外科病人的体液失调课件.ppt

外科病人的体液和酸碱平衡失调 1 体液容量渗透压电解质含量 第一节概述 2 创伤 手术及许多外科疾病可导致不同性质 不同程度的水 电解质和酸碱平衡失调病人内环境的相对稳定是外科治疗成功的基本保证 3 一 体液的成分和分布 水电解质 与性别 年龄 胖瘦有关 4 男性体液量约占体重的60 女性体液量约占体重的50 新生儿体液量约占体重的80 胖人体液量占体重的比例较低 5 体液量 60 细胞内液 40 细胞外液 20 血浆 5 组织间液 15 成年男性体液构成图 名称 占体重 比 功能性细胞外液 13 14 无功能性细胞外液 1 2 6 体液成分和渗透压 细胞外液 细胞内液 Na Cl HCO3 蛋白质 K Mg2 HPO42 蛋白质 细胞外液渗透压 细胞内液渗透压 290 310mmol L 7 二 体液平衡和渗透压的调节神经 内分泌系统 渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH系统血容量 肾素 醛固酮系统 8 体液渗透压的调节 下丘脑 垂体 ADH系统 9 体液渗透压的调节 体液渗透压增高 水分丧失 Na 盐摄入 下丘脑视前区渗透压感受器 垂体后叶 ADH分泌 肾脏 对水的再吸收 口渴 饮水 尿量 体内水分 细胞外液渗透压降至正常 10 血容量的调节 血容量减少或血压下降 肾素分泌 醛固酮分泌 肾远曲小管对Na 和水再吸收 细胞外液量恢复正常 11 正常机体的水代谢 进水1000 1500ml 进食700ml 内生水300ml 尿量1000 1500ml 皮肤500ml 呼吸道300ml 排便200ml 总入量2000 2500ml 总出量2000 2500ml 12 影响水代谢的因素 发热 体温升高1 额外丧失水分3 5ml Kg体重出汗 中度出汗丧失水分500 1000ml 大量出汗可丧失水分1000 1500ml气管切开 人工辅助呼吸 丧失水分1000ml 日其他 手术 创伤 出血 禁食水 腹泻 肠梗阻 肾功能异常 感染等 13 体液缓冲系统肺的呼吸肾的排泄 三 酸碱平衡的维持 14 HCO3 H2CO3缓冲对 HCO3 正常值平均24mmol L H2CO3 正常值平均1 2mmol L HCO3 H2CO3 20 1 15 肺对酸碱平衡的调节 呼出CO2 调节血中H2CO3浓度 肾的排酸保碱功能 H Na 交换 促进HCO3 的再吸收 泌NH3排H 尿液酸化 16 第二节体液代谢失调 1 容量异常 容量失调 等渗性脱水 水中毒 等渗性细胞外液量增加或减少2 渗透压异常 浓度失调 低钠 高钠 细胞外液水分增加或减少3 电解质含量异常 成分失调 低钾 高钾 低钙 高钙 酸中毒 碱中毒等 17 缺水的类型 一 水和钠的代谢紊乱 18 等渗性缺水 isotonicdehydration 又称急性缺水 是外科病人最常见的缺水类型缺水 缺钠 血钠正常 细胞外液渗透压正常 细胞内液的量一般不变 但是细胞外液持续丧失 可引起细胞内缺水 有容量失调 但没有浓度失调 代偿机制 肾素 醛固酮系统 一 等渗性缺水 19 1 等渗性缺水的常见病因 消化液的急性丧失 肠瘘 大量呕吐体液丧失在感染区或软组织内 弥漫性腹膜炎 急性肠梗阻 烧伤 20 2 等渗性缺水的临床表现 一般症状 恶心 厌食 乏力 尿少 舌干 眼窝凹陷 皮肤干燥 但很少口渴 体液丧失达5 体重 25 细胞外液 血容量不足症状 脉博细速 肢端湿冷 血压不稳定或下降等 6 7 体重 30 35 细胞外液 严重休克 伴发代谢性酸中毒 如丧失胃液为主 CI丧失 代谢性碱中毒 一 二界限看皮肤 二 三界限看循环 21 3 等渗性缺水的诊断 病史临床表现实验室检查 血常规 RBC Hb HCT 血液浓缩 血离子检测 Na Cl 浓度可正常 尿常规 尿比重 动脉血气分析 是否合并酸碱平衡失调 22 4 等渗性缺水的治疗 治疗原发病补液 平衡盐溶液或等渗 生理 盐水 平衡盐溶液尤佳 生理盐水不生理 血清 Na 浓度 142mmol L Cl 浓度 103mmol L等渗盐水 生理盐水 0 9 氯化钠溶液 其中Na 浓度 Cl 浓度 154mmol L乳酸林格氏液 1 86 乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1 2 其中Na 浓度 130mmol L Cl 浓度 109mmol L 23 4 等渗性缺水的治疗 补液量 缺水量 当日需要量 2000ml水 4 5g氯化钠 监测 心率 中心静脉压 CVP 肺动脉楔压等预防低钾血症 见尿补钾 24 二 低渗性缺水 25 低渗性缺水的主要特点 又称慢性缺水或继发性缺水水和钠同时丢失 但缺钠 缺水 血钠 细胞外液渗透压 细胞外液量 有容量失调 也有浓度失调 细胞内液增多 细胞水肿代偿机制 下丘脑 垂体 ADH系统肾素 醛固酮系统 26 1 低渗性缺水的常见病因 胃肠道消化液持续性丧失大创面的慢性渗液排钠利尿剂的应用 氯噻酮 利尿酸补液不当 医源性 27 2 低渗性缺水的临床表现 轻度缺钠 Na 135mmol L 缺Nacl0 5g kg疲乏头晕 手足麻木 口渴不明显 尿中Na减少 尿比重下降 中度缺钠 Na 130mmol L 缺Nacl0 5 0 75g kg恶心 呕吐 脉搏细速 血压不稳定或下降 脉压变小 浅静脉萎陷 视力模糊 站立性晕倒 尿量少 尿中几乎不含钠和氯 重度缺钠 Na 120mmol L 缺Nacl0 75 1 25g kg神志不清 肌痉挛性抽痛 肌腱反射减弱或消失 出现木僵 甚至昏迷 常发生休克 28 3 低渗性缺水的诊断 病史临床表现实验室检查 血离子检测 Na 浓度 低于135mmol L 血常规 RBC Hb HCT BUN 血液浓缩 尿常规 尿比重 尿中Na Cl 29 4 低渗性缺水的治疗 治疗原发病补液 监测 临床表现 血Na Cl 浓度 动脉血气分析 CVP等纠正酸中毒 防治低钾血症 见尿补钾 成分 含盐溶液或高渗盐水原则 先快后慢 分次补给 密切监测 随时调整补充钠量的估算 仅供参考 需钠量 mmol 血钠正常值 血钠测得值 体重 kg 0 6 女性为0 5 还要补充当日需要量4 5g 30 三 高渗性缺水 31 高渗性缺水的主要特点 又称原发性缺水水和钠同时丢失 但缺水 缺钠 血钠 细胞外液渗透压 细胞外液量 有容量失调 也有浓度失调 细胞内液减少 细胞脱水代偿机制 下丘脑口渴中枢下丘脑 垂体 ADH系统肾素 醛固酮系统 32 1 高渗性缺水的常见病因 摄入水分不足 食管癌晚期 重危病人给水不足 高浓度肠内营养水分丧失过多 高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法 糖尿病多尿等 33 2 高渗性缺水的临床表现 轻度缺水 缺水量占体重的2 4 感到口渴中度缺水 缺水量占体重的4 6 极度口渴 乏力 尿少 尿比重增高 皮肤弹性差 眼窝凹陷 常有烦躁不安等重度缺水 缺水量占体重的6 以上 可出现严重的精神 神经症状 如躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷 34 3 高渗性缺水的诊断 病史临床表现实验室检查 血离子检测 Na 浓度 高于150mmol L 血常规 RBC Hb HCT 血液浓缩 尿常规 尿比重 35 4 高渗性缺水的治疗 治疗原发病补液 监测 临床表现 血Na Cl K 浓度 动脉血气分析 CVP等纠正酸中毒 防治低钠血症 低钾血症 成分 5 葡萄糖或0 45 氯化钠溶液原则 先快后慢 分次补给 密切监测 随时调整 不可忽视补钠补液量的估算 仅供参考 每丧失体重的1 补液400 500ml 还要补充当日需要量2000ml 36 四 水中毒 37 水中毒的主要特点 又称稀释性低血钠机体摄入的水总量超过了排出水量 过多水分在体内潴留 导致细胞外液量 细胞外液渗透压 有容量失调 也有浓度失调 细胞内液 细胞水肿 总入量2000 2500ml 总出量2000 2500ml 38 1 水中毒的常见病因 ADH分泌增多 疼痛 创伤 失血 休克 大手术等肾功能不全摄入水分过多 39 2 水中毒的临床表现 急性水中毒 因脑水肿造成一系列神经 精神症状 重者发生脑疝 危及生命慢性水中毒 无典型表现 可有乏力 恶心 呕吐 嗜睡等 体重明显增加 皮肤苍白而湿润 饮水比赛选手死于水中毒 40 3 水中毒的诊断 病史临床表现实验室检查 血常规 RBC Hb HCT 细胞外液 血液稀释 MCV MCHC 细胞内液 41 4 水中毒的治疗和预防 立即停止水分摄入利尿剂的应用 20 甘露醇200ml快速滴注 速尿静脉推注等预防 避免输液过量 对特殊病人严格限制入水量 量出为入 42 二 体内钾的异常 钾是细胞内液最主要的阳离子正常血钾浓度 3 5 5 5mmol L钾的生理功能 参与 维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能 43 一 低钾血症 44 1 低钾血症的概念和病因 概念 血清钾浓度 3 5mmol L病因 钾的摄入不足 进食不足 静脉补充不足等钾的排出过多 经肾脏或肾外途径排出过多钾向细胞内转移 大量输注葡萄糖和胰岛素 代谢性碱中毒等 肝脏细胞中的糖原 45 2 低钾血症的临床表现 神经肌肉系统表现 肌无力 软瘫 腱反射减弱或消失消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹胀等肠麻痹症状心脏方面表现 传导阻滞和节律异常 ECG早期出现T波降低 变平或倒置 随后ST段降低 QT间期延长 可出现U波可并发代谢性碱中毒 伴有反常性酸性尿 46 3 低钾血症的诊断 病史临床表现实验室检查 血离子检测 K 浓度 低于3 5mmol L ECG改变 T波降低 变平或倒置 随后ST段降低 QT间期延长 可出现U波 严重腹泻导致低钾血症的患儿 47 4 低钾血症的治疗 原则 密切观察 分次补钾补钾量 参考血钾浓度降低程度补钾途径 静脉10 氯化钾溶液 口服果味钾 补达秀 果汁等静脉补钾须严格控制溶液浓度和输注速度首先扩容 见尿补钾 48 二 高钾血症 49 1 高钾血症的概念和病因 概念 血清钾浓度 5 5mmol L病因 进入体内的钾量太多 过量使用含钾药物 大量输入库存血等肾排钾功能减退 肾功能衰竭 应用保钾利尿剂等细胞内钾的移出 溶血 组织损伤 酸中毒等 挤压综合征 50 2 高钾血症的临床表现 神经肌肉系统表现 神志迷糊 感觉异常 肢体软弱无力等严重者可有微循环障碍表现 皮肤苍白 发冷 青紫 低血压等心脏方面表现 心动过缓 心律不齐 ECG早期出现高尖T波 P波低平 随后出现QRS波群增宽等 最严重者心脏骤停 51 3 高钾血症的诊断 病史临床表现实验室检查 血离子检测 K 浓度 高于5 5mmol L ECG改变 高尖T波 P波低平 QRS波群增宽等 52 4 高钾血症的治疗 停用一切含钾的药物促使K 转移到细胞内 5 NaHCO3溶液 葡萄糖溶液 胰岛素阳离子交换树脂和泻剂 从肠道带走K 透析疗法心律失常的防治 10 葡萄糖酸钙20ml 静脉注射 血液透析设备 53 三 体内钙 镁 磷的异常 54 一 低钙血症 55 1 钙的生理 机体绝大多数的钙贮存于骨骼中 细胞外液钙仅占机体总钙量的0 1 血钙浓度 2 25 2 75mmol L 45 为离子化钙主要生理功能 维持神经肌肉系统的稳定性 56 2 低钙血症的概念和病因 概念 血清钙浓度 2 0mmol L病因 急性重症胰腺炎坏死性筋膜炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能受损 甲状旁腺 57 3 低钙血症的表现和诊断 神经肌肉系统兴奋性增强 口周和指 趾 尖麻木及针刺感 手足抽搐 腱反射亢进 Chvostek征阳性等血钙浓度 2 0mmpl L 58 4 低钙血症的治疗 对因治疗 纠治原发病对症治疗 10 葡萄糖酸钙静脉注射 口服钙剂等 59 二 高钙血症 60 1 高钙血症的概念和病因 概念 血清钙浓度 2 75mmol L常见病因 甲状旁腺功能亢进乳癌骨转移 甲状旁腺 61 2 高钙血症的表现和诊断 早期无特异性严重头痛 背痛 四肢痛重者后期出现病理性骨折 股骨病理性骨折 62 3 高钙血症的治疗 对甲状旁腺功能亢进者手术治疗对骨转移癌者限制钙摄入 促进钙排出 同位素骨扫描图像 骨转移癌 63 第三节酸碱平衡的失调 体液缓冲系统 HCO3 H2CO3缓冲对 HCO3 H2CO3 20 1 肺对酸碱平衡的调节 呼出CO2 调节血中H2CO3浓度 肾的排酸保碱功能 H Na 交换 促进HCO3 的再吸收 泌NH4 排H 尿液酸化 64 酸碱失调的类型和程度 代谢性酸中毒 HCO3 代谢性碱中毒 HCO3 呼吸性酸中毒 PaCO2 呼吸性碱中毒 PaCO2 混合性酸碱平衡失调 类型 程度 代偿性 HCO3 或PaCO2异常 但pH值 7 35 7 45失代偿性 HCO3 或PaCO2异常 同时pH值 7 35 或 7 45 反映机体酸碱平衡的基本要素 pH值 HCO3 PaCO2 65 一 代谢性酸中毒 66 1 代谢性酸中毒的病因和代偿 碱性物质丢失过多 腹泻 肠瘘 胆瘘 胰瘘 碳酸酐酶抑制剂的应用等酸性物质过多 外科休克 糖尿病酮症 过度使用高氯或酸性药物等肾功能不全 排酸保碱功能障碍 HCO3 H2CO3 相对 呼吸加深 加快 CO2排出 H2CO3 HCO3 H2CO3 恢复正常 血浆pH值正常 代偿机制 肾的代偿 排H HCO3 重吸收 67 2 代谢性酸中毒的临床表现 深大呼吸 呼气带有酮味心率增快 血压偏低腱反射减弱或消失神志不清或昏迷心律不齐 急性肾衰 休克等 感染性休克患者合并代谢性酸中毒 68 3 代谢性酸中毒的诊断 病史 长期大量碱性消化液丢失 休克 饥饿 糖尿病 酸性药物治疗 肾功能不全等深大呼吸等动脉血气分析 H2CO3 BE 碱剩余 PaCO2 CO2CP 二氧化碳结合力 动脉血pH值正常或 血生化 部分患者合并高钾血症 69 4 代谢性酸中毒的治疗 病因治疗 较轻病例在解除或控制原发病后可自行纠正碱性药物的应用 5 碳酸氢钠注射液 H2CO3 15mmol L时应用适时复查动脉血气分析和血生化分次补给 逐渐纠正 宁酸勿碱注意合并高钠 低钙 低钾等离子紊乱 70 二 代谢性碱中毒 71 1 代谢性碱中毒的病因和代偿 胃液丧失过多 幽门梗阻引起严重呕吐 长期胃肠减压等碱性物质摄入过多 长期服用碱性药物 大量输注库存血等缺钾 低钾性碱中毒利尿剂应用 低氯性碱中毒 HCO3 H2CO3 相对 呼吸变浅 变慢 CO2排出 H2CO3 HCO3 H2CO3 恢复正常 血浆pH值正常 代偿机制 肾的代偿 排H HCO3 重吸收 72 2 代谢性碱中毒对机体的严重损害 碱中毒时 氧合血红蛋白解离曲线左移 氧合血红蛋白不易释出氧 因此 病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常 但组织仍可发生缺氧 73 3 代谢性碱中毒的临床表现和诊断 呼吸浅慢精神 神经系统表现低钾 缺水表现组织缺氧 器官代谢障碍 病史 呕吐 胃肠减压 使用碱性药物或利尿剂 缺钾等临床表现 动脉血气分析 H2CO3 BE 血浆pH值正常或升高血生化 低钾 低氯血症 74 4 代谢性碱中毒的治疗 病因治疗补液 补氯 补钾酸性药物的应用 盐酸精氨酸注射液 0 1 0 2mol L稀盐酸溶液等 重视病因治疗重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸适时复查动脉血气分析和血生化分次补给 逐渐纠正注意合并低氯 低钾等离子紊乱 75 三 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的本质是体内CO2不能充分排出 使血液PaCO2和 H2CO3 增高 引起高碳酸血症病因 各种原因引起肺泡通气或换气功能障碍 麻醉 药物 损伤 辅助呼吸不当 慢性肺部疾病 切口疼痛 腹胀 肠梗阻等 代偿能力有限 血液缓冲系统 H2CO3 Na2HPO4 NaHCO3 NaH2PO4肾脏排酸保碱机制 76 1 呼吸性酸中毒的临床表现和诊断 胸闷 呼吸困难 紫绀 头痛等重症表现 血压下降 谵妄 昏迷 脑水肿 脑疝 呼吸骤停等 病史 有引起肺泡通气 换气功能障碍的病因临床表现 动脉血气分析 急性呼酸 PaCO2 H2CO3 可正常 血pH值 慢性呼酸 PaCO2 H2CO3 血pH值正常或略 77 2 呼吸性酸中毒的治疗 病因治疗积极改善患者的通气功能 气管插管 气管切开并使用呼吸机辅助通气慢性呼吸性酸中毒可针对性地采取控制感染