市政工程监理资料统一06表式.doc

市 政 工 程 监 理 资 料统 一 表 式二O O七年电子版实样表示名称及对应编号表 监理表式编号表式名称编号备注A1_工程开工/复工报审表监01A2_施工组织设计（方案）报审表监02A3_分包单位资格报审表监03A4_报验申请表监04A5_工程款支付申请表监05A6_监理工程师通知回复单监06A7_工程临时延期申请表监07A8_费用索赔申请表监08A9_工程材料/构配件/设备报审表监09A10_工程竣工报验单监10A11补_施工现场质量管理检查纪录监11A12补_工程施工进度计划（调正计划）报审表监12A13补_工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表监13A14补_工程量计量报审表监14A15补_主要工程设备选型报审表监15A16补_工程质量事故处理方案报审表监16B1_监理工程师通知单监17B2_工程暂停令监18B3_工程款支付证书监19B4_工程临时延期审批表监20B5_工程最终延期审批表监21B6_费用索赔审批表监22B7补_工程控制点监理复核单监23B8补_工程基准线监理复测记录单监24B9补_临时水准点监理复核单监25B10补_原材料、成品 半成品试验台帐监26B11补_旁站监理记录表监27C1_监理工作联系单监28C2_工程变更单监29单位工程质量评估报告监30监理月报及总结监31A1工程 开工 / 复工 报审表工程名称： 监01致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了 开工 / 复工 条件，特此申请施工，请核查并签发 开工 / 复工 指令。 附： 1.开工报告 2.(证明文件)承包单位(章) 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构(章) 总 监 理 工 程 师 日 期 A2施工组织设计(方案)报审表工程名称： 编号：致： 上海富达工程管理咨询有限公司 （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。 附： 承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章) 总 监 理 工 程 师 日 期 A3分包单位资格报审表工程名称： 监03致： （监理单位） 经考察,我方认为拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任，请予审核批准。 附：1.分包单位资质材料 2.分包单位业绩材料分包工程名称(部位)工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章) 总 监 理 工 程 师 日 期 A4 报验申请表工程名称： 监04致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现上报该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附： 承包单位(章) 项目经理 日 期 审查意见:项目监理机构(章) 总 / 专业监理工程师 日 期 A5工程款支付申请表工程名称： 监05致： （监理单位） 我方已完成了 工作,按施工合同的规定,建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共(大写) (小写: ) , 现报上工程付款申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。 附： 1.工程量清单 2.计算方法承包单位(章) 项目经理 日 期 A6 监理工程师通知回复单工程名称： 监06致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作,现报上,请予以复查。 详细内容:承包单位(章) 项目经理 日 期 复查意见:项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 A7 工程临时延期申请表工程名称： 监07致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因,我方申请工程延期,请予以批准. 附件： 1.工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期: 年 月 日 申请延长竣工日期: 年 月 日 2.证明材料 承包单位 项目经理 日 期 A8 费用索赔申请表工程名称： 监08致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因，我方要求索赔金额(大写) ，请予以批准。索赔的详细理由及经过:索赔金额的计算：附:证明材料承包单位 项目经理 日 期 A9 工程材料 / 构配件 / 设备 报审表工程名称： 监09致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的 工程材料 / 构配件 / 设备 数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位: ,请予以审核。 附件:1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果承包单位(章) 项目经理 日 期 审查意见: 经检查上述 工程材料 / 构配件 / 设备 , 符合 / 不符合 设计文件和规范的要求, 准许 /不准许 进场, 同意 / 不同意 使用于拟定部位.项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 A10 工程竣工报验单工程名称： 监10致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程,经自检合格,请求予以检查和验收。 附：承包单位(章) 项目经理 日 期 复查意见: 经初步验收，该工程 1符合 / 不符合 我国现行法律、法规要求； 2符合 / 不符合 我国现行工程建设标准； 3符合 / 不符合 设计文件要求； 4符合 / 不符合 施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收 合格 / 不合格 ， 可以 / 不可以 组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 A11补 施工现场质量管理检查记录开工日期： 年 月 日 验(通)11工程名称开工报告建设单位项目负责人设计单位设计负责人监理单位总监理工程师施工单位项目经理技术负责人序号项 目内容执行情况检查人1现场质量管理制度及管理体系 2质量责任制 3主要专业工种操作上岗证书 4分包方资质与对分包单位的管理制度 5施工图审查情况 6地质勘察资料 7施工组织设计、施工方案及审批 8施工技术标准 9工程质量检验制度 10仪器设备计量标定 11现场材料、设备存放与管理 12其他施工准备材料检查人员：检查日期检查结论总监理工程师 年 月 日A12补 工程施工进度计划（调正计划）报审表工程名称： 监12致： （监理单位） 兹报上 工程， 年 季 月度施工进度计划，（调正计划）请审核批准。 编制说明： 附件： 计划表承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见:项目监理机构(章) 总 监 理 工 程 师 日 期 A13补工程材料 / 构配件 / 设备 供应单资质报审表工程名称： 监13致： （监理单位） 根据本工程要求，经我方审查 单位可提供下列产品，请予以审查批准。 附件： 营业执照复印件 企业资质证书 备案证明 有关许可证 其他有关证明等产品名称规格型号单位数量供货日期承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 A14补工程量计量报审表工程名称： 监14致： （监理单位） 兹报上 工程 年 月份完成工程量统计表，请予以审核确认。 附：验工月报（ ）份。承包单位(章) 项目经理 日 期 报表序号项目名称单位申报数量核定数量备注专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构(章) 总 监 理 工 程 师 日 期 A15补主要工程设备选型报审表工程名称： 监15致： （监理单位） 根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予审核。 承包单位(章) 项目经理 日 期 序号设备名称技术性能指标设计文件要求拟选设备响应情况专业监理工程师审查意见:专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 A16补 工程质量事故处理方案报审表工程名称： 监16致： （监理单位） 年 月 日 时，在 （部位）发生的 事故（问题），已于 月 日报送工程质量事故（问题）报告表。现提出处理方案，请予审查。 附件： 工程质量事故（问题）处理方案承包单位(章) 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见:项目监理机构 总监理工程师 日 期 B1 监理工程师通知单致： 事由： 内容：项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 工程名称： 监17B2 工程暂停令工程名称： 监18致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总监理工程师 日 期 B3 工程款支付证书工程名称： 监19致： （建设单位） 根据施工合同的规定,经审核承包单位的付款申请和报表,并扣除有关款项,同意本期支付工程款共(大写) (小写: )。请按合同规定及时付款。其中：1 承包单位申报款为：2 经审核承包单位应得款为：3 本期应扣款为：4 本期应付款为： 附件：1 承包单位的工程付款申请表及附件；2 项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日 期 B4 工程临时延期审批表工程名称： 监20致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B5 工程最终延期审批表工程名称： 监21致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B6 费用索赔审批表工程名称： 监22致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔(大写) ,经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写 ）。 同意 / 不同意 索赔的理由： 索赔金额的计算：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B7补 工程控制点监理复核单工程名称： 监23监理单位承包单位复核内容复核日期复核依据复核记录图示及说明图示：记录及计算说明：（设计值、实测值、允许偏差、实际偏差）复核意见项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 B8补 工程基准线监理复测记录单工程名称： 监24监理单位承包单位复核内容复核日期复核依据示意图监理复测值控制点编号测放坐标X（m）测放坐标Y（m）复核坐标X（m）复核坐标Y（m）坐标差X（m）坐标差Y（m）备注项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 B9补临时水准点监理复核单工程名称： 监25监理单位承包单位复核依据复核日期国家水准点的编号标高位置水准路线示意图编号施工单位测设值（标高）施工单位测设值（标高）施工单位测设值（标高）水准点闭合差12L（MM）复核意见项目监理机构 总 / 专业监理工程师 日 期 B10补 原材料、成品/半成品试验台帐 监26第 监理组 单位工程承