腹腔CT中见到的异物.doc

腹腔CT中见到的异物腹腔和盆腔CT中异物不常见，放射学家必须认出异物，辨别其性质和位置并判定其临床意义，这对放射学家是一个挑战。大多数异物都是在CT中偶然发现的，但是他们可能与很多病理状况相似。一些异物（如意外或非意外吞咽的物体）是引起患者症状和体征的原因，需要马上进行医学处理。而其他一些异物，如术后残留的纱布或外科器械，可能会引起法医学的后果。此外，一些异物，如故意隐藏的毒品，可能不会被发现，除非高度怀疑并且设定一个合适的窗宽窗位。放射学家必须熟悉腹腔及盆腔CT中可能遇到的异物，能够及时认出他们，并且了解其对患者治疗的提示作用。前言腹腔和盆腔CT中异物不常见。大多数异物与以前的外科手术或一些介入治疗有关。然而，因为患者和涉及到的医师可能没有意识到其关联性，经常缺少相关的病史。放射学家需要正确地确定发现的任何异物的精确性质和位置。以前曾经报道过各种各样残留的外科纱布的图像。但是，还没有系统地综述过腹腔和盆腔异物整体的CT表现。在这篇文章中，我们综述腹腔和盆腔见到的常见和罕见异物的CT表现和临床特点。将胃肠道见到的异物分为管腔内和管腔外。管腔内异物是在胃肠道腔内发现的物体，管腔外异物是在腹膜腔发现的异物。管腔内异物胃肠道管腔内可能发现各种各样的异物。将这些异物根据他们是否是(a)病理状况（如胃肠结石）、(b)先前的医疗过程（如移去导管）、(c)吞咽诊断装置（如内窥镜胶囊）、 (d)意外或非意外地摄入一些物体（如鱼骨、电池）的结果进行分类。1 来自病理状况的异物胃肠结石 胃肠结石是胃或小肠摄入的结石物质。两种最常见的胃肠结石是毛粪石（沉着的毛发）和植物石（沉着的不可消化的植物制品和含有的纤维物质）。胃肠结石常在胃形成。部分或整个肿块可能进入小肠造成嵌塞，引起小肠梗阻。完全性小肠梗阻是结石最常见的临床表现，其表现与其他原因引起的小肠梗阻相似。CT可以对引起小肠梗阻的结石做出外科手术前的精确诊断。这些表现包括斑点状的含有气体的腔内软组织密度肿块，肿块位于梗阻的近端（图1）。在这些病例中，CT的作用并不局限在发现结石及其确切位置，还包括发现其他的胃肠道结石。图1 结石引起小肠梗阻，患者既往无腹部手术史。腹部对比增强CT扫描显示小肠梗阻移行区（箭头）斑点状结石（箭）。随后的剖腹手术和肠切开术显示未完全消化的蔬菜。图2 粘连性小肠梗阻患者小肠渣滓。冠状位对比增强CT扫描显示扩张的小肠袢（箭），其内含有颗粒物及气体。移行区（箭头）位于小肠渣滓的末梢。与小肠结石相比，小肠渣滓形状不一并累及很长的一段管腔，而小肠结石则表现为界限清楚、局灶的卵圆形肿块伴有斑点状气体。小肠内嵌塞的结石需要与“小肠渣滓”征象进行鉴别，“小肠渣滓”表现与小肠内结构完整的固体渣滓相对应，常见于小肠梗阻患者。在临床上，区分小肠结石与小肠渣滓非常重要，因为两者的治疗方法不同。小肠渣滓常出现在粘连引起的阻塞处，可以进行保守治疗，而嵌塞的小肠结石需要外科治疗。但是，在CT上常常不能直接区分这两种情况。通常，小肠渣滓形状不一定累及很长的一段管腔，而小肠结石表现为梗阻处界限清楚、局灶的卵圆形肿块并伴有斑点状气体。发现特点与这些表现相似的胃部病变强烈考虑为结石。胆石慢性胆囊炎胆石侵入胃肠道后也可在肠内发现胆石。胆石（或偶尔为许多胆石）通常在十二指肠水平侵入肠道。由于多数胆石都由粪便排泄，只有一半以下的胆石会引起梗阻。梗阻（当出现）最常发生于回盲瓣处，很少出现在十二指肠-空肠连接处、乙状结肠或狭窄处。大多数报道都表明小于2.5cm的胆石可以自然地通过。胆结石患者中胆石性肠梗阻并发症的发生率只有0.3%-0.5%。通常，引起肠梗阻的为单个、大的、多面的、最大经线为2-5cm的胆石。当胆石嵌塞在回肠，意识到更多的石头会出现在近端肠管非常重要。胆石性肠梗阻的发病率和死亡率非常高。，特别是在老年患者中。通常进行外科治疗，包括取出嵌塞的石头、胆囊切除术和瘘管修补术。胆石性肠梗阻的CT表现比较有特点，表现为Rigler三联征肠梗阻、胆道积气以及扩展和收缩肠管移行区不透射线的结石（图3）尽管这种三联征并不出现在所有患者中：胆道积气多变，胆石如果钙化不好则很难识别。尽管如此，正如其他类型的肠梗阻，可以为术前计划精确地制定梗阻部位。图3 胆石性肠梗阻表现为Rigler三联征。（a）冠状位CT平扫显示回盲瓣处嵌塞的两个胆石（箭）。（b）冠状位CT平扫显示胆石引起的小肠梗阻（箭头）和胆道积气（箭）。2 以前处理中的异物可能在胃肠道内发现各种各样被移除的管，包括被移除胃管和从胆道移走的胆道内支架。要辨别出这个管，并认定其不再行使其原来的目的，因为其类似其他吞咽的异物。胆道支架内窥镜胆道支架放置是治疗肝脏、胆道和胰腺疾病较好的方法。支架可能是塑料或金属的。塑料胆道内支架价格低，但是有堵塞和移位的风险。虽然如此，塑料内支架还是被广泛地应用，因为与金属支架相比，塑料支架容易移除或更换。远端支架移走是一种少见的晚期并发症，发生率高达6%（图4）。大多数胆道内支架穿过肠无任何问题。少数情况线下，支架卡在肠内，导致严重的并发症如肠穿孔。在这种情况下，必须进行外科支架移除。胃管胃管用来为有进食障碍的慢性痴呆和卧床不起患者提供肠营养，并预防吸入性肺炎。使用这些管最常见的并发症是无意中卡住，可能无任何症状，但是也可能导致小肠梗阻。这些卡住可能在导管膨胀的球囊阻塞小肠袢时发生。放射学家认识到胃管可能潜在地迁移和引起胃及小肠的梗阻。图4 移走的胆道支架。（a）CT平扫显示一个高信号的塑料胆道支架（箭）已经移走并且移行到小肠。（b）定位图显示正确放置的新的胆道支架（箭头）已经插入并替代移走的胆道支架（箭）。在辨别移走的胆道支架上定位图常常很有用。图5 移走的胃管引起的小肠梗阻。冠状位重组CT增强图像显示移走的胃管远端膨胀的球囊（箭头）和回肠末端卷曲的管的近端部分（箭）。3 摄入诊断器械技术革新使得评价消化道不同部分的各种精密器械得到发展。这些器械被患者吞咽，且常常是平安无事地从粪便排泄。但是，在这些器械排出人体之前可能会被放射学家遇到，因此，提出了一个诊断的挑战，特别是在缺乏相关的病史时。PH计胶囊目前，24小时PH监测是诊断胃食管反流食管内和食管外表现的参考标准。Bravo PH 胶囊（GIVEN IMAGING公司，Yokneam，以色列）是一个自由导管装置，用来测量食管PH水平。胶囊很小（65.525mm），在内镜检查时暂时贴着食管壁并留在那里。它可以提供48小时连续PH测量并将这个信息无线传输到一个小的装置中。之后，将装置中的信息上传到电脑中进行分析。胶囊会自发地分解并在几天后通过消化系统排出。偶尔会在CT扫描中沿着消化道发现放置的胶囊。胶囊在CT上有特征性的表现，在多方位重组图像上比轴位图像显示更好（图6）。及时认出这种异物是分解的PH胶囊将会减少不必要的担心。图6 分解的PH胶囊。冠状对比增强CT扫描显示小肠内一次性的PH胶囊（箭）。胶囊从食管已经分解。内镜胶囊胶囊内镜检查术是一种发现小肠疾病的新的诊断工具。影像胶囊1126mm大小，重量低于4g。胶囊内镜检查术的主要临床征象是模糊不清的胃肠出血，但是这种技术也用来评价早期crohn病。胶囊内镜检查术是一种很安全的方法，很少有并发症。临床典型的并发症包括有症状的胶囊存留和吸出，发生率不到1%。存留的胶囊需要外科移除，最常见于Crohn病或被使用非甾体抗炎药（膈疾病）诱导的狭窄患者。胶囊存留的其他潜在原因包括盲端肠袢的术后改变、憩室和肿瘤梗阻。传统的腹部放射学有助于在临床怀疑胶囊存留时证实胶囊在腹内的位置，但是CT可以为制定取出计划更好地描述解剖及阻塞位置（图7）。放射学家应该能认出存留的器械，并认识到存留可能是由于狭窄或其他一些肠道异常引起。图7 嵌塞的内镜胶囊。冠状位重组对比增强CT清楚地显示末端回肠缩窄处嵌塞的内镜胶囊（箭）。意外或非意外的摄食胃肠道内会发现各种异物，包括硬币、玩具、钥匙、电池、首饰、大头针、针、剃须刀片、顶针、钉子、弹片和骨头。摄入的异物在腹部CT中并不罕见。大多数异物顺利经粪便排出；然而，长的、大的、锋利的物体如鱼骨、鸡骨和牙签可能引起穿孔。大部分病例为意外摄食，且常见于儿童和老年人、有假牙的患者、智力缺陷者和嗜酒者。故意地摄食异物发生于囚犯、潜在的精神病和试图自杀者。胃肠道穿孔常见点包括固定较少的节段或快速成角处（如回肠、回盲段和直肠乙状结肠段）。很少能得到异物吞咽史，临床怀疑程度低，且表现常常是非特异性的。因此，分析高度怀疑者的CT表现对建立诊断非常重要。CT诊断的定义为在胃肠道发现摄食的异物。腔外的表现如局限性气腹和临近增厚肠段的脂肪浸润提示异物引起局限性穿孔的可能性，需要立即分析并研究异物。骨窗可以更好地发现钙化的异物（如鱼骨、鸡骨）（图8）或金属异物（如针、电池、假牙）（图9-12）。图8 腔内鱼骨引起的肠穿孔。冠状位对比增强重组CT显示一个鱼骨（箭）临近肠袢壁。结肠周围的脂肪轻度受侵。下一层面图像显示骨头的尖端穿透肠壁。图9 意外吞咽的针、患者意外吞咽缝纫针16小时后CT平扫清晰地显示针（箭）在小肠肠腔内，无肠穿孔风险。图10 吞咽的电池。对比增强CT扫描显示胃内多个小的、圆的、高密度的结构（箭）。实施紧急内镜检查术，取出8个纽扣电池。图11 吞食的电池。（a）CT平扫显示降结肠内高密度物体（箭）。（b）在定位片上，可以清晰地发现物体（箭）是一个吞咽的电池。图12 意外吞咽的假牙。（a）CT平扫显示末端小肠肠腔内高密度物体（箭）。（b）定位图显示高密度的物体（箭），其外形提示为假牙。经过询问，患者回忆起最近意外吞咽了她的假牙。吞食纽扣电池需要引起特殊的关注，因为其可能对患者造成潜在的伤害。纽扣电池是一种小的硬币形状的电池，用在表、计算器、助听器和其它小装置中。纽扣电池直径7.9-23mm，重1-10克。过去几年吞食纽扣电池很常见，且主要发生于儿童。纽扣电池含有汞、银、锌、锰、镉、锂、氧化硫、铜、黄铜或钢。电池内容物的毒性反应取决于电池是否卡在食管或迅速通过胃肠道。最常见的吞食电池含有碱性溶解，足以引起组织快速液化坏死。如果电池卡在某一区域而不是在肠内自由移动，这可能代表很严重的问题。电池在肠内移动时，氢氧化钾稀释，变得更弥散但是浓度减低。嵌塞时缓慢泄露对周围组织有累积效应。纽扣电池在食管内嵌塞4-6小时后就会发生液化坏死和穿孔。因此，发现食管内电池应用内镜迅速将其移出，防止发生致命性或威胁生命的事件。如果在胃中发现电池，它通常会通过胃肠道而不会有长期的并发症，患者可进行保守性治疗。在CT上，纽扣电池表现为小的、圆形、高密度异物，常引起放射状伪影。像其他金属类物质一样，定位像有助于发现异物（图11b）。在全麻下吞咽牙源性的物体，包括拔除的牙、各类冠修复体、部分固定的假牙（桥）和部分或完全可移动的假牙，以及各种其他牙科和正畸器械，这些很少见但是最初常无察觉，导致潜在的危险的晚期并发症，需要外科手术干预。一些患者有着无意吞咽的高风险，而一些患者有着吞咽物体引起进展性穿孔的高风险。吞咽的牙源性物质的形状和大小可以影响其是否可以顺利通过肠道。穿孔更常发生于胃肠道的特定部位，即回肠与盲肠连接处和乙状结肠（图12）。有时利用胃肠道偷运非法毒品。人体内偷运称为“体内藏毒”。手工制作或商业生产的包装被吞咽或塞入直肠（或阴道），然后运输。基于以下几个原因将异物塞入直肠：隐藏、肛门自淫、追求他人注意力的行为、意外、袭击和缓解便秘。由于包装在胃肠道内破裂，携带毒品者有急性药物中毒的风险，这是致命的。即便是没有破裂的包装也可以导致快速的致命的中毒，因为用于包装的材料像一个半透膜，允许液体通过包装壁，随后吸收。也会发生胃肠道梗阻。因此，必须尽可能发现并取出这些包装。当一个人被怀疑携带毒品或发生如中毒或梗阻等并发症时，放射学家可能面对体内藏毒的诊断。图像在发现可能携毒者体内包装上起着重要作用。传统的腹部放射学在发现毒品包装上是一种重要和有效的方法，但是有时在划定包装边缘和与残留的肠内容物鉴别时还不是最佳。CT在发现毒品包装上有潜在的优势。在CT上，可能在整个胃肠道的任何部位发现毒品包装（当吞咽时），当塞入直肠时会在直肠（或阴道）发现。其表现为边缘清楚、圆形或椭圆形腔内异物，形状均匀，密度不一。尽管已经描述过各种毒品特异性表现和物理学密度，CT密度主要取决于物质或加入到毒品的混合物的纯度。放射学表现取决于包装成形、生产和塞入人体的方式。如果设置标准的窗宽窗位，胃肠道内均匀的等密度的包装在腹部CT中可能不会被发现。因此，当怀疑吞咽毒品包装时，推荐使用较大的宽窗（如肺窗）（图13）。图13 隐藏的毒品。对比增强CT扫描显示直肠内边界清楚的管状物体（箭）。这个物体被证实是一袋走私的毒品。使用较大的窗宽可以更好地识别胃肠道内的异物。管腔外异物腹部和盆腔管腔外可能发现各种异物。如管腔内异物一样，腔外异物可能与以前外科手术或其他一些医疗处置有关。一些异物仍然留在体内是为了治疗目的，而其他一些是意外留下的，可能会产生临床后果。与以前外科手术相关的一些异物类似病态，如果不能正确发现，可能会对患者造成伤害。与先前外科手术相关的异物修复的网状物新的生物学材料的发展导致腹部和腹股沟疝的治疗方法发生了变化。现在，疝的修补常常包括植入修复的网状物，或者是在开放性手术中，或者越来越多地作为腹腔镜修补的一部分。两种不同类型的网状物用来修补腹部疝：聚丙烯网状物和膨胀的聚四氟乙烯网状物。聚丙烯网状物是不能吸收的、惰性的、无菌和可渗透的单纤维聚丙烯网状物，约0.44mm厚。聚四氟乙烯网状物是一种1mm厚的网状物，由有力的、软的、惰性的和适合的材料构成，这种结构能够确保其固定在宿主组织而异体反应最小。在传统的放射学中，无论是聚丙烯网状物和聚四氟乙烯网状物都是不可见的。在CT中，这两种类型的网状物有不同的表现，可能是由于他们的组成物及厚度不同。只能在一小部分患者中见到聚丙烯网状物，表现为与邻近肌肉密度相似的线。所有患者中都能见到聚四氟乙烯网状物，表现为密度增加的线（图14）。图14 腹壁网状物。对比增强CT扫描显示用来修补腹部疝的腹壁网状物（箭）。腹股沟疝修补是美国最常用的外科手术之一，2003年报道的数量是770000。在过去20年，腹股沟疝的治疗有了戏剧性的发展。自从19世纪80年代以来，大多数外科手术已经采用基于网状物的技术和修复的材料。在CT上，这些疝环充填看起来像直径达3cm的局灶性的腹股沟病变；表现为环状、结节状或羽毛状；平均CT值约39HU28。认识到不复杂的疝环填充疝根治术术后CT表现可以将期待的术后改变与盆腔的病理学改变（主要是腹股沟淋巴结病）鉴别开来（图15）。另一个潜在的缺陷来自PET中腹股沟网状物修补术周围摄取的FDG。这个现象发生于腹股沟疝手术修补后长达10年，最可能由长期的异体反应引起。图15 疝环充填。对比增强CT扫描显示双侧腹股沟管内环圆形软组织肿块（箭），这些表现与用做双侧疝修补术的疝环充填并存。胆石和外科夹腹腔镜胆囊切除术已经成为最常见的腹部外科处理手段之一，并且是不复杂的胆囊疾病可供选择的治疗方法。尽管腹腔镜胆囊切除术总体并发症发生率比开放性胆囊切除术低，胆囊穿孔和胆石溢出更常发生于以前的处理过程中。胆石溢出到腹腔（落下的胆石）在腹腔镜胆囊切除术中非常常见，发生率高达30%。然而，随后的脓肿形成很少见（3%）。如果脓肿形成，落下的胆石通常成为一个感染灶，这可能发生于胆囊切除术后几天到几年（图16）。进展为脓肿的患者通常会发生再发性脓肿直到移除结石，无论是经皮还是外科治疗。脓肿引流和抗生素治疗无效除非移除结石。在CT上，胆石溢出表现为一个或多个钙化的高密度区，伴有或不伴液体积聚，通常在邻近肝脏处（常在肝下后间隙）。胆石可以在腹膜腔内任何位置被发现。发现胆石非常重要，因为其可能成为炎性过程的聚点（图17）。意识到胆石溢出非常重要，因为落下的胆石可能类似其他情况如腹膜转移性疾病和转移性卵巢癌（图17）。没认出作为脓肿形成潜在原因的落下的胆石会导致治疗延迟。腹腔镜胆囊切除术后也常会见到落下的外科手术夹。与落下的胆囊结石不同，外科手术夹没有什么临床重要性。只有很少的几例报道随后发生脓肿。图16，17 （16）滞留的胆石导致脓肿形成。外科治疗3周后CT平扫显示滞留的胆石（箭）已经导致炎性反应及脓肿形成。（17）胆石溢出。子宫水平对比增强CT扫描显示多个圆形软组织结节，周围边缘为高密度（箭）。这些表现有时被误认为钙化的转移的植入物；然而，在这种情况下，从以前的研究中综述其表现显示这些结节代表腹腔镜胆囊切除术后不久出现的胆石。移位的子宫内装置一种子宫内装置（宫内节育器）是最有效的控制人口的形式。但是，子宫穿孔和移位是很容易发现的宫内节育器的并发症。估计发生率为千分之一。认为大多数穿孔发生在置入时，但是直到后来才诊断大量穿孔。宫内节育器移位被认为是在置入时发生的完全或部分子宫穿孔引起。在部分穿孔病例，宫内节育器可以引起症状以致被发现或无症状而在子宫收缩的帮助下逐渐移出子宫。宫内节育器引起子宫穿孔的危险因素包括产后立即置入装置、多次堕胎和置入医师缺乏经验。子宫穿孔可以无症状或引起多种并发症。85%的穿孔并不影响其他器官，而剩下的15%导致并发症。严重的并发症包括肠梗阻或破裂、肠系膜穿孔、子宫膀胱穿孔、直肠狭窄和直肠子宫瘘。有症状的病例需要进行干预取出装置，处理过程可能需要腹腔镜、阴道切开术或剖腹手术。在无症状患者中，是否取出装置还不是很明确。多年来，世界卫生组织推荐在任何情况下都要取出任何腹膜腔内的宫内节育器。然而，一些学者认为腹膜腔内宫内节育器可能引起并发症的风险比取出过程可能引起的并发症低。CT可以容易地诊断宫内节育器移位。（图18）。定位像有助于发现节育器的类型（图18b）。放射学家应该认识到与移位相关的自然走形、表现、诊断评价和治疗建议。图18 宫内节育器移位。（a）对比增强CT扫描清晰地显示沿着腹膜腔右下四分之一前方高密度的异物（箭）。（b）定位像有助于发现异物（箭）是移位的宫内节育器。故意放置的外科材料充填肝脏的腹部纱布早在19世纪80年代就第一次描述了成功用纱布充填处理肝脏外伤。腹部纱布在肝脏周围有序地充填，有助于控制出血。在正确凝固和新陈代谢缺陷恢复和稳定后36-48小时取出充填物。患者在放置和取出腹部纱布期间可能会行CT检查。这些纱布通常含有不透射线的标志，看起来与无意存留的纱布一样（后面讨论）（图19）。认出并意识到肝脏周围纱布的用途非常重要，不会将其误认为存留的纱布。图19 严重肝脏外伤患者腹部充填控制肝脏出血。（a）定位像清晰地显示许多不透射线的条带（箭），这个表现表明不被吸收的纱布被用来阻止出血。（b）冠状重组对比增强CT图像显示不透射线的标记（箭）和纱布材料本身（箭头），表现为斑点状，不要将其与脓肿混淆。在患者的状况稳定几天后取出纱布。具有生物吸收性的纱布具有生物吸收性的止血物质常用来控制术中出血。与外科手术中有时因疏忽遗漏的不可降解的纱布不同，故意将这些可吸收的物质放置在外科手术区。具有生物吸收性的纱布通过形成人工的血凝块和为血小板凝集提供机械的基质而有助于快速止血。最常用的止血物质是胶原、凝胶、氧化再生纤维和微原纤维胶原。可吸收的凝胶纱布常用于的手术类型包括血管外科、移植、子宫切除术和部分肾切除术。这些充填物质通常在7-14天内吸收，这些物质吸收前的图像可能类似脓肿的表现。这个缺陷是由于可吸收纱布内许多气泡，在术后早期肠怀疑是脓肿。在CT上，纱布表现为手术位置边界不清、充气的混杂肿块（图20）。术后鉴别具有生物吸收性的纱布与脓肿并不是很容易。紧密充填的气泡呈线样排列，在相邻图像上仍然保持其位置，缺少气液平面或强化的壁更提示为止血物质而非脓肿。图 20 用来止血的可吸收的纱布。分别行结肠切除术（a）和胆囊切除术（b）两位不同患者的对比增强CT显示用来控制出血的可吸收纱布（箭）。缺少适当的外科相关性，这些纱布可能被误认为术后脓肿形成。极少数情况下，这些止血物质诱发异体反应并被软组织取代，形成一个异体肉芽肿。这样的软组织肿块类似局部复发，对诊断提出了一个挑战。如果放射学家意识到以前使用过这些止血材料并且熟悉他们的影像表现，可以避免将止血物质误认为脓肿和局部复发这两种缺陷。尿道膨胀物多种材料被用来微创地治疗压力性尿失禁。使用经尿道或尿道周围的方法将这些材料插入黏膜下层，他们有不同的影像特点。最常使用的材料是胶原、碳微球和石墨微球。胶原蛋白沉积密度与软组织相似，因此很难识别。相反，碳微球CT值1500-2000HU，微球物质至少表现为骨皮质密度（图21）。因此，材料可能被误认为钙化甚至金属。新的石墨微球密度较低，与骨髓相似。使用骨窗可以更好地划定个体的注射位置。图21 尿道膨胀物。冠状位重组对比增强CT扫描显示高密度的微球（箭）被用作尿道膨胀物。意外存留的外科手术材料尽管采取了预防措施，但是外科术后异物在腹腔内存留是一个反复存在的问题，可能导致并发症，包括疝、穿孔、脓肿或瘘形成。异物存留的确切发生率估计占腹腔内手术的1/1000-1/1500。Gawande等做的大量研究表明腹部和盆腔是异物存留的最常见部位。69%为纱布，31%为手术器械，手术钳是最常遗留的器械（图22）。图22 患者行剖腹术和回肠造口术后腹痛9个月，患者腹腔内有手术钳。（a）骨盆水平CT平扫显示高密度异物（箭），由于射线硬化伪影异物显示不清。（b）定位像清晰地显示异物（箭）为外科手术钳。尽管存留的纱布常常在术后早期有症状，但是可能在几个月甚至几年内都不引起重视。外科手术后存留异物的危险因素包括急救外科、手术过程中做了没有计划的改变和肥胖。成像在诊断异物存留中起着重要角色。随着CT的发展，异物的识别变得更简单和容易。存留的纱布在CT上表现多样。典型的纱布表现为软组织密度肿块并可能显示螺旋状纹理或含有气泡的海绵状。边缘或内部钙化少见。不透射线的标记物（如果见到）常常为诊断提供重要线索（图23），并且在定位线上显示最好。但是，这并不是最可靠的征象。不透射线的标记物可能由于折叠而扭曲或随时间而分解并可能误认为钙化或口服对比剂。图23 腹腔内无意中留下的纱布。（a）对比增强CT扫描显示中心有不透射线的标记物（白箭）的纱布（黑箭）。（b）定位像显示不透射线的标记物的典型表现。 存留的外科纱布的罕见结局是纱布发生透壁性移动，从腹腔内移入肠腔。最常报道的发生透壁性移动的病例累及肠，但是也有的累及胃和膀胱及经膈移动。当出现用其它原因不能解释的不熟悉征象时要想到异物存留的可能性。三维CT可能有助于存留异物的发现及定位，特别是在困难和复杂的病例，轴位CT可能不能立刻做出诊断。SurgiFish内脏固定器（Greer Medical）是一种外科装置，在腹腔关闭过程中用来保护网膜和内脏。在关闭腹壁前插入。这个装置的目的是在关闭腹膜和筋膜时防止刺穿肠管。在关闭筋膜前将其移除。这个装置由热塑性塑料橡胶合成，椭圆形的体通过一个相对狭窄的腰部连接到一个小的尾部。其弹性很大，即使是很小的孔径也可以折叠并容易移除。在传统放射学上装置几乎透过射线，但在CT上可以清楚地见到。在轴位CT上，表现为线样高密度区（图24a），最初可能被误认为引流装置。但是最大密度投影清晰显示其实际的扁平状及椭圆形病理特征性外观（图24b）。图24 无意中留下的内脏固定器。（a）对比增强CT扫描显示盆腔内曲线的结构（箭）。（b）冠状位对比增强最大密度投影图像有助于发现物体（箭）是一个存留的SurgiFish内脏固定器（Greer Medical）。类似异物Bogota囊在许多情况下需要进行暂时关腹，这对严重的继发性腹膜炎患者还需要一次或多次处理时非常理想。各种方法可能用来暂时关腹。其中的一种方法是用从空的静脉内注射液袋剪下的聚乙烯氯化物薄片。这种方法称为Bogota囊，因为其首先在哥伦比亚为外伤患者暂时腹腔关闭使用。通过剪开接缝处展开囊并进行灭菌。将塑料薄片修整成合适的大小，然后缝在外科切口皮肤边缘。其优势包括低价、肠保护（与更硬的网眼材料不同）和透明，允许外科医生早期诊断任何典型的持续性出血或不可控的胃肠道渗漏。在CT上，Bogota囊表现为腹壁线样的高密度区（图25），如果不能正确地发现，可能误认为存留的手术材料。放射学家应该能够认出腹壁缺陷是一种常见的术后表现。图25 Bogota囊。对比增强CT扫描显示Bogota囊表现为曲线的高密度区。Bogota囊用来暂时关腹，常沿着前腹壁。异位的肠系膜骨化肠系膜和腹膜异位的骨化（即骨化生）不常见，可能发生于外伤后或重复的腹腔外科手术后。异位的肠系膜骨化的发病机制还不清楚。异位的肠系膜骨化见于由于非新生物疾病经历过一次或多次外科手术的患者，表现为随后的小肠梗阻。在大多数病例中，肠系膜骨化是梗阻的直接原因。 在腹部X线及CT中，异位的肠系膜骨化以肠系膜内多发的高密度的线样分枝状结构并且延伸到腹膜表现为特征（图26）。这种表现可能被误认为对比剂从肠管中的外渗、营养障碍性钙化或骨瘤形成。 一些特点作为诊断异位的肠系膜骨化的证据。小梁结构高度提示骨化。出现发育成熟的横梁有助于鉴别异位的肠系膜骨化和骨瘤形成。另外，不常见的小梁类型在连续的图像上都没有变化，而外渗的对比剂会在形态上发生变化，由于重力作用在低处形成池，密度减低。图26 异位的肠系膜骨化。三个不同时期的冠状位CT平扫重组图像显示广泛的高密度的线样分支状结构（箭）迅速进展（左到右），这是移位的肠系膜骨化的特征性表现。腹部外科切口处异位的骨化通常认为腹部外科切口处异位的骨化代表外伤性骨化性肌炎的一个亚型，由骨、软骨和偶尔骨髓内产生的成分在外科切口内形成。尽管报道其影响25%的腹部切口患者，但是其确切的发生率还不清楚。主要发生在垂直的中线腹部切口，更常见于上部的中线切口。发生于腹部切口的异位骨化可能被误认为存留的异物。尽管在CT上认出骨髓可能有助于缩小鉴别诊断，但并不是敏感的表现。最常见的CT特点是沿着外科切口方向线样高密度区（图27）。