类风湿关节炎药物治疗.doc

类风湿性关节炎（RA）药物治疗1、非甾体类抗炎药（NSAIDs)治疗类风湿性关节炎首选药物。非选择性NSAIDS：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、美洛昔康、吡罗昔康等COX-2选择性NSAIDs：塞来昔布选择应用NSAIDs时，应全面评估患者发生心血管疾病的风险以及胃肠道安全性；对胃肠道和心血管不良事件风险低危的人群，建议可以选择 非选择性NSAIDs；对单纯性胃肠道不良事件高危的人群，可以应用COX-2选择性NSAIDs、非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂或米索前列醇治疗；对心血管不良事件高危人群以及肾功能减退者，使用NSAIDs时需谨慎，并避免大剂量和长时间使用。2、 糖皮质激素 可显著减轻临床症状，但是长时间使用可引起水、盐代谢和糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，严重感染等不良反应。但在下述情况可考虑适当使用：如急性发作期伴有发热、多关节肿痛、用NSAIDs无效者；或伴有严重关节外表现（如血管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、Felty综合症等）。使用激素量可依据病情的严重程度及病程而定。对于抗慢性关节炎药物难以控制的 RA，宜用小剂量激素维持，一般为泼尼松510mg/d，病情严重者短时间内可给予中等或大剂量，待取得疗效后再调整剂量至最小；对全身症状已控制，仅留12个关节症状较重者，可行关节腔内注射治疗，常用制剂如曲安奈德2.510mg/次或醋酸倍他米松1.56.0mg/次，一年内同一关节内用药一般不得超过35次。全身用药者建议每天加服钙剂1500mg，维生素D 400800IU，以预防骨质疏松。3、 改变病情药（DMARDs)该类药物起效时间较慢（需要36个月），故又称慢性用药。抗疟药：磷酸氯喹150200mg/d、硫酸羟氯喹300400mg/d；常见不良反应有恶心、呕吐，血细胞减少，神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄积，致角膜损害，视网膜炎，严重者可引起视力减退甚至失明。柳氮磺吡啶：推荐剂量1.53.0g/d，常见不良反应为胃肠道和神经系统表现，如恶心、呕吐、腹泻、头昏、眩晕等，其他有皮疹、男性精子数减少和骨髓抑制等。青霉胺：宜从小剂量开始治疗，缓慢加量至0.250.5g/d。不良反应有恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、血细胞下降、蛋白尿、血尿、重症肌无力，偶尔出现Goodpasture综合症。金制剂：金制剂有口服金和注射金两种，注射金常用的有硫代苹果酸金钠、硫代葡萄糖金和放射性胶体198金（可做关节腔内注射）。口服金制剂金诺芬是一种烷磷化氢金烃基化合物，一般剂量为口服6mg/d。常见不良反应有皮疹、腹泻、蛋白尿、全血细胞减少等。甲氨蝶呤（MTX）：MTX治疗RA疗效肯定，而且小剂量治疗毒性反应较轻，因此，常作为治疗RA的首选DMARDs。用药剂量7.525mg，每周1次，口服或注射。MTX常见的不良反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制等，联合叶酸的补充疗法有助于减轻上述不良反应，降低MTX的停药率。MTX严重的不良反应包括肝脏损害和肺部病变。因此有慢性活动性乙型肝炎、酒精性肝病等肝脏疾患者应慎用，对MTX用药总量超过1.52.0g后，应注意检测肝功能，必要时可行肝穿刺。肺部病变发生率很低，与使用剂量无关，一旦出现呼吸困难、低氧血症者应立即停药，对症处理或使用糖皮质激素。来氟米特：为新型免疫调节剂，经口服吸收后在肠道和肝脏迅速转化为A77 1726，在体内发挥免疫调节作用。常见不良反应包括腹泻、皮疹、白细胞减少、肝功能异常、高血压等。硫唑嘌啉：口服1.02.0mg/（kg.d），但不良反应较多，为非首选治疗药物，常见的不良反应有肠道不适、骨髓抑制、肌无力、肝毒性和流感样症状。环磷酰胺（CTX)：为一种周期非特异性烷化剂，能抑制DNA合成，抑制各种细胞增殖，特别是对IL-2依赖的某些免疫细胞。常用剂量口服1.02.0mg/（kg.d），静脉注射为200mg，每2周1次。CTX的不良反应较大，非治疗RA的首选和常用药物，当出现严重血管炎、间质性肺炎等严重情况时可选用。常见不良反应包括胃肠道症状、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。环孢素（CsA）：作用于CD4+早期活化过程，抑制IL-2和其他细胞因子的分泌，阻止细胞免疫在RA的致病作用；还可抑制细胞因子诱发的B细胞活化。CsA的毒性较大，最突出的是肾毒性，常致血清肌酐升高和近端肾小管分泌功能障碍。其他还有肝损害、胃肠道不适、皮疹、高血压等。雷公藤：研究发现雷公藤总苷在体外能减少外周血单个核细胞产生IgM和IgM-RF。对病情为轻、中度的患者治疗效果较好。雷公藤总苷治疗剂量1020mg，3次/天。不良反应包括皮疹、口炎、血细胞减低、腹泻、肝功能异常等，经减量或对症处理后可消失。雷公藤制剂对男女生殖系统有毒性，育龄妇女服药后出现月经紊乱、闭经，男性患者精子数目减少和活性降低，引起不育，故对未婚男女慎用。其他植物药：青藤碱、白芍总苷等可单用或联合其他二线药物使用。青藤碱可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞减少等不良反应，有哮喘病史、再生障碍性贫血者慎用。4、 生物制剂（1）抗炎性细胞因子生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂：英夫利昔单抗（每次3mg/kg，第0、2、6周以及以后每8周一次静脉应用）、依那西普（25mg，皮下注射，每周2次）、阿达木抗体，有研究证实TNF拮抗剂与MTX合用较单独用MTX疗效好，目前推荐在2种非生物DMARDs（其中之一为MTX）充分治疗无效或不耐受的RA中使用。TNF拮抗剂最主要的不良反应为感染，因此该类药物不能用于现时感染者。伴有充血性心力衰竭着或有神经脱髓鞘病史者不宜应用。IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）：建议用于TNF拮抗剂治疗失败后的患者，本药可以单独应用或与MTX联合应用。用法为100mg/d，皮下注射。 抗IL-6受体单克隆抗体：410mg/kg，每4周1次。（2） 去B细胞治疗利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体，常见的不良反应包括血小板减少、发热、皮疹、轻度低血压、无症状室性期前收缩。B淋巴细胞刺激物：包括BAFF、TALL-1、THANK、TNFSF13B等。（3） 抑制T细胞活化生物制剂CTLA4：建议用于DMARDs充分治疗后无效或TNF拮抗剂治疗失败后的患者。用法：10mg/kg静脉输注，每周1次。5、 干细胞移植自体干细胞移植可以改善关节症状、降低RF滴度，疗效通常可持续24个月，但有较多复发率。对于病程早期、病情低度活动不伴有不良预后因素的患者建议应用包括羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶治疗。不论病程长短，如果病情活动且伴有不良预后因素，建议对于这一类有关节