老年人心力衰竭的临床特点.ppt

老年人心力衰竭的临床特点和药物治疗 黑龙江省医院心内科陈国俊 心力衰竭 心衰 是一种复杂的临床症症侯群 是各种心脏病的严重阶段 按其发展过程可分为无症状性 充血性心衰 按病理生理学改变可分为收缩性心衰 SHF 和舒张性心衰 DHF 由于人口老龄化 老年人心衰的发生率日益升高 据统计 50 59岁心衰的患病率为1 80岁者高达10 在50 89岁的人群中 年龄每增加10岁 其患病率升高1倍 老年患者占心衰总数的75 心衰又是造成老年人死亡的常见原因 其猝死发生率5倍于普通人群 如何正确识别和处理老年人心衰 降低其发病率和病死率 是一个重大的医学问题 一 慢性心衰竭 HF 治疗要点1 心衰 HF 进展链各种病因 激活神经内分泌系统 心肌重塑 心肌重量 容量 心脏形态均改变 HF EF HF的症状和体征均出现 HF治疗 1 病因 2 ACE I 3 阻滞剂 4 抗醛固酮剂 5 利尿剂 6 洋地黄 2 HF的评定 1 心脏病性质和程度判断 病史 体征 超声 定性 定量 疗效评估 核素 心室造影和心肌显像 X线 心电 心梗 心肌损害 心律失常 冠造 定性心功 存活心肌 2 心功不全程度判断 心功分级1 IV级 6min步行试验测量在规定的时间内步行距离 液体潴留及其严重程度 判断罗音 肝大 颈静脉怒张 腹水 下肢水肿 体重增加 3 HF的一般治疗 1 病因 手术 瓣膜 血管重建术 室壁瘤 生活方式 2 去诱因 房颤 贫血 电解质 肺梗塞 低盐 3 关于心肌能量药的应用问题 不推荐应用这类药物 如辅酶Q10 肌苷 ATP和生长激素等 改变病情的治疗 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾素 ATI ATII 血管收缩 醛固酮 ACE ATII一类受体 保钠排钾纤维化 交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素 1 肾上腺素能受体 HR 受体下调 心脏毒性 4 HF的药物治疗 1 利尿剂是治疗HF的基石之一 应用要点 有液体潴留时应用利尿剂 小剂量开始 肾功损害时应用速尿为宜 III IV心功亦应用速尿为宜 体重是监测利尿效果时指标 有利尿剂抵抗时A 静脉 B 联合用药 C 增加肾血流量 ACE I是治疗HF的另一个基石 2 ACE I I IV级心功均可应用 递增 目标剂量或最大的耐受量 终生使用 禁忌 双侧肾动脉狭窄 高血钾 血肌酐 225 mol L 低血压 高压 90mmHg 不良反应 咳嗽 血管性水肿 高血钾 低血压 3 阻滞剂 适用NYHA心功能II III级患者 而不适于急性左心衰者多与ACE I 利尿剂 地高辛合用 注意 阻滞剂应从小量开始 美托洛尔12 5mg d 比索洛尔12 5mg d 卡维地洛6 25mg d 每2周剂量加倍 不良反应 低血压 心动过缓 HF恶化 4 洋地黄 安全 有效 方便 廉价 不推荐用于NYHA心功能I级患者 地高辛剂量0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者0 125mg 一次 日或隔日一次 对控制快速房颤时心室率较为有效 5 醛固酮拮抗剂 对NYHAIII IV级HF者提供应用 20mg d 6 ARB ARB治疗HF有效 副作用较ACE I少 对不能耐受ACE I者尤其适用于ARB ARB亦能引起低血压 高血钾及肾功损害 可与ACE I合用 7 环腺苷酸依赖性正性肌力药 多巴酚丁胺和米力农 CAMP 环磷苷酸 正性肌力药不主张慢性HF者长期间歇应用 对急性HF和难治性HF可考虑应用3 5天 多巴酚丁胺 2 5ug kg min 米力农 5ug kg负荷量 继以0 375 0 75ug kg min 5 HF伴心律失常 1 无症状心律失常不处理 2 去除致心律失常原因 3 胺碘酮为宜 但不主张预防用药 4 I类抗心律失常药不宜应用 二 老年人HF的临床特点1 病因特点 1 病因构成不同凡能导致成年人心衰的病因 都可引起老年人心衰 但构成比不同 非老年人心衰的病因以心肌炎 心肌病 风湿性心病为主 而老年人则以高血压 冠心病 肺心病居多 随着人类寿命的处长 钙化性心瓣膜病的发病率明显升高 将在老年人心衰的病因中占有重要地位 2 多病因并存在老年人心衰中 两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65 以冠心病伴肺心病 高血压伴冠心病 DM伴CVD或 和HT多见 其中一种心脏病是引起心衰的主要原因 另一种则参与和促进心衰的发生和发展 3 诱因更重要由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重 诱因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要 主要诱因有 感染 尤其是呼吸道感染 患肺炎的老年人9 死于心衰 心肌缺血 老年人因冠状动脉储备功能下降 由心肌缺血诱发心衰者 10 3 明显高于成年人 2 8 心律失常 老年人心律失常诱发心衰占6 7 8 8 尤其是快速心律失常 输液 2 病理生理特点 1 心排出量明显降低 由于心脏增龄性变化 老年人最大心排出量 17 20L min 比非老年人 25 30L min 明显减少 老年人心衰时心排出量比非老年患者减少更明显 2 较易发生低氧血症 老年人心衰时 由于增龄性呼吸功能减退 低心排出量 肺瘀血 肺通气 血流比例失调等原因 容易出现低氧血症 即使轻度心衰也有明显的低氧血症 3 心率对负荷的反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变 患有心衰时心率可以不增快 即使在运动和发热等负