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精神科病历书写 娄星康乐康宁医院黄邵勋 1 内容大纲 病历书写规范一 病历的定义二 病历的功能三 相应的法律 法规四 病历书写基本规范 的调整内容 时限要求 增加内容和要求五 解读 病历书写基本规范 相关内容六 电子病历及机打病历七 小结 精神科病历书写一 病史采集二 躯体检查三 精神检查四 辅助检查五 初步诊断及拟诊讨论六 诊疗计划七 日常病程记录八 小结 如何写好精神科病历 2 第一部分内容 病历书写规范 3 病历 病案定义 什么是病历 病案 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 病理切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 病历 病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义 我们还可以把它简单的理解为 医务人员通过病历的记录 书写 描述了依法执业的过程 符合法律 法规 行业标准 医 教 研 防 管 医疗保险的要求 内容全面 准确 完整 信息表达流畅 有可利用性 装订整理 质检 疾病分类 归档待用 4 病历 病案的功能 患者再诊疗的参考 临床经验的积累 书写专业论文的资料 完成科研课题的信息数据 教科书的编写 刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼中医方 患方举证的重要依据 5 法律 法规 侵权责任法 法律层面病历 病案重要性 病历书写基本规范 规范医疗行为 卫生部制定的 病历书写基本规范 2010年3月1日起施行 2002年颁布的 病历书写基本规范 试行 废止 投诉管理办法 对病历 病案新要求 精神卫生法 2013年5月1日正式实施 6 病历书写基本规范 调整内容 时间记录改为24小时制 阿拉伯数字书写 门急诊病历书写要使用蓝黑 碳素墨水 住院志 改称为 入院记录 诊断依据及鉴别诊断 改为 拟诊讨论 病程记录由五天改为三天 7 病历书写基本规范 时限要求 首次病程 8小时首次查房 48小时手术记录 术后24小时阶段小结 住院满月当日死亡记录 死亡后24小时 住院记录 24小时出院记录 出院24小时术后病程 术后即刻抢救记录 抢救后6小时死亡讨论 死亡后1周 8 病历书写基本规范 增加内容和要求 急诊留观记录 有明确要求 15 病危 重 通知书 27 有创诊疗操作记录 9 手术安全核查记录 16 疑难病历讨论记录 术前讨论记录 死亡讨论记录 中增加 主持人小结 的内容 4 12 22 手术同意书必须有 经治医生 和 术者 的双签名 23 9 病历书写基本规范 解读 第一章基本要求第二章门 急 诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章打印病历内容及要求第五章其他 10 第一章基本要求 第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 11 第一章基本要求 第七条病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 12 第一章基本要求 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 13 第三章住院病历书写内容及要求 第十八条入院记录的要求及内容 三 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 14 第三章住院病历书写内容及要求 第十八条入院记录的要求及内容 七 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 精神科 精神检查 15 第三章住院病历书写内容及要求 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 医嘱不得涂改 需要取消时 应当使用红色墨水标注 取消 字样并签名 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 16 电子病历及机打病历 电子病历基本规范 于2010 2 27由卫生部颁布 2010 4 1日生效 实行电子病历和电子签名还很遥远 机打病历存在电脑中 等于没写 不允许拷贝病历 打印错误的处理问题 17 小结 病历 病案是医疗文书也是法律文书医务人员要高度重视病历 病案的价值 病历 病案决定医疗纠纷成败 病历 病案是评估医疗质量和安全的信息载体 18 第二部分内容 精神科病历书写 19 病史采集 概述 病史采集是做出正确诊断的重要环节 病史采集和精神检查相互联系和影响 病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行 才能得到满意的结果 主要过程如下 病史的获取分析和整理病史的记录 20 病史采集 询问知情者病史格式及内容采集病史应注意的事项 21 询问知情者 沟通家属提供病史结合医生重点询问 22 病史格式及内容 一般资料主诉现病史既往史个人史家族史 23 一般资料 一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 籍贯 职业 文化程度 住址 电话号码 入院日期 病史提供者及对病史资料可靠性的估计 24 主诉 主诉 主要精神症状及病程 就诊理由 书写要求 精炼 有鲜明语种特点 能导出诊断 首次患病的主诉书写格式 症状 时间 多次患病 2次以上 的主诉书写格式 复起 复发或发作性 症状 时间 总病程n年 25 精神分裂症患者主诉示范 举例 精神分裂症1 首次患病住院 急起 疑人害 称被外力控制2周 渐起 孤僻少语 生活懒散 闭门不出4年 2 多次 2次以上 患病住院 复发疑人议论 称人害己2月 总病程3年 26 情感障碍患者主诉示范 举例 情感障碍1 首次患病住院 兴奋话多 易激惹与情绪低落 早醒交替发作2年 2 多次患病住院 复发兴奋话多 易激惹 睡眠少1月 总病程2年 或发作性情绪高涨或低落2年 兴奋话多 易激惹1月 3 情绪低落 兴趣丧失 少语少动1年余 27 现病史 现病史 为病史的重要部分 按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现 主要包括以下内容 1 发病条件及发病的相关因素2 起病缓急及早期症状表现 28 现病史 3 疾病发展及演变过程 按时间先后纵向描述 内容包括 发病前的正常精神活动状况 疾病的首发症状 症状的具体表现及持续的时程 症状间的相互关系 症状的演变及其与生活事件 心理冲突 所用药物之间的关系 社会功能变化 病程特点 为进行性 发作性还是迁延性等 29 现病史 3 现病史 4 既往与之相关的诊断 治疗用药及疗效详情 5 病时的一般情况 30 现病史示范 范例 患者自2012年4月初始 无明显诱因渐渐猜疑丈夫有外遇 尾随其后跟踪监视 凡见其与异性交谈 即认为是在 谈情说爱 为此夫妻经常口角 6月10日 路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物 丈夫含笑问好 患者当即认定该女孩乃他俩的 私生子 勃然大怒 动手抓打丈夫 此后 疑心更重 认为丈夫在饭内下毒药 趁她熟睡时用电麻死她 好另觅新欢 因此不敢吃饭 睡觉 并到处说她随时听到丈夫在骂她 认为领导装了窃听器 伙同丈夫监视她 常对空指骂 半夜殴打丈夫 拖到法院要求离婚 11月下旬 31 现病史示范 范例 续前 后 情绪消沉 坐卧不宁 觉得活着没意思 欲买 敌敌畏 自杀 因被商店人员阻止而未遂 近月来生活懒散被动 饮食不规律 有时彻夜不眠 11月30日经我院门诊诊断为 精神分裂症 给予 氯丙嗪 治疗 最大剂量至300mg 日 因患者抗拒服药 家人难于管理 遂送来我院 门诊以 精神分裂症 收入我科 患者自起病以来 无高热抽搐昏迷情况 饮食一般 睡眠差 大小便尚可 日常生活在督促下料理 无毁物外走等行为 32 既往史 询问有无发热 抽搐 昏迷 药物过敏史 有无感染 中毒及躯体疾病史 特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎 脑外伤等 有无酗酒 吸毒 性病及其他精神病史 既往史 33 既往史示范 既往史 以往有哪些重大疾病史注明发生的时间 治疗情况及转归 脑外伤疾病史 无外科手术史 无输血史 无肝炎病史 无结核病史 无精神活性物质使用史 无非依赖性物质使用史 无2005年患有 曾在 医院 诊治 获 痊愈 疗效 冶游性病史 无药源性疾病史 无 34 个人史 个人史 重要 一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历 但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问 包括社会适应情况 如受教育的状况 学业及工作情况 人际关系等 生活中有无特殊遭遇 是否受过重大精神刺激 女性月经状况 婚姻情况 兴趣嗜好 病前性格特点等 总之 个人史应反映患者的生活经历 健康状况及人格特点和目前社会地位等 35 个人史示范 第1胎母孕期于1988年08月08日 足月 平产 月 早产婴幼期体格发育 正常智力发育 正常社会适应 学习 工作及人际关系 适龄上学 学习成绩中等 同学关系一般 高中毕业后参加工作 与同事关系一般 工作能力一般 兴趣 嗜好 无烟酒等特殊嗜好个性特征 内向 温和 36 个人史示范 婚姻26岁 自由 包办 结婚配偶 体健 夫妻感情好生育妊娠1次分娩1次现有子1名女0名分别为 6岁月经史13岁4 5天 28 30天2013年8月8日 经 前 期反应 无末次月经 2013年8月8日绝经 无 37 家族史 家族史包括双亲的年龄 职业 人格特点 如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄 家庭结构 经济状况 社会地位 家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系 亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等 精神病家族史 包括家族中精神病性障碍者 人格障碍者 癫痫病患者 酒精和药物依赖者 精神发育迟滞者 自杀者以及有无近亲婚配者 38 家族史示范 经济状况 一般主要经济来源 工资家庭结构类型 核心型一家3口成员关系 一般家庭主要成员情况 父亲熊某某 47岁 身体健康 性格急躁母亲王某某 45岁 身体健康 性格温和家族神经 精神病史 否认二系三代内有神经精神疾病史者近亲结婚 否 39 采集病史应注意的事项 病史采集应尽量客观 全面和准确 采集病史时 如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题 一般可从以下几个方面加以询问 1 人际关系 2 习惯 3 兴趣爱好 4 占优势的心境 5 是否过分自信或自卑 是否害羞或依赖 6 对外界事物的态度和评价 此外还应询问患者对自己的看法和别人对他的评价 了解患者在特定情境下的行为和在工作与社会活动中的表现 亦有助于了解人格特点 40 采集病史应注意的事项 采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述 但应进行整理加工使其条理清楚 简明扼要 能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点 对一些重要的症状可记录患者原话 记录时要避免用医学术语 对病史资料医护人员应保密 切勿作为闲谈资料 这也是医德的重要内容 41 采集病史体会 1 病史收集方式除口头询问外 也要收集患者在发病前后的有关书写材料 如信件 作品 这往往会反映出患者的个性心理特征 思维方面的异常以及情感体验等 2 采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能 如意识障碍 人格改变和智能障碍等 3 要掌握比较全面的情况 避免先入为主等的片面性 42 采集病史体会 4 住院患者在采集病史前 应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录 以便掌握重点 但也不应受上述资料的限制而影响独立思考 如系再入院者 应认真复习上次病历 以免过多的重复 并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史 此外 也可补充过去病历中的不完整部分 5 要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉 避免因其他各科知识的不足导致诊断错误 43 躯体检查 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 44 精神状况检查 合作病人的检查提纲 1 一般表现 2 认识活动 3 情感活动 4 意志 动作和行为 5 自知力 45 1 一般表现1 病人的外貌 衣着 修饰 步态 有无奇装异服 特殊打扮 年貌是否相符 是整洁或是邋遢 姿势 手势有无异常 面部表情有何特点等 2 意识状况意识是否清晰 有何意识障碍 3 定向力时间 地点及人物定向能力 自我定向等 4 接触情况主动或被动 合作情况及程度 对周围环境的态度等 5 日常生活仪表 饮食 大小便及睡眠 女病人的经期情况 与其他病友的接触 参加病房集体活动及工娱疗情况等 精神状况检查 合作病人的检查提纲 46 2 认识活动1 知觉障碍 错觉 种类 出现时间及频度 与其它精神症状的关系及影响 幻觉 种类 出现时间及频度 性质 对病人情感 行为的影响 与其它精神症状的关系及影响 感知综合障碍 种类 出现时间与性质等 2 注意力是否集中 涣散 可能的影响因素 3 思维障碍 思潮及思维形式 语量和语速的异常 有无思维迟缓 思维奔逸 思维中断 思维贫乏 思维松弛及破裂性思维等 思维内容和结构 包括各种妄想 主观体验的思维障碍如思维插入 思维评论 思维被广播 思维被洞悉 被控制感 强迫观念 矛盾观念 内向性思维 语词新作等 若有妄想 其种类 内容 性质 出现时间 发展动态 涉及范围 是否固定或成系统 荒谬程度或现实程度 与其它精神症状的关系 4 记忆力 记忆减退 记忆增强 有无遗忘 错构及虚构 5 智能 一般常识 专业知识 计算力 理解力 分析综合及抽象慨括能力等 精神状况检查 合作病人的检查提纲 47 精神状况检查 合作病人的检查提纲 3 情感活动包括稳定和持续的情绪状态及其与思维 行为 外界环境的适切性 如情感高涨 情感低落 焦虑 情感淡漠 情感倒错 情感迟钝 病理性激情等 注意患者的表情 姿势 声调 内心体验及情感强度 稳定性 情感与其它精神活动的关系等 4 意志 动作和行为意志减退或增强 本能活动的减退或增强 有无奋 木僵及怪异的动作行为 注意其稳定性及冲动性 与其它精神活动的关系等 5 自知力缺如 有部分自知力及自知力基本完整 48 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 1 一般表现 2 言语 3 面部表情与情感反应 4 动作和行为 49 1 一般表现1 意识状态 从病人的自发语言 面部表情 生活自理情况及行为进行判断 2 定向力 通过病人的自发言语 生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定 3 姿态 姿势是否自然 有无不舒服的姿势 姿势是否长时间不变或多动不定 当摆动病人肢体时有何反应 肌张力情况 4 日常生活 饮食及大小便能否自理 女病人能否主动料理经期卫生 对治疗护理的态度如何 睡眠情况 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 50 精神状况检查 不合作病人的检查提纲 2 言语 对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何 有无模仿言语 吐字是否清晰 音调高低 是否用手势或表情示意 缄默不语病人是否能用文字表达出来 有无失语症表现 3 面部表情与情感反应 面部表情如呆板 欣快 愉快 忧愁 焦虑等 有无变化 对工作人员及家属亲友等有何反应 在无人时病人是闭眼 凝视 暗自流泪或警惕周围事物的变动 当询问病人有关内容时 有无情感流露 病人有否表现精神恍惚 茫然及伴有无目的动作 4 动作和行为 有无本能活动亢进 蜡样屈曲 动作增多或减少 刻板动作 模仿动作及重复动作 冲动自伤自杀行为 对命令的行为是否服从 是否有抗拒 违拗 躲避 攻击及被动服从等 对工作人员与其他病人的接触有无不同 51 精神检查的书写示范 一般表现 患者意识清楚 定向力完整 衣着适时 整齐 在父亲陪同下步入病房 不愿接触周围环境 不与其他病友交往 能配合检查和治疗 个人生活协助下料理 饮食 睡眠差 大小便自理 认知活动 患者交谈被动 多问少答或者不答 语速正常 暂未查及错觉 幻觉及感知综合障碍 称丈夫近两三年在外面和很多人乱搞 有老太婆 也有年轻的女性 还私养了个女儿 今年都一岁多了 诉丈夫想害死自己 他在我吃的饭里放毒药 我睡着时用电麻我 问其睡着了怎么知道被电麻了 回答道 52 精神检查的书写示范 我白天感觉双上肢麻木 肯定就是他晚上用电麻得这样的 称因为与邻居碰面时感觉邻居的表情怪怪的 所以觉得邻居与丈夫一道害自己 且在她家里装了监视器 监听了她的手机 诉从去年开始感觉路上的人跟踪自己 甚至去买菜也有几个人远远地跟着自己 智能 记忆力 理解力无异常 交谈时注意力不集中 需要重复提问 对治疗无要求 53 精神检查的书写示范 情感反应 情感反应与思维内容及环境不协调 面带笑容地谈论丈夫有外遇及加害自己的事情 有时独自发笑 未查及情绪高涨或情绪低落的体验 意志行为 主动活动少 较少与其他病友接触 无兴奋冲动消极行为 无特殊姿势及怪异行为 无意向倒错性行为 54 不合作患者精检书写示范 一般表现 患者意识清楚 由家属送入病房 外观衣着适时 尚整 入病房后表现违拗 独自坐于床上 摆动肢体不配合 能自行入厕与饮水 个人生活被动料理 饮食无规律 有时拒绝进食 需要喂食 睡眠差 入睡困难 睁开眼睛躺于床上 55 不合作患者精检书写示范 言语 缄默不语 再三询问也只是以点头或摇头示意 显示出不耐烦的样子 或干脆将头扭向一侧 面部表情与情感反应 接触交谈时始终不注视对方 面部表情平淡 对周围环境表现出漠不关心的样子 对医务人员的关心和问候缺乏相应情感回应 56 不合作患者精检书写示范 动作和行为 在病房内多躺于床上 有时抬头看着天花板 有时低头似乎沉思 对治疗不配合 态度违拗 不与周围病友交往 未表现出明显自杀 伤人 毁物 木僵行为 57 辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 包括以下三类 1 实验室检查 三大常规 生化等2 物理检查 脑电地形图 CT MRI等3 心理测量 评定量表 58 初步诊断及拟诊讨论 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病大例应列出可能性较的诊断 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 根据ICD 10书写 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 59 鉴别诊断参考模板 1 诊断精神分裂症的患者如存在幻觉 妄想 应与脑器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 偏执性精神病等相鉴别 2 如表现为急性起病的言语 运动性兴奋的短暂精神病性障碍 应与躁狂发作相鉴别 要考虑情感反应的协调性 如诊断为躁狂发作 就应与精神分裂症 躯体疾病 如甲亢等 精神活性物质所致精神障碍相鉴别 60 鉴别诊断参考模板 3 如表现为抑郁情绪 或伴有消极行为 或孤僻懒散的退缩行为等 应与抑郁发作相鉴别 要考虑情感反应的协调性 如诊断为抑郁发作 就应与躯体疾病 如甲低等 精神分裂症 神经症或神经衰弱相鉴别 4 酒精所致的精神障碍 如有幻觉 应与精神分裂症相鉴别 如有被害或嫉妒妄想 应与精神分裂症 偏执性精神病相鉴别 如有意识障碍 应与脑血管疾病 头部外伤 代谢障碍 感染中毒等引起的脑器质性疾病所致综合征相鉴别 61 鉴别诊断参考模板 5 如果存在发病诱因就必须与心因性相关疾病相鉴别 如应激相关障碍 癔症等 要描述症状的出现与应激源之间的关联性 或是否有继发性受益等 6 伴有明显躯体主诉的病人要与躯体疾病 癔症 躯体形式障碍 抑郁情绪进行鉴别 62 诊疗计划 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 具体内容 1 围绕诊断 鉴别诊断需要开展的检查 2 简要分析患者的病情特点