社区获得性肺炎从静脉注射到口服PPT课件.pptx

从静脉到口服的优化转换 社区获得性肺炎治疗 L CN MKT GM 04 2016 4990 社区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 主要内容 社区 不同抗菌药物治疗方案比较 2014年国家药品不良反应监测年度报告 2014年国家药品不良反应 事件报告中 注射剂发生率高达60 9 2014年药品不良反应 事件报告中 注射剂所占比例较2013年升高了2 2个百分点 口服制剂比例降低了2 1个百分点 不良反应 事件发生率 抗菌药物临床应用指导原则 指出 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时 应及早转为口服给药 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 国卫办医发 2015 43号附件 2015年 抗菌药物临床应用指导原则 提倡及早选用口服给药 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2007 30 1 8 17 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 WoodheadMetal ClinMicrobiolInfect 2011 17 Suppl 6 1 24中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 中华结核和呼吸杂志 2013 36 4 225 264 相关指南或共识指出 推荐优先考虑口服给药治疗呼吸道感染 临床上静脉转口服治疗的常用方法 a b C 降级疗法又称下行疗法 是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药 其药效下降 序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换 即由静脉给药变为口服 其药效不变 转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改口服给药 其药效不变 KuperKM TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth SystemPharmacies 4thed ASHP2008 p 347 60 静脉转口服常用疗法 主要包括序贯疗法 降级疗法及转换疗法 序贯疗法特点及应用 莫西沙星 Sequentialtherapy 序贯疗法同一药物 疗效不变 静脉注射 口服 莫西沙星 CyriacJMetal JPharmacolPharmacother 2014Apr 5 2 83 7 序贯疗法 左氧氟沙星 左氧氟沙星 转换疗法特点及应用 头孢曲松 静脉 头孢哌酮 静脉 Switchtherapy 转换疗法 不同药物 疗效不变 头孢克肟 口服 莫西沙星 口服 CyriacJMetal JPharmacolPharmacother 2014Apr 5 2 83 7贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148 转换疗法1 同一类型药物2 不同类型药物2 为什么选择转换治疗1 没有同样的口服制剂 同样的口服制剂生物利用度差 A B 降级疗法特点及应用 头孢噻肟 环丙沙星 口服 Step downtherapy 降级疗法 药物相同或不同 疗效下降 CyriacJMetal JPharmacolPharmacother 2014Apr 5 2 83 7 降级疗法 氨苄西林 舒巴坦 静脉 阿莫西林 克拉维酸 口服 上呼吸道感染下呼吸道感染 泌尿系感染 其它感染 呼吸道感染 急性膀胱炎尿道炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎急性发作结石并感染 细菌性痢疾急性胃肠炎恶性血液病术后感染胆道感染 静脉转口服治疗适应症 贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148 下呼吸道感染常见类型 WoodheadM BlasiF EwiaS etal ClinMicrobiolInfect2011 17 Suppl 6 E1 E59 支气管扩张症急性加重 AEBX 急性支气管炎 AB 社区获得性肺炎 CAP 1 2 4 3 下呼吸道感染 COPD急性加重 AECOPD 发病率高死亡率高 患者获益 减少患者痛苦 降低药品购置成本 缩短住院时间 降低并发症 导管相关感染 静脉炎 血管损伤 减少注射工作量 减少护理时间 减少医疗器材使用 患者可移动性 静脉转口服治疗CAP优势 B queLetal CanJHospPharm 2015Jul Aug 68 4 318 26 医院获益 重症CAP治疗 静脉转口服组与静脉注射组临床治愈率相当 患者比例 95 CI 7to10 AthanassaZetal Drugs 2008 68 17 2469 81 荷兰的一项研究 纳入265例非ICU住院的重症CAP患者 比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组 静脉注射3天 病情稳定后改为口服药治疗 治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数 95 CI表示置信区间 若95 CI包含了0 等价于p 0 05 无统计学意义 若95 CI不包含0 等价于p 0 05 有统计学意义 重症CAP治疗 静脉转口服组住院时间及静脉治疗时间显著较短 AthanassaZetal Drugs 2008 68 17 2469 81 时间 天 95 CI 0 6to3 2 95 CI 2 8to3 9 一项荷兰的研究 纳入265例非ICU住院的重症CAP患者 比较常规静脉注射7天抗生素与静脉转口服组 静脉注射3天 病情稳定后改为口服药治疗 治疗重症CAP患者的有效率及治疗天数 95 CI表示置信区间 若95 CI包含了0 等价于p 0 05 无统计学意义 若95 CI不包含0 等价于p 0 05 有统计学意义 重症CAP治疗 静脉转口服组不良反应发生率显著较低 Castro GuardiolaAetal AmJMed 2001Oct1 111 5 367 74 不良反应发生率 一项西班牙研究 纳入235例CAP患者 比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效 P 0 01 重症CAP治疗 静脉转口服治疗费用显著较低 Castro GuardiolaAetal AmJMed 2001Oct1 111 5 367 74 治疗费用 欧元 P 0 001 一项西班牙研究 纳入235例CAP患者 比较常规静脉注射治疗与静脉转口服治疗CAP的临床疗效 社区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 社区 不同抗菌药物治疗方案比较 主要内容 静脉转口服治疗时应考虑的因素 刘劲 陈栢义 中国呼吸与危重监护杂志 2008 7 1 12 14 考虑因素 静脉转口服治疗对患者的要求 能够口服 胃肠吸收良好 贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148B queLetal CanJHospPharm 2015Jul Aug 68 4 318 26 序贯治疗对患者的要求 能够口服 胃肠吸收良好1以下患者不适合进行序贯疗法2 患者因素 静脉转口服治疗对患者的要求 急性感染 中重度感染 急性感染一般病情较急 较重 医生通过对病情的初步判断 首先经验性的静脉给予适当抗生素治疗 以达到迅速控制感染 挽救生命的目的 急性感染 中重度感染 患者如是轻度的感染则无须住院治疗或进行门诊留观 只要诊断明确 口服抗生素治疗即可 只有中重度感染患者才适合进行抗生素的序贯治疗 刘劲 陈栢义 中国呼吸与危重监护杂志 2008 7 1 12 14 患者因素 静脉转口服治疗对患者的要求 急性感染 中重度感染 中重度CAP有哪些特点 中重度CAP的死亡率较高 死亡率 死亡率 一项对纳入的3 524例CAP患者 15 门诊患者 85 住院患者 进行的流调研究 其中1 463例CAP患者病原学检测阳性 Cill nizC etal Thorax 2011Apr 66 4 340 6 根据不同疾病严重程度评分研究结果显示 中重度CAP危害严重 死亡率较高 患者因素 Cill nizC etal Thorax 2011Apr 66 4 340 6 一项对纳入的3 524例CAP患者 15 门诊患者 85 住院患者 进行的流调研究 其中1 463例CAP患者病原学检测阳性 P 0 005 P 0 005 肺炎链球菌检出率分别为39 43 46 是不同严重程度CAP主要致病菌之一肺炎支原体检出率分别为7 2 1 多见于轻中度患者 不同严重程度CAP患者致病菌的构成 病原学检测阳性中各病原体所占百分比 n 1 463 患者因素 肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌 一项来自智利前瞻性研究 对2005 2006年纳入的104名重症CAP患者进行流调研究 其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应 检出率 ArancibiaF etal Chest 2014Feb 145 2 290 6 肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要致病菌 检出率分别为26 和8 6 患者因素 A B C 良好的药物动力学特性 与静脉制剂有相同或相似的抗菌谱及抗菌活性 不良反应少 耐药性低 价格适中 静脉转口服抗菌药物选用基本原则 药物因素 刘劲 陈栢义 中国呼吸与危重监护杂志 2008 7 1 12 14 序贯疗法 转换疗法和降级疗法 在同种抗生素之间进行 抗菌谱相同2 在不同种抗生素之间进行 特别是降级疗法 要注意抗菌谱相同或相似2 静脉转口服治疗抗菌药物抗菌谱和抗菌活性应大致相同 药物因素 KuperKM TextBookofCompetenceAssessmentToolsforHealth SystemPharmacies 4thed ASHP2008 p 347 60贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148 静脉转口服治疗的抗菌药物要求抗菌谱 抗菌活性相同或相似1 通常敏感 0 通常耐药 敏感或耐药 无资料 TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy44thedition 广谱 常用抗菌药物抗菌谱比较 药物因素 可序贯治疗的抗感染药物 28 药物因素 CyriacJMetal JPharmacolPharmacother 2014Apr 5 2 83 7 需转换治疗的的抗菌药物 药物因素 贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148 静脉转口服治疗抗菌药物应具有良好的药物动力学特性 口服抗生素必须吸收良好 有足够高的生物利用度 90 体内良好的分布特性 口服抗生素应该与静脉抗生素有相同或相似的分布 在感染部位能达到有效的抑菌或杀菌浓度 在体内代谢少 如果抗生素主要以原形发挥抗菌作用 那么在体内代谢越少越好 同时代谢少对肝脏的毒性也小 较长的半衰期 如果抗生素的血浆半衰期短 则需频繁给药 容易导致患者对治疗的不依从性 贾东岗等 药学实践杂志 2004 22 3 144 148 药物动力学特性 药物因素 口服药物的动力学评价指标 王睿 等 临床抗感染药物治疗学 第一版 人民卫生出版社 2006 药物因素 口服和静脉注射的生物等效性 重要的PK参数1 2 汪复等 实用抗感染治疗学 第二版 人民卫生出版社 2012 王睿等 临床抗感染药物治疗学 第一版 人民卫生出版社 2006 衡量吸收的程度 衡量吸收速率 衡量吸收速率 Cmax 观察到的药物最大浓度 Tmax 达到Cmax的时间 AUC 浓度 时间曲线下面积 药物因素 0 时间 h AUC 血药浓度 时间曲线下面积Cmax 血浆中药物的峰浓度 口服和静脉抗菌药物的药动学差异 浓度 药物因素 汪复 等 实用抗感染治疗学 第二版 人民卫生出版社 2012 王睿 等 临床抗感染药物治疗学 第一版 人民卫生出版社 2006 贾辅忠 等 感染病学 江苏科学技术出版社 2010 汪复主编 实用抗感染治疗学 第二版 北京 人民卫生出版社 2012 常用抗菌药物口服生物利用度比较 药物因素 最新CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌 对大环内酯类耐药严重 如对阿奇霉素耐药率超过90 对头孢类耐药率较高 如对头孢呋辛耐药率达39 9 对头孢克洛耐药率达50 7 对莫西沙星的耐药率 1 耐药率 肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药性比较 赵春江等 中华结核和呼吸杂志 2015 1 38 18 22 CARTIPs研究 收集2012年1 12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌 药物因素 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80 和72 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株 75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率 耐药率 CaoB etal ICAAC Poster 2014 一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究 纳入2010年9月 2012年6月北京 上海 广州3个城市的6家医院的520例CAP患者 药物因素 肺炎支原体对常用抗菌药物耐药性比较 静脉转口服治疗CAP的临床标准 胃肠道吸收功能正常 无同时口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物 在无退热药物干预下体温恢复正常超过24h 或每隔8h测体温连续2次均正常 对口服药无过敏史 血白细胞总分数恢复正常 无脓胸等感染并发症 刘劲 陈栢义等 中国呼吸与危重监护杂志 2008 7 1 12 14 转换时机 RamirezJA PrimCare 2003Mar 30 1 155 71 抗生素静脉转口服治疗CAP时机 临床诊断 临床改善 临床治愈 A B C D 临床稳定 时间 天 CAP严重程度 静脉转口服治疗 012345678 阶段 阶段 阶段 在经过相对短疗程 48 72h 静脉抗菌药物治疗 临床症状基本稳定或改善后 改为口服抗菌药物治疗 总疗程7 10d 转换时机 2007ATS IDSA指南 CAP患者临床稳定标准 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 体温 37 8 C心率 100bpm呼吸频率 24bpm收缩压 90mmHg呼吸室内空气时动脉血氧饱和度 90 或者氧分压 60mmHg能够维持口服精神状态正常 转换时机 CAP患者临床稳定时间 2007ATS IDSA指南指出临床稳定平均中位时间为3天1一项前瞻性多中心队列研究结果显示2 CAP患者平均2天心率和血压恢复正常 平均3天体温 呼吸频率和氧饱和度恢复正常 MandellLA etal ClinInfectDis 2007Mar1 44Suppl2 S27 72 Halm E A etal JAMA1998 279 1452 1457 转换时机 社区 社区获得性肺炎静脉转口服治疗优势 社区获得性肺炎静脉转口服治疗影响因素 社区 不同抗菌药物治疗方案比较 主要内容 不同方案治疗CAP退热速度比较 一 WelteTetal ClinicalInfectiousDiseases 2005 41 1697 1705 莫西沙星头孢曲松 红霉素 P 0 003 MOXIRAPID研究 纳入397例CAP患者 采用莫西沙星 序贯 和头孢曲松 红霉素给药 比较两组药物的疗效 安全性及退热时间 莫西沙星400mgqd 静脉或序贯口服 头孢曲松2g qd 静脉 红霉素1gtid或qid 静脉 与头孢曲松 红霉素静脉注射相比莫西沙星序贯治疗CAP退热速度更快 MichaelS Niederman ClinicalInfectiousDiseases 2005 41 S158 66 退热患者比例 莫西沙星快速缓解CAP患者发热症状 50 仅需2天 左氧氟沙星至少需要3天 一篇2005年发表在CID上的综述文章 文中分别引用了左氧氟沙星500mgqd和750mgqd剂量治疗CAP的退热效果 以及莫西沙星400mgqd治疗CAP退热效果的文献 对两种药物的退热效果进行比较 不同方案治疗CAP退热速度比较 二 不同方案治疗老年CAP临床恢复率比较 P 0 01 95 CI 1 7to14 1 临床恢复率 138 141 126 140 CAPRIE研究 从2002年11月到2004年4月美国47个中心老年CAP患