 并发症 梗死灶继发出血导致致命的再灌注损伤和脑水肿溶栓再闭塞率高达10 20 机制不清 溶栓治疗 静脉溶栓 66 作为卒中的紧急治疗 可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓 可静脉溶栓与动脉介入溶栓结合 确定患者溶栓治疗送往DSA室前立即注射rt PA30mg或半量UK75万U 随后尽快采用动脉介入再给rt PA30mg或半量UK75万U 溶栓治疗 动脉溶栓 67 时间窗及用药美国及欧洲 时间 3小时以内药物 r tPA0 9mg kg中国 时间 6小时以内药物 UK100 150万单位r tPA0 9mg kg 溶栓治疗 68 时间窗的掌握可靠末次TIA发作时间或首次定位体征出现时间 以最后一次正常的时间算起 溶栓治疗 69 神经保护治疗 有效脑保护治疗的关键点缺血半暗带是治疗的目标 确定有无缺血半暗带脑保护窗内应用 早期寻找确切有效的脑保护剂达到有效的血药浓度要到达靶目标 70 60 70年代 神经保护主要是低温 亚冬眠 巴比妥类药物和能量合剂及脱水等 80 90年代 更多注意清除自由基 钙离子和兴奋性氨基酸拮抗剂 神经保护治疗 71 在脑梗死超早期缺血瀑布启动前 使用神经保护剂针对自由基损伤 细胞内钙超载 兴奋性氨基酸毒性 代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等 可能减轻细胞损伤 加强溶栓效果或改善脑血流 但目前临床疗效尚不肯定 神经保护治疗 72 主要的神经保护药 胞二磷胆碱 钙通道阻滞剂 神经节苷脂 神经营养因子 谷氨酸盐拮抗剂 GABA激动剂 过氧化酶抑制剂 阿片受体阻断剂钠洛酮和镁离子等 上述药物在动物试验均有一定的效果 但临床试验多以无效告终 神经保护治疗 73 多数神经保护剂临床试验结果令人失望 但是 NorioTanahashi YasuoFukuuchi InternalMedicine 2002 Vol41 No 5 337 343 药物种类药物作用机制试验阶段状况谷氨酸盐拮抗剂CGS19755竞争性NMDA拮抗剂三期无效YM 872AMPA受体拮抗剂三期正在进行ApiganelNMDA通道阻滞剂三期无效镁NMDA受体拮抗剂三期正在进行GV150526NMDA拮抗剂三期无效电压门钙通道拮抗剂尼莫地平减少钙离子内流三期无效电压依赖钾通道激动剂BMS 204352减少钙离子内流三期正在进行钠通道拮抗剂磷酸苯妥英降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期无效5羟色胺能受体激动剂Repinotan三期正在进行伽马氨基丁酸激动剂氯美噻唑降低兴奋性和谷氨酸盐释放三期正在进行自由基清除剂替拉扎特降低自由基团的损伤三期无效依布硒啉三期正在进行依达拉奉三期有效NYX 059三期正在进行星形胶质细胞抑制剂ONO 2506三期正在进行一氧化氮供体硝酸甘油二期正在进行一氧化氮阻滞剂芦贝鲁唑减少谷氨酸盐释放或者减少一氧化氮介导的损伤三期无效 74 脑保护剂动物实验有效 临床疗效有限 剂量不足或者药物达到病灶部位的时间太长 药物穿透性差 试验设计方面的缺陷 例如病例太少 使用药前的基础变量不平衡 动物模型往往同质化 而临床病例异质化 临床脑卒中的变异也许降低了做为一个整体的治疗效果 人类脑组织与动物脑组织之间的形态学和功能差异 对梗塞部位的脑保护效果是时间相关的 临床给药时间往往比动物研究中晚得多 75 新型自由基清除剂依达拉奉 可阻止脑水肿和脑梗死的进展 抑制迟发性神经元死亡 改善急性脑梗死神经功能缺失 提高患者远期日常生活能力 依达拉奉自2001年起作为脑保护剂被广泛使用 神经保护治疗 76 最新研究表明 缺血性卒中急性期应用大剂量胞二磷胆碱2g静脉滴注 可取得较好疗效 神经节苷脂 GM1 可改善急性脑梗死神经缺损症状 神经保护治疗 77 降纤治疗 缺血性卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞性增高 蛇毒制剂可显著降低血浆纤维蛋白原水平 具有增加纤溶活性和抑制血栓形成的作用 更适于合并高纤维蛋白原血症患者 建议在脑梗死早期 12小时内 应用 但应严格掌握适应证和禁忌证 78 巴曲酶在国内已应用多年 积累了一定的临床经验 每疗程通常应用10U 5U 5U等3次 隔日一次 静脉滴注 降纤治疗 79 抗血小板聚集治疗 两项大规模临床试验 IST和CAST 的结果显示 缺血性卒中早期使用阿斯匹林可降低致死率和致残率 使每1000例患者减少10例死亡或卒中复发 且症状性脑出血未显著增加 WHO推荐阿斯匹林预防剂量为325mg 隔日一次 国内一般用50 150mg d qn 80 氯吡格雷 可抑制ADP诱导血小板聚集 75mg qd副作用较小 不引起中性粒细胞减少 抗血小板聚集治疗 81 抗凝治疗 对急性期抗凝治疗一直存有争议 国外一些研究表明 低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显 因此对急性缺血性卒中不推荐常规使用抗凝药 溶栓治疗者 一般不推荐在24小时内使用 抗凝的目的是防止缺血性卒中的复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 82 如无出血倾向 肝肾疾病 血压 180 100mmHg等禁忌症 以下情况可考虑选择性使用抗凝药 人工瓣膜 心房颤动 心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性脑栓塞有症状的颅外夹层动脉瘤颅内外动脉狭窄脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞 抗凝治疗 83 低分子肝素 4000 5000U 2次 日 腹部皮下注射华法令 10 15mg d 维持量为2 10mg d注意 必须密切监测出凝血时间相应调整剂量 抗凝治疗 84 他汀类降脂药 降低LDL C稳定 逆转斑块 减少斑块表面溃疡和炎症反应改善内皮细胞功能 减少血流应激 减少血小板聚集 抗栓 增强纤溶降压 减少心梗 减少左室附壁血栓药物 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 85 血管内介入性治疗 球囊扩张成形术动脉支架置入术球囊扩张支架成形术 86 颈动脉支架成形术CAS 不需全麻 避免麻醉并发症 扩大了治疗指征增加了患者的舒适性 缩短康复期不需在颈部做切口 减少颅神经麻痹 伤口感染及颈部血肿的危险性可同时进行颈动脉 椎动脉 冠状动脉的检查和治疗适合CEA手术高危的患者适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄 87 CAS适应症 50 的症状性狭窄 50 的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞 80 的无症状性狭窄 颈动脉支架成形术CAS 88 CAS禁忌症 颅内有血管畸形在脑梗死的亚急性期有血管造影禁忌症狭窄部位血管腔内血栓介入器材无法安全到位或通过的狭窄 颈动脉支架成形术CAS 89 术前检查术前准备 抗血小板治疗 阿司匹林100mg qn 波立维75mg qd 3d股动脉穿刺 主动脉弓上造影 选择性颈总动脉 颅内和颅外颈内动脉造影 颈总动脉导引导管进入 安放脑保护装置 预扩 支架 后扩 完成后造影 退出脑保护装置中和肝素后拔除动脉鞘 沙袋压迫6小时 患者平卧24小时术后阿司匹林100mg qn 终身服用 波立维75mg qd 3月 1年 颈动脉支架成形术CAS 90 外科开颅去骨片减压术 能增加颅脑的容积 减轻颅内压 增加脑组织的有效灌注和改善缺血其疗效目前尚缺乏系统性评价结论脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者 为挽救生命 可考虑行去骨片减压术 91 血压调控 发生急性卒中时 大多个体血压反射性升高 此时的血压保持在什麽水平合适 缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平 92 为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平 而希望维持在一个相对较高的水平 西班牙一项临床研究结果 血压调控 93 血压调控 研究对250例半球缺血性卒中患者发病后24小时内的血压波动情况 CT容积及死亡率进行研究 并与三个月后的结果做对照 研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后3个月神经功能损失最重 CT所示梗死体积最大 发病早期 7