肠内营养的应用.doc

.肠内营养的应用翟英姬 综述 杜国平 审校（佛山顺德第一人民医院消化内科，佛山528300）摘要：肠内营养（Enteral Nutrition，EN）是经胃肠道，用口服或管饲来提供营养基质及其它各种营养素的临床营养支持方法。随着人们对肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识，EN尤其是早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN）的开展引起人们的关注。本文就肠内营养的优越性、早期肠内营养的临床应用、早期肠内营养与同时进行胃肠减压的必要性、鼻肠管的放置术及肠内营养的并发症等方面进行一综述。关键词：肠内营养；早期肠内营养；肠外营养中图分类号：R459.3 文献标识码：A20世纪60年代以来，肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）一直受到人们的重视，成为了降低重大手术后并发症和死亡率一项基本治疗措施。然而近几年，随着人们不断发现肠外营养本身所存在的不足和各地在应用中出现的问题，特别是对肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识，肠内营养（Enteral Nutrition，EN）尤其是早期肠内营养（Early Enteral Nutrition，EEN）的开展更引起人们的关注。1 肠外营养(PN)的并发症肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。不超过2周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24小时连续滴注营养液。在应用肠外营养的过程中，人们发现了长期应用肠外营养(PN)的诸多不利之处:1.1 可致肠道黏膜萎缩、通透性增加，肠道内细菌移位，导致感染并发症的发生率增高；1.2 可发生与导管相关的并发症：如气胸、血胸、血管神经损伤、空气栓塞和导管感染等；1.3 可出现代谢的并发症：如静脉高营养引致的代谢紊乱、必需脂肪酸缺乏、高血氨、水电解质和酸碱平衡紊乱、微量元素和维生素缺乏症、肝功能损害、肝内淤胆和淤胆性胆囊炎等；1.4 费用昂贵。国外有研究表明，全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）1周后消化道重量将减少50%，肠道黏膜萎缩、活动度降低，肠道黏膜屏障功能受损，肠道内细菌移位的发生率增高；TPN 2周后，导管的并发症达39%；应用TPN患者中胆汁淤积的发生率为7.4%54%，淤胆将导致不可逆的肝功能损害，进而威胁到患者的生命。12 胃肠内营养的优越性肠内营养（EN）是经胃肠道，用口服或管饲来提供营养基质及其它各种营养素的临床营养支持方法。与胃肠外营养相比较，肠内营养有着明显的优越性：2.1 费用低廉，约为TPN的1/5；2.2 肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；2.3 食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠道蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠道粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移位，降低感染发生率。由于肠内营养的诸多优点，人们提出“当肠道有功能,且能安全使用时,应用它”。3 早期肠内营养（EEN）有研究指出，在创伤后23天内开始肠内营养，可减少肠道菌群移位，降低感染并发症的发生率，而23天后全身炎症反应综合征及高分解代谢已确定，这时才进行EN，只能显示出与TPN相似的结果。于是，人们提出疑问：可以早期进行肠内营养吗？1何谓“早期”？目前众说纷纭，大多数学者认为创伤后24h48h内进行肠内营养为早期肠内营养。传统的观念认为手术后，尤其是胃肠道手术后未出现肛门排气等胃肠道功能恢复前，应通过静脉给予营养支持。近年来，随着临床营养研究的深入，人们的认识已逐渐改变。5目前，已经清楚创伤后或术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能吸收营养物质。甚至有实验研究证实，即使在麻醉状态下，小肠的吸收功能依然存在。3不但如此，创伤或手术后肠内营养还可促进胃蠕动，增加胃酸分泌，及产生“胃结肠反射”，促进结肠蠕动。2、6 这为早期EN提供了理论依据。然而，由于在创伤后等应激状态下，胃处于轻瘫状态及食管下括约肌功能障碍，常规的胃管鼻饲，确实会加重胃潴留，并起到外科式的引流作用，从而导致吸入性肺炎等并发症的发生。于是，有学者提出对创伤后早期肠内营养的患者，应在幽门后放置饲管，并在术后初期同时应用胃肠减压，以期降低吸入性肺炎的发生率。6、224 早期肠内营养（EEN）的临床应用已有多个研究报道，早期肠内营养应用于上消化道恶性肿瘤切除术后、急性重症胰腺炎及颅脑损伤等危重病患者并获得较为理想的结果。4.1应用于急性重症胰腺炎（SAP）患者急性重症胰腺炎（SAP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，起病急，病情凶险。在临床上，有报道80%以上SAP患者死亡源自胰腺或胰周组织的感染。而有明确证据表明，SAP早期肠道通透性增大、肠道屏障功能障碍引起的肠内细菌移位是SAP胰腺感染的来源。因此，如何保护肠道黏膜阻止细菌移位已是治疗SAP的重要方面。20胰腺外分泌分为基础相、头相、胃相和肠相，头相通过食物的色、香、味，由迷走神经介导；胃相由胃的舒张作用和胃泌素、胃酸释放启动；肠相在食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激胰泌素和胆囊收缩素（CCK）释放。CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，从十二指肠到空肠CCK合成逐渐减少。胰腺生理学提示，口服膳食时可刺激胰腺细胞，胰酶分泌最多，直接将食物输入十二指肠远段或空肠上端，胰酶分泌最少。现时，已有多个研究证实对急性胰腺炎的患者，越过屈氏韧带予以EN安全可行。15于是，对于SAP患者，为保护肠道屏障功能，有学者提出越过屈氏韧带予早期肠内营养（EEN）。Kalfarentzos等进行的前瞻性随机对照研究中，随机把38例患者分成两组，一组48h内予以EEN，另一组予以TPN。结果显示EEN组病人耐受良好，总体并发症发生率小于TPN组（P0.05）,脓毒血症发生率小于TPN组（P0.01），费用仅为TPN组的1/3。214.2 应用于颅脑损伤患者赵清菊等进行的一随机对照研究中，将84例颅脑损伤患者随机分成两组，实验组24h内行十二指肠置管予以肠内营养，对照组采用传统延迟性肠内营养，结果显示，实验组的营养疗效优于对照组，而2周后并发症的发生率低于对照组（P0.05）。164.3 其它Marik等对12个随机对照研究（共包括753个病例，含多个病种）进行的meta分析显示，早期肠内营养组相对于延迟肠内营养组，感染发生率较低（P0.01），住院时间较短（P6或6,可区分营养管在小肠内或胃内；腹透或造影。13另外，据指出应用带充