反流性食管炎.doc

反流性食管炎反流性食管炎是过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。本病主要是由于各种原因引起的食道一胃接连区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍。不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道粘膜，引起炎症、糜烂、溃疡或狭窄。临床表现：反流性食管炎的临床表现多样，轻重不一，有些症状较典型，有些症状则不易被认识，从而忽略了对本病的诊治。不少患者呈慢性复发病程。一、 烧心和反酸：是反流性食管炎最常见的症状，。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或者腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔通称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称为反酸。反酸常伴有烧心。二、 吞咽困难和吞咽痛：部分患者有吞咽困难，可能是由于试管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或者液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。三、 胸骨后痛：疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。多数患者由烧心发展而来，但亦有部分患者可不伴有反流性食管炎的烧心和反酸的典型症状，给诊断带来困难。四、 其他：一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力增高有关。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化；有些非季节性哮喘也可能与反流有关。上述情况，如伴随的反流症状不明显或被忽略，则会因治疗不当而经久不愈。五、 并发症：（一）、上消化道出血：有反流性食管炎患者，因食管黏膜炎症、糜烂及溃疡所致，可有呕血或（和）黑便。（二）、食管狭窄：食管炎反复发作使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，是严重食管炎表现。返流性食管炎的诊断及辅助检查本病主动由于食管下端括约肌功能失调，不能阻止胃、十二指肠内容物返流至食管，引起的食管粘膜炎性疾病。 一、诊断 1. 临床表现：上腹部或胸骨后烧灼感或疼痛，常发生于餐后平卧或腹内压增加时。直立或服制酸剂可缓解。返流液进入肺部可引起吸入性肺炎。重症患者可出现间歇性甚至持续性吞咽困难和呕吐。可有反复小量出血，偶伴大出血。 2. X线钡餐检查：可见食管蠕动变弱，粘膜皱襞粗乱，增加腹内压可见返流现象，严重反流性食管炎可发现阳性X线征，阳性率约为50%。其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病 3. 食管镜检查与活组织检查：可见食管粘膜充血、水肿、糜烂、出血、浅溃疡，有时可见狭窄。病理检查有基底层细胞增生，乳突延长至上皮表面层，血管增生及非特异性炎症改变等。 4. 其它检查 （1）食管滴酸试验。从鼻胃管滴入0.1当量盐酸，一般在15分钟内出现胸骨后疼痛或烧灼感即提示有食管炎。 （2）24小时食管pH值监测。测定胃食管交界处（即下食管括约肌）上方5cm处pH值4的次数，pH值4的累积时间占监测时间的百分率，pH值4的最长持续时间，并分别计算立位与平卧位时，pH4的百分率。本病患者与正常人测得的数值差异很大，有助于诊断。 （3）食管内压力测定。正常食管下段括约肌压力为23kPa，返流性食管炎为2.070.93kPa。 （4）胃食管闪烁扫描。采用放射性核素硫化99m锝标记凝胶吞服后，经照相机闪烁扫描并经电子计算机计算，可估计反流量。 反流性食管炎的治疗：一、一般治疗： 减低胃内、腹内压力，少食多餐。肥胖者应减轻体重。夜间睡眠时可抬高床头以减少返流。 为了减少卧位及夜间反流，也可将床头端的床教抬高15-20公分，以患者感觉舒适为度。餐后易致反流，故睡前不易进食，白天进餐后不宜立即卧床。注意一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免高脂饮食，禁吸烟、饮酒，禁食咖啡、巧克力，禁服抗胆碱能药物，以防止降低LES压力。二、饮食治疗：采用低脂饮食是治疗返流性食管炎饮食治疗的关键。因为脂肪能刺激胆囊收缩素的分泌引起食管下端括约肌张力减低，促进胃食管返流，同时使胃、十二指肠压力差倾倒，造成十二指肠内容物返流入胃，由于进食过多的脂肪可延缓胃的排空，增加上腹部不适感，使胃膨胀。因此平时饮食中应注意少肥肉、奶油及烹调品，应以应以煮、炖、蒸为主，少吃或者不吃油榨食品。食物蛋白质可刺激胃酸分泌，刺激胃泌素的分泌，胃泌素可使食管下端括约肌的张力增加，抑制胃食管泛流，在饮食当中可适当增加蛋白质，例如瘦肉、牛奶、豆制品、鸡蛋清等。如果饮食中注意控制油脂的摄入，维持正常的体重，就有了一定的基础，肥胖可使肺内压增加，有利于食物的返流，使病情及症状加重，饮食中应合理食用油脂和维持理想的体重。饮食中应多吃易消化、细软的食品，少用刺激性食品，少用或者不用能够引起食管下端括约肌张力降低的食物，如浓茶。咖啡、巧克力、柠檬汁、番茄汁等酸味饮料及刺激性调料如胡椒粉、辣椒粉等。烟酒可引起食管下端括约肌张力下降，尤其是烈性酒可使食管蠕动收缩波的频率下降，食管清除酸性能力下降，对治疗起不良作用。另外。晚餐不要吃的过多，睡前不要加餐，防止加重症状。三、药物治疗：（一）、西医疗法1抗酸剂：包括单一的或复方的碱性药物，可任选一种或几种联合使用，812周为一疗程。 (1)氢氧化铝凝胶剂：每次服用46ml，一日3次，饭前1小时和睡前服用，病情严重时剂量可加倍。 (2)氢氧化铝片剂：使用较少，服法为每次0609g，一日3次，饭前服用。 (3)复方氢氧化铝：每次24片，一日34次，饭前30分钟或胃痛发作时嚼啐后服用。 (4)胶体次枸橼酸钮：每次1包，一日34次，化水冲服，饭前半小时和睡前服用。共用药48周，一般用药不要超过8周。开始下一个疗程前的2个月内不要服用任何铋剂。 2抑酸剂：是治疗本病的主要药物，但治愈后一旦停药，症状可复发。因此长疗程维持治疗十分必要。维持治疗的用药剂量一般采用治疗量的半量，维持地间愈长，复发率愈低。 (1)西咪替丁：成人每次02g，一日3次，吃饭时或饭后服用，临睡前再服04g，612周为一疗程。儿童每日按每千克体重服用2040mg，分次服用；也可于每日睡前顿服800mg。 (2)法莫替丁：每次20mg，一日2次，饭后或睡前服用。812周为一疗程。 (3)奥美拉唑：每日用药20mg，一日1次。 (4)雷尼替丁：每次口服015g，早晚各服1次，连服812周为一疗程。 3胃动力药物： (1)多潘立酮(吗丁啉)：每次1020mg，一日3次，饭前服用。 (2)甲氧氯普铵(胃复安)：口服每次510mg，一日23次，饭前服用。肌肉注射每次1020mg，一般每日每千克体重用药量不宜超过05mg。 (3)西沙必利(普瑞博思)：每次5一10mg，一日3次，饭前半小时服用。（二）、中医疗法中医认为本病临床常见的证型有：1. 肝胃不和型：证见胸脘、胸脯灼热或灼痛，胺闷反酸，吞噎食格，苔薄、脉弦。2痰湿郁阻型：证见胸烷、胸膈灼热或灼痛，脘闷泛恶，肢体困重，心悸头晕，苔腻，脉滑等。3胃虚气逆型：证见胸脘、胸脯灼痛不适，吞噎食格，脘痞吐酸，纳呆少食，面色苍白，乏力，舌淡，脉濡弱。可选用的中成药为：1肝胃不和型： (1)开胸顺气丸：每次39g，一日12次，温开水送服。 (2)宽胸利膈丸：大蜜丸每次1丸，或水丸每次6g，均为一日2次，温开水送服，小儿酌减。 (3)气滞胃痛片冲剂：每次1袋，一日23次，开水冲化服。2痰湿郁阻型： (1)清涎快膈丸：每次153g，一日3次，温开水送服。 (2)沉香利气丸：每次2丸，一日2次，温开水送服。 3胃虚气逆型： (1)香砂养胃丸：每次水丸型9g，或浓缩丸剂每次12g，均为一日2次。 (2)香砂养胃冲剂：每次1袋，一日2次，开水冲服。