北京市基本医疗保险.doc

北京市基本医疗保险就 医 须 知一、基本医疗保险基金基本医疗保险基金是由用人单位和职工共同缴纳的，简单的说是由“9+2+1+3”构成的。9是指用人单位缴纳全部职工工资基数之和的9%基本医疗保险基金2是指职工个人缴纳的本人上一年月平均工资的2%1是指单位上年职工缴费工资基数之和的1%3是指职工和退休人员个人每月缴纳3元大额医疗互助二、门、急诊就医须知（一） 就医须知：1.门、急诊应到本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科及定点中医医院就医。2.急诊可到就近的北京市基本医疗保险定点医院就医。3.就医时出示蓝色北京市医疗保险手册；4.使用医疗保险专用处方，处方要有病情及诊断。5.患者与医院现金结算医疗费用。6急诊收据应加盖急诊章。7.请妥善保存处方、收据及医院提供的门诊收费明细子单，不要遗失。（二） 报销标准1. 在职人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1800元以上的部分（含个人帐户）大额医疗费用互助资金支付50%；2 退休人员一年度内门、急诊医疗费用累计超过1300元以上的部分（含个人帐户）不满70周岁退休人员大额医疗互助资金支付70%；70周岁以上退休人员大额医疗互助资金支付80%。3 门、急诊大额医疗费用一年度最高支付2万元。4 在定点医院急诊抢救留观未收住院的医疗费用，属门急诊费用，按普通门诊对待。三、住院就医须知（一） 就医须知1 在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科或定点中医医院就医；2 参保人员患急症时可到就近的北京市医疗保险定点医院就医；3 就医时出示蓝色北京市医疗保险手册；4 住院前按医院规定交纳一定比例的预付金（用于支起付线、自费及自付费）；5 出院时，个人与医院直接结帐。属个人应负担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与医保中心结算。如果单位欠缴医疗保险费，则个人应与医院全额现金结帐，待单位补齐欠费后，再由单位到区医保中心申报结算。6 参保人员因病情需要在市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上的人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医疗保险管理部门核准盖章后方可转诊。（二） 报销标准1 一个年度内第一次住院起付线标准2005年定为1300元，第二次及以后住院起付标准均为650元。2 统筹基金支付的医疗费用采用分段结算、累加支付的办法，一年度内最高支付限额2005年定为7万元。3 一年度内住院报销超过7万元后再发生的医疗费用，由大额医疗互助资金支付70%，年度内累计最高支付10万元。4 在定点医院急诊抢救留观并收住院前7日的医疗费用与住院医疗费用累计结算。附表： 基本医疗保险统筹基金支付比例表累计支付金额（年）一级医院二级医院三级医院在职 退休在职 退休在职 退休起付线至1万元90% 94%87% 92.2%85% 91%1万元至3万元90% 94%87% 92.2%85% 91%3万元至4万元95% 97%92% 95.2%90% 94%4万元以上至封顶线97% 982%97% 98.2%95% 97%四、特殊病就医须知（一） 特殊病的范围1 患恶性肿瘤需要进行放射治疗和化学治疗的；2 进行肾透析的；3 肾移植后服抗排异药治疗的。（二） 特殊病报销办法1 报销办法视同住院；2 结算周期为360天（自首次就医之日起计算）。（三） 就医须知1 选择一家医院作为特殊病的定点医院，特殊病的审批程序如下：（1） 可在个人选择就医的4家定点医院中认定一家，也可在定点中医、定点专科医院认定一家；（2） 本人提出申请，填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“个人申请”栏，应写明申请原因；（3） 由就医的二、三级定点医院填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“确诊医院诊断证明”栏，应填写主要病情及疾病诊断，医院医疗保险办公室加盖公章；（4） 由用人单位提出意见，填写北京市医疗保险特殊病种申报审批表中“单位意见”栏并盖章于每月1-20日持医保手册及审批表到区医保中心审批；（5） 360天为一个结算周期；（6） 审批表医保中心、医院、个人各留存一份；2 特殊病必须在本人选定的特殊病定点医院就医时方可按特殊病对待，在本人选定的其他定点医院就医按普通门诊报销。3 参保人员患有三种特殊病在治疗周期内，因病情需要，在特殊病指定定点医院住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算，不另收起付线。4 参保人员因病情需要，在特殊病指定定点医院以外的定点医院住院治疗的（中途转院除外）按新住院对待，另收起付线。5 患者与就医医院直接结算应由自已负担的医疗费用。五、注意事项（一）基本医疗保险不予支付的医疗费用1.在非本人定点医疗机构就诊的；2.在非定点零售药店购药的；3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；5.因自杀、自残、酗洒等原因进行治疗的；6.在国外或香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗；7按照国家和北京市的规定应当个人自付的（例如：美容、矫型等）。（二）门诊开药量：1急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量，行动不便的患者可开两周量2离、退休人员患“十种病”（糖尿病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、恶性肿瘤、脑血管病、前列腺肥大疾病）对于病情稳定需长期服用的同一种药物，可放宽不超过一个月的药量。（三）自费、自负部分1 起付线部分。2 自费药品。3 非适应症用药。4医保用药目录内需个人部分负担药品，个人负担10%5 使用贵重医用材料（单项费用超500元的医用材料）个人负担50%。6 使用大型医用设备进行检查治疗（CT、彩色多普勒检查、核磁等）及进行单项费用超过200元的检查治疗时，个人需负担8%7安装在体内的人工器官有最高费用标准限制，实际低于最高支付限额的按实际收费报销。（1）心脏起博器：单腔的每套限报1.4万元、双腔的每套限报1.8万元、临时的每套限报6000元。（2