科会肾内甲旁亢课件

CKD MBD 1 2020 3 21 ZhangL WangF WangL etal Lancet 2012Mar3 379 9818 815 22 我国CKD患者众多 以早中期为主 我国CKD患者数量近1 2亿 CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 5 一项大型研究 从中国不同的13个省份中选取47204名受访者 其中CKD患者比例为10 8 CKD MBD定义及诊断 自2005年KDIGO建议将以往的 肾性骨病 及 肾性骨营养不良 范畴扩大为 慢性肾脏病 CKD 相关性矿物质及骨代谢紊乱 CKD MBD CKD MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1 卜磊 etal ChinJNephrol 2010 26 1 KidneyInternational 2009 76 Suppl113 S3 S8 CKD MB 是一全身性疾病 常具有下列一个或一个以上表现 钙 磷 PTH或维生素D代谢异常 骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度的异常 血管或其它软组织钙化 3 2020 3 21 中国血液净化2012年7月第11卷第7期 360 363 早中期CKD患者已有较高比例发生低钙高磷和继发甲旁亢 CKD3 5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析 CKD3 5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析 PTH升高会作用于骨 影响骨骼健康 过高浓度的PTH使破骨细胞活性超过成骨细胞 导致溶骨超过成骨 从而产生一系列骨骼病变甲旁亢的骨骼系统影像学改变主要是破骨活动增强 同时伴有新骨形成 但类骨组织钙化不足 最终导致骨量减少 骨吸收及纤维囊性骨炎等表现PTH水平与骨密度呈显著负相关 杨敏星等 中华全科医师杂志 2014Vol13 No 5 351 353郁胜强等 中国全科医学 2013Vol16 No 10B 3422 3424 5 2020 3 21 骨质疏松 6 2020 3 21 甲旁亢时骨膜下骨吸收 侵蚀 7 2020 3 21 头颅骨板樟增厚背景 盐和胡椒 或 虫蛀 样现象 8 2020 3 21 SaglikerSyndrome UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure 9 3 21 2020 10 2020 3 21 GlenT Schumock DennisL Andress StevenE Marx etal NephronClinPract2009 113 c54 c61 SHPT也显著增加CKD进展和死亡风险 透析 死亡风险 HR 5 2 P 0 0001 透析风险 HR 6 7 P 0 0001 死亡风险 HR 2 3 P 0 0301 Kaplan Meier分析 一项回顾性匹配队列研究对703例非透析糖尿病肾病患者进行72个月的随访 旨在对比合并SHPT 继发甲状旁腺功能亢进 和未合并SHPT的患者在医疗服务的使用情况 花费和进展至透析或死亡风险 CKD患者需尽早进行PTH管理 严重的甲旁亢一旦发生 可能会对药物治疗产生抵抗 并且可以在移植术后持续存在 因此 应该避免PTH水平的进行性升高 2009KDIGOCKD MBD指南低血钙是导致继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病的重要因素需要早期监测CKD患者的iPTH水平 并动态观察 需要充分重视CKD患者iPTH轻度升高的临床意义中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 SharonMMoeetc KidneyInternational 2009 76 Suppl113 Svii刘志红等 中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 12 2020 3 21 发病机制 慢性肾衰竭 低钙血症 PTH 继发性甲旁亢 磷潴留 高磷血症 1 25 OH 2D3 肠道钙吸收 肾脏钙重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇 与血钙结合为磷酸钙沉积 13 2020 3 21 HuMC ShiizakiK Kuro oM etal AnnuRevPhysiol 2013 75 503 33 EdwardM Brownetal PhysiologyReviews 2001Vol81 No 1 239 297 PTH升高是弥补患者低钙状态的代偿途径 即使血钙仅有1 2 的降低 也会刺激PTH的分泌 PTH快速作用于肾脏 增加肾小管对钙的重吸收 从而维持较高的血钙水平 PTH也会作用于骨 释放其中的钙和磷 如果低血钙维持数周或者数月 会引起甲状旁腺细胞的增大和增生 MuntnerP JonesTM HyreAD etal ClinJAmSocNephrol 2009Jan 4 1 186 94 NHANES研究 eGFR 30的CKD患者 n 3949 早中期CKD患者 钙摄入和血钙与iPTH 70pg ml的发生率呈显著负相关 钙摄入量越高 同时补充VD患者 iPTH水平较低血清钙水平越高 iPTH平均值越低 iPTH大于70pg ml的患者比例越小 P trend 0 001 P trend 0 001 元素钙摄入 mg 日 血钙水平 mg dL P trend 0 001 iPTH 70pg ml的发生率 iPTH 70pg ml的发生率 研究发现 大剂量碳酸钙 低剂量骨化三醇可显著纠正早期CKD患者的生化指标异常 BianchiML ColantonioG CampaniniF etal NephrolDialTransplant 1994 9 11 1595 9 一项回顾性研究 纳入17位患者 随访30个月 0 6进行观察 6 30月进行24个月的1000mg碳酸钙和0 25ug骨化三醇联合治疗 旨在观察疗效 观察期 治疗期 PTH水平pg ml 16 2020 3 21 PraveenKandula etal ClinJAmSocNephrol 2011January 6 1 50 62 普通维生素D可以显著降低CKD患者PTH水平 平均差异 100 50050100 维生素D组 安慰剂 未治疗组 31 5pg mlP 0 02 普通维生素D使PTH水平降低 检索MEDLINE 1966年至2009年9月 SCOPUS 1980至2009年9月 以及肾病学大会中的随机对照和观察性研究数据 排除活性维生素D的临床研究 荟萃分析评价非透析CKD患者 透析患者 肾移植患者补充维生素D的获益和风险 对照组为安慰剂或为治疗组 KooiengaL FriedL ScraggR etal AmJKidneyDis 2009Mar 53 3 408 16 CaD有助控制CKD患者PTH水平在正常范围 eGFR 60mL min 1 73m2iPTH目标 60pg mL eGFR45 59mL min 1 73m2iPTH目标35 70pg mL eGFR 45mL min 1 73m2iPTH目标35 70pg mL CKD3期 iPTH目标70 110pg mL CKD4期 多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究 入选639例老年CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的女性患者 接受1200mg钙和800IU维生素D复合制剂 钙剂1200mg及维生素D800IU 或安慰剂治疗 评价对血全段甲状旁腺激素 iPTH 的影响 对照组和治疗组iPTH水平有显著差异 p 0 02 iPTH pg mL iPTH pg mL iPTH pg mL 时间 月 时间 月 时间 月 安慰剂 安慰剂 安慰剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 Ca剂 VD制剂CaD复合制剂 钙尔奇 单片元素钙含量最高 疗效更好 不同钙补充剂的元素钙含量 元素钙含量 mg 19 2020 3 21 钙尔奇 含维生素D的钙片 钙尔奇 每片含125IU维生素D 促进钙吸收及其在骨质中的沉积 20 2020 3 21