张劲农甲流培训.ppt

甲型H1N1流感亚型重症的判断和治疗 武汉协和医院张劲农 流感肺炎 甲型H1N1流感 疑似病例 密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例 并出现流感样临床表现密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群诊断 治疗或护理 探视甲型H1N1流感病例的人员与病例共同生活 工作的人员接触过病例的呼吸道分泌物 体液的人员 发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行 出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发 的国家或地区 也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区 出现流感样临床表现 出现流感样临床表现 甲型流感病毒检测阳性 但进一步检测排除既往已存在的亚型 甲型H1N1流感 确诊病例 甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性 可采用real timeRT PCR和RT PCR方法 分离到甲型H1N1流感病毒血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高 甲型H1N1流感 高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重 病死率较高的人群 包括 年龄 5岁的儿童 年龄 2岁更易发生严重并发症年龄 65岁的老年人妊娠妇女伴有以下疾病或状况者 慢性呼吸系统疾病 心血管系统疾病 高血压除外 肾病 肝病 血液系统疾病 神经系统及神经肌肉疾病 代谢及内分泌系统疾病 免疫功能抑制 包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下 19岁以下长期服用阿司匹林者 集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员 甲型H1N1流感 重症病例 合并肺炎和 或低氧血症 呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭 ARDS危险因素及病死率 EisnerMD etal AmJRespirCritCareMed 2001 164 231 6 Age andRisk SpecificIncidenceofandAge SpecificMortalityfromALI GordonDetal NEnglJMed2005 353 1685 93 病毒性肺炎诊断依据 肺炎的临床及X线表现 相对 鼻咽部标本检测到呼吸道病毒 免疫荧光 培养 PCR双份血清样本抗体4倍以上增高 临床分类处理原则 一 疑似病例在通风条件良好的单人房间进行隔离观察 不可多人同室 安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查 对其中的高危病例 重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂 如奥司他韦 治疗 二 确诊病例在通风条件良好的房间进行隔离治疗 可多人同室 对其中的高危病例 重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂 如奥司他韦 治疗 鉴别诊断 应注意与以下疾病鉴别 流感禽流感上感肺炎军团菌肺炎 衣原体 支原体肺炎等不典型肺炎传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染 甲型H1N1流感 治疗 一般治疗目前主要是综合对症支持治疗休息 多饮水 密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗儿童不用阿司匹林退热抗病毒治疗临床症状较轻且无合并症 病情趋于自限的甲型H1N1流感病例 无需积极应用神经氨酸酶抑制剂 对于高危病例 重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂 如奥司他韦 治疗 需要使用奥司他韦治疗的病例 应尽可能在发病48小时内用药 36小时内最佳 疗程为5天 奥司他韦用量成人75mgb i d 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不足15kg者 予30mgb i d 体重15 23kg者 予45mgb i d 体重23 40kg者 予60mgb i d 体重大于40kg者 予75mgb i d 对于吞咽胶囊有困难的儿童 可选用奥司他韦混悬液 甲型H1N1流感 其他治疗 如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况 应及时给予相应的治疗措施 包括氧疗或机械通气等 合并休克时给予相应抗休克治疗 出现其他脏器功能损害时 给予相应支持治疗合并细菌感染时 给予相应抗菌药物治疗当出现感染中毒性休克 多器官功能不全或衰竭时 可根据当地医疗设施条件 转入具备防控条件的ICU治疗 重症病例医疗救治方案 一旦出现重症病例 要及时收入定点医院重症监护病房 由具有较强危重症救治能力的医护人员进行积极救治 机械通气 抗生素 肾功能支持 营养和血管活性药物等在内的多学科综合治疗 针对继发细菌性肺炎等主要合并症 做好相应的抗生素及疫苗准备重症患者必须严密动态观察 加强监护 及时给予呼吸支持 加强器官功能保护合理使用糖皮质激素加强营养支持 注意水 电解质和酸碱平衡 预防和治疗继发感染 及时处理合并症 ARDS的治疗 证实有效的方法纠正诱因抗感染清除误吸呼吸支持保护性正压通气液体控制肺通气募集动作附卧位 受体兴奋剂 尚未证实有效的方法吸入NO皮质激素表面活性物质 呼吸支持治疗 氧疗 对于重症病例 即使在休息状态下无缺氧表现 也应给予持续鼻导管吸氧 有低氧血症者 应给予较高的吸入氧流量 必要时可选用面罩吸氧 使SpO2维持在93 或以上 若吸氧流量 5L min 或吸入氧浓度 40 条件下 SpO2 93 或经充分氧疗后 SpO2虽能维持在93 但呼吸频率仍在30次 min或以上 呼吸负荷仍保持在较高的水平 应及时考虑无创人工通气 呼吸支持治疗 无创正压人工通气 应用指征为 呼吸频率 30次 min 吸氧5L min条件下 SpO2 93 禁忌证为 有危及生命的情况 需要紧急气管插管 意识障碍 呕吐 上消化道出血 气道分泌物多和排痰能力障碍 不能配合NIPPV治疗 血流动力学不稳定和有多器官功能损害 NIPPV常用的模式和相应参数 持续气道正压通气 CPAP 常用压力水平一般为4 10cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 压力支持通气 PSV 呼气末正压通气 PEEP PEEP水平一般4 10cmH2O 吸气压力水平一般10 18cmH2O 开始应用时 压力水平从低压 如4cmH2O 开始 逐渐增加到预定的压力水平咳嗽剧烈时应考虑暂时断开呼吸机管道 以避免气压伤的发生若应用NIPPV2小时仍没达到预期效果 SpO2 93 气促改善 可考虑改为有创通气 有创正压人工通气指征 使用NIPPV治疗不耐受 或呼吸困难无改善 氧合改善不满意 PaO2 血氧分压 70mmHg 并显示病情恶化趋势 有危及生命的临床表现或多器官功能衰竭 需要紧急进行气管插管抢救 有创正压人工通气方法 实施有创正压人工通气的具体通气模式可根据医院设备及临床医生的经验来选择 一般可选用压力限制的通气模式 比如 早期可选择压力调节容量控制 PRVC PEEP 压力控制 PC 或容量控制 VC PEEP 好转后可改为同步间歇指令通气 SIMV PSV PEEP 脱机前可用PSV PEEP 通气参数应根据 肺保护性通气策略 的原则来设置 应用小潮气量 6 8ml kg 适当增加通气频率 限制吸气平台压 35cmH2O 加用适当的PEEP 保持肺泡的开放 让萎陷的肺泡复张 避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤 治疗性PEEP的范围是5 20cmH2O 平均为10cmH2O左右 同时应注意PEEP升高对循环系统的影响 其他 对病情严重者 如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征 可酌情给予糖皮质激素治疗合并细菌感染时 给予相应抗菌药物治疗加强营养支持除经肠内补充各种必要的营养素外 可视病情需要酌情使用肠外营养制剂 尽量满足机体对各种营养素的要求 以利于提高机体免疫力 尽快清除病毒 中医辨证治疗 抗病毒药物的分类 按药理作用分类 抗DNA病毒药物阿糖胞苷 阿糖腺苷 阿昔洛韦 更昔洛韦抗RNA病毒药物金刚烷胺 金刚乙胺 扎纳米韦 奥司他韦广谱抗病毒药物利巴韦林 干扰素 抗病毒药物的分类 按化学结构分类 核苷类嘧啶核苷类 拉米夫定 齐多夫定嘌呤核苷类 阿糖腺苷 阿昔洛韦 更昔洛韦 泛昔洛韦 利巴韦林 单磷酸次黄嘌呤核苷酸脱氢酶抑制剂非核苷类金刚烷胺 金刚乙胺 膦甲酸钠 奥司他韦 不良反应 奥司他韦主要的不良反应消化道的不适 包括恶心 呕吐 腹泻 腹痛等呼吸系统的不良反应 包括支气管炎 咳嗽等中枢神经系统的不良反应 如眩晕 头痛 失眠 疲劳等 2004年1月 FDA还发出对于奥司他韦的消费警讯 声称由于1岁以内幼儿血脑屏障发育不完全 奥司他韦应用于幼儿可能造成脑内药物浓度过高 形成潜在的安全问题 2005年 日本媒体报道有青少年服用奥斯他韦后自杀并有精神异常反应 此后日本先后报道数十例此类不良反应 此后世界各地媒体纷纷转载报道 引起公众关注 2005年11月 FDA就这一反应作出报告 认为没有证据证明奥斯他韦可以导致精神异常 日本的不良反应病例系大众媒体报道后经心理暗示作用引起的群体性臆症 2007年3月21日 日本厚生劳动省宣布 将要求罗氏在奥司他韦包装上加注警语告知有上述不良反应 并呼吁十岁以上的未成年者 若曾有行为异常及跌倒病史 原则上避免使用 病毒会增加细菌感染的危险吗 AvadhanulaV etal VirologyJ 2006 p1629 1636 ARDS正压通气治疗的历史 正常和ARDS肺静态压力 容积关系 吸气 呼气 机械通气时压力容积曲线 胸内压 肺容积 正常功能残气量 正常潮气呼吸 破裂 过高PEEP 机械通气导致肺损伤 传统机械通气导致肺损伤机制 高跨肺压 漏气气压伤肺过度牵张 肺泡毛细血管通透性增加容积伤肺单位塌陷和复张 肺单位应力刺激增高塌陷伤有创机械通气 多种炎性介质释放生物伤 GajicOetal AJRCCM 2003 167 1057 1063 胸膜下肺泡共焦显微图象 低潮气量 6ml kg PEEP 3cmH2O 高潮气量 40ml kg ZEEP 0cmH2O 病理改变 GajicOetal AJRCCM 2003 167 1057 1063 低潮气量 6ml kg PEEP 3cmH2O 高潮气量 40ml kg ZEEP 0cmH2O 恒流定容通气的压力 时间曲线 时间 s ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通气分组 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通气结果 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 病死率 31 0 vs39 8 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 ARDSnet研究低潮气容积和传统潮气容积通气对血浆IL 6水平的影响 TheARDSnetwork NEJM 2000 342 1301 1308 液体保守策略 CVP centralvenouspressureMAP meansystemicarterialpressure Furosemide 大量液体策略 ProbabilityofSurvivaltoHospitalDischargeandofBreathingwithoutAssistanceduringtheFirst60DaysafterRandomization TheNationalHeart Lung andBloodInstitute NEnglJMed2006 354 2564 75 感染性疾病损伤模式 致病微生物与免疫紊乱导致损伤致病微生物为主 免疫紊乱为辅免疫紊乱为主 致病微生物为辅致病微生物导致损伤免疫紊乱导致损伤疾病不同阶段损伤和修复机制异常清场障碍修复重建障碍 糖皮质激素临床应用剂量分类 ButtgereitF etal AnnRheumDis 2002Aug 61 718 22 RelativePotenciesofGlucocorticoidstoProduceGenomicandNon specificNon genomicEffects HardmanJG LimbirdLE eds GoodmanandGilman sthepharmacologicalbasisoftherapeutics 9thed NewYork McGraw Hill 1998 SchmidD etal BioscienceRep2000 20 289 302 大剂量皮质激素早期治疗ARDS无效 Fourtrialsofhigh dose short coursecorticosteroidsforearly phaseARDSfailedtoshowimprovementsinsurvival 1 BoneRC etal Earlymethylprednisolonetreatmentforsepticsyndromeandtheadultrespiratorydistresssyndrome Chest1987 92 1032 62 LuceJM etal Ineffectivenessofhigh dosemethylprednisoloneinpreventingparenchymallunginjuryandimprovingmortalityinpatientswithsepticshock AmRevRespirDis1988 138 62 83 BernardGR etal High dosecorticosteroidsinpatientswiththeadultrespiratorydistresssyndrome NEnglJMed1987 317 1565 704 WeigeltJA etal Earlysteroidtherapyforrespiratoryfailure ArchSurg1985 120 536 40 Moderate dosemethylprednisoloneandpatientswithpersistentARDS Asingledoseof2mgofmethylprednisoloneperkilogramofpredictedbodyweightthenfollowedbyadoseof0 5mgperkilogramofpredictedbodyweightevery6hoursfor14daysandadoseof0 5mgperkilogramo