糖尿病防治的基本知识及一些新观点PPT课件.pptx

2020年3月19日星期四 糖尿病防治的基本知识及一些新观点 2020年3月19日星期四 糖尿病定义 糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和 或胰岛素作用缺陷而引起慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病 2020年3月19日星期四 诊断 1999年10月中国糖尿病学会新标准 1 空腹血糖 FBG 7 0mmol L2 随机血糖 11 1mmol L 糖尿病症状3 OGTT2h血糖 11 1mmol L临床上采用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 且需再测1次予以证实 诊断才能成立 2020年3月19日星期四 IGT是指血糖介于正常与糖尿病标准之间 这些病人虽然不能诊断为糖尿病 但以后发生糖尿病的危险性及心脑疾病发生率和病死率均较一般人群高 FBG5 6 6 9mmol L PBG2h7 8 11 0mmol L 此为ADA标准 我国仍采用6 1 6 9mmol L 诊断 2020年3月19日星期四 美国糖尿病协会 ADA 1999年 分四型 1型糖尿病2型糖尿病特殊类型糖尿病 8个亚型 妊娠糖尿病 GDM 分型 2020年3月19日星期四 1型多发于青少年 临床特点是起病急 三多一少症状较明显 有酮症酸中毒的倾向 须依赖胰岛素治疗维持生命 起病初期血中胰岛细胞自身抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 阳性率较高 胰岛素释放试验或C肽释放试验基础水平低于正常 分泌曲线为低平曲线 显示胰岛素缺乏 分型 2020年3月19日星期四 1型中有一个亚型即成人晚发自身免疫性糖尿病 LADA 也较常见 LADA最终会发展成1型 故应早期应用胰岛素以保护残存胰岛功能 分型 2020年3月19日星期四 分型 LADA目前尚无统一的标准 诊断要点是 大多在30 50岁发病 发病时三多一少症状明显 体重指数 25 空腹血糖 16 5mmol L空腹血浆C肽 0 4nmol L OGTT1h和 或 2hC肽 0 8nmol L 呈低平曲线GADA阳性HLADQB链57位为非门冬酸纯合子1 2 3 4任何一项就应考虑LADA的可能 2020年3月19日星期四 2型多发生在40岁以后的中老年 大多数起病缓慢 三多一少症状轻或缺如 无酮症酸中毒倾向 不依赖胰岛素维持生命 GAD Ab 谷氨酸脱羧酶抗体 和ICA 胰岛细胞自身抗体 阴性 空腹胰岛素及C肽水平可正常 轻度低或高于正常 分泌高峰延迟 分型 2020年3月19日星期四 分型 在妊娠期间首次发现的糖耐量减低 IGT 或糖尿病称妊娠糖尿病有高度糖尿病危险的妊娠妇女应尽早监测血糖 如FBG 7mmol L 或随机血糖 11 1mmol L应两周内复测 2020年3月19日星期四 分型 所有妊娠妇女应在妊娠24 28周采取以下两种方法之一测定血糖 一步法 进行75gOGTT两步法 先行50gOGTT 如1h 7 2mmol L者进行75gOGTT 2020年3月19日星期四 并发症 1 各种感染 较常见 2 急性并发症 酮症酸中毒昏迷高渗昏迷乳酸酸中毒昏迷低血糖昏迷其中以酮症酸中毒昏迷及高渗昏迷常见且最重要 2020年3月19日星期四 3 慢性并发症 1 大血管病变 动脉粥样硬化 高血压 冠心病 脑血管硬化及缺血性或出血性脑血管病等 2 微血管病变 糖尿病肾病 视网膜病变 糖尿病性心脏病等 并发症 2020年3月19日星期四 3 周围神经病变 开始以四肢麻木 感觉异常为主 后期常以疼痛为主 糖尿病周围神经病变疼痛常表现为下肢比上肢重 晚上比白天重 冷比热重的特点 4 自主神经病变 直立性低血压 心动过速 出汗异常 腹泻便秘交替或胃轻瘫 尿失禁 尿潴留 男性阳痿等 并发症 2020年3月19日星期四 并发症 糖尿病足发病的基本因素是神经病变 血管病变和感染 这些因素共同作用 可导致组织的坏死 溃疡和坏疽 2020年3月19日星期四 目的 控制血糖 纠正代谢紊乱 防治并发症 保证儿童的生长发育 保障孕妇的正常妊娠和分娩 保持正常的劳动力与健康 提高患者的生活质量 治疗及预防 2020年3月19日星期四 措施 五架马车方案1 饮食治疗2 适当运动3 糖尿病教育4 血糖监测5 药物治疗 治疗及预防 2020年3月19日星期四 1 饮食治疗 主要是定时定量饮食 定时是指在规定的时间前后的误差不超过半小时 目的是使人体胰岛素分泌有规律 定量则通过计算确定每天的进食量 治疗及预防 2020年3月19日星期四 粗算法 1 标准体重 kg 身高 cm 105 10 可按标准计 2 一天总热卡 标准体重 30千卡 kg 天 正常体重的糖尿病患者一般按30千卡 kg计 3 一天碳水化合物热卡 总热卡 0 6 4 一天碳水化合物量 克 热卡数 4 5 一天蛋白质 克 总热卡 0 2 4 6 一天脂肪量 克 总热卡 0 2 9 治疗及预防 2020年3月19日星期四 2 适当运动 根据本人身体情况适当运动 逐渐增加运动量 可以按170 年龄做为运动时心率的最高限 如超过则应减少运动强度 治疗及预防 2020年3月19日星期四 3 糖尿病教育 教育病人及家属配合医务人员治疗 有条件病人应懂得血糖的自我监测 并会根据血糖情况做初步调整药物用量 治疗及预防 2020年3月19日星期四 治疗及预防 4 血糖监测定期自我或到医院监测空腹及三餐后血糖 以利于更好的控制及预防糖尿病 2020年3月19日星期四 治疗及预防 药物治疗按照病情的具体情况选择合适的药物 2020年3月19日星期四 降糖药物分类 胰岛素促泌剂 磺脲类 格列齐特 达美康 格列本脲非磺脲类 那格列奈 瑞格列奈 诺和龙 双胍类 二甲双胍 苯乙双胍 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖胰岛素增敏剂 罗格列酮 吡格列酮胰岛素 动物胰岛素 生物合成人胰岛素 胰岛素类似物 2020年3月19日星期四 胰岛素的种类 动物胰岛素 从动物胰腺组织提取的胰岛素制剂 人胰岛素 通过基因工程人工合成的人胰岛素 胰岛素类似物 基因工程改变人胰岛素的氨基酸排列顺序得到的胰岛素类似物 预混胰岛素 为方便临床应用 在配液时预先将短 中效胰岛素按临床常用比例混合成固定剂型 避免临床抽取的麻烦和剂量不准确 2020年3月19日星期四 胰岛素按作用时间分类 超短效速效胰岛素类似物 Aspart Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素 Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液 NPH长效胰岛素锌悬浊液 PZI长效胰岛素类似物 Detemir Glargin 2020年3月19日星期四 胰岛素的应用 一般开始选用短效胰岛素 待病情稳定后或出现黎明现象可考虑选用中 长效胰岛素或在短效的基础上加用中 长效胰岛素 使用胰岛素的剂量 应根据血糖情况来调节 治疗 2020年3月19日星期四 胰岛素治疗适应症 1 1型糖尿病 2 合并严重感染或合并急性心肌梗塞 脑血管意外等 治疗 2020年3月19日星期四 3 合并酮症酸中毒 高渗昏迷或乳酸酸中毒伴高血糖时 4 严重慢性并发症如糖尿病肾病 视网膜病变 以疼痛为主的周围神经病变及严重的自主神经病变 糖尿病性心脏病等 5 伴发病需外科手术的围手术期 6 妊娠和分娩 治疗 2020年3月19日星期四 7 2型糖尿病经饮食和口服降糖药效果不佳者或2型糖尿病入院时血糖明显升高者均可先用一段时间胰岛素 待病情好转再改口服降糖药 8 全胰切除引起的继发性糖尿病 治疗 2020年3月19日星期四 一般的2型糖尿病患者选用口服降糖药 肥胖或超体重者可选用二甲双胍或拜唐苹 其余的2型患者可选磺脲类 应注意的是年龄超过60岁者尽量少用优降糖以免发生低血糖反应 如效果不佳可试用胰岛素增敏剂罗格列酮4 8mg 天或吡格列酮每日一次15mg 治疗 2020年3月19日星期四 理想的糖尿病控制包括空腹 餐后2小时血糖正常 24小时尿糖正常 糖化血红蛋白 6 5 血脂正常 血压正常等 治疗 2020年3月19日星期四 2型糖尿病治疗的一些新观点 2020年3月19日星期四 中国2型糖尿病患者体重指数 体重Kg 身高m的平方 平均25左右 而美国 欧洲等西方国家体重指数常 30 说明国外患者胰岛素抵抗更明显 而中国患者胰岛功能受损明显一些 因此国内患者更多的要使用胰岛素治疗 2020年3月19日星期四 高血糖的记忆效应 著名的UKPDS 英国糖尿病前瞻性研究 研究发现一个有趣的现象 两组2型糖尿病患者确诊时年龄 性别 病情 血糖情况对比无显著差异 一组确诊后血糖控制差 而另一组控制良好 一段时间后 两组的血糖均控制良好 再过一段时间后 前组 确诊后血糖控制欠佳组 的大血管 微血管并发症比后一组 确诊后血糖控制良好组 明显增多 差异明显 P 0 05 提示确诊糖尿病后应立即控制血糖 这对减少糖尿病并发症有好处 2020年3月19日星期四 初发2型糖尿病且血糖较高患者如能尽早采用胰岛素泵强化治疗 可以使胰岛功能得到较好的恢复 从而减少或延缓糖尿病并发症的发生 胰岛素泵强化治疗一般2周一疗程 大多数用一至二疗程 2020年3月19日星期四 胰岛素泵强化治疗 即利用胰岛素泵模拟胰岛素正常生理分泌模式进行胰岛素的外源性的补充 迅速 一般3 5天内 控制血糖 解除高血糖对胰岛的糖毒性 使胰岛得到休息 在一定范围内恢复胰岛功能 2020年3月19日星期四 胰岛功能恢复的指标包括 1相胰岛素的恢复 胰岛素和C肽释放试验显示胰岛素和C肽恢复或接近正常 血糖水平在一段时间内恢复或接近正常 糖化血红蛋白恢复或接近正常 2020年3月19日星期四 目前也有患者使用胰岛素类似物注射模拟生理胰岛素分泌来进行强化治疗 比如 门冬胰岛素30 诺和锐30 每天2 3次注射赖脯胰岛素25 优泌乐25 每天2次注射甘精胰岛素 来得时 每天一次注射 三餐前口服降糖药或使用短效胰岛素注射 2020年3月19日星期四 血糖波动大者比血糖波动小者并发症增加 多项研究表明 虽然两组糖化血红蛋白比较无明显差异 但血糖波动大者其并发症比血糖波动小者并发症增加 提示我们在治疗过程中应尽量使血糖波动小些 治疗办法多种多样 2020年3月19日星期四 目前较新的方法是在晚上用一次甘精胰岛素 长效胰岛素类似物 作为基础 将一天的血糖特别是空腹血糖控制至比较满意的水平 再根据具体情况调节好三餐后的血糖水平 如晚上用一次甘精胰岛素 早餐前用诺和锐30 或晚上用一次甘精胰岛素加上餐时或餐前口服降糖药等 2020年3月19日星期四 65岁以上2型糖尿病患者治疗中 重