镇静与镇痛整理版.ppt

镇静与镇痛 analgo sedation 心内科 重症监护医学 CriticalCareMedicine 是近20年来发展起来的一门医学分科 加强监护病房 ICU 或心脏监护病房 CCU 是由受到专门训练的医护人员 利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位 镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术 重症病人获得充分的镇静和镇痛是监护的重要组成部分 根据重症病人的不同需要 了解常用镇静 镇痛药物的药理作用及相互影响 提高药物应用的安全性和疗效 达到最佳的预期效果是当务之急 重症病人获得充分的镇静和镇痛是监护的重要组成部分 解除焦虑 恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理 诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律 镇静药物 指对中枢神经系统广泛抑制的药物 作用机理 选择性阻断脑干网状上行激活系统 拟似或促进GABA作用 加强大脑皮质的抑制过程 镇静药物 小剂量 镇静作用 用于治疗焦虑 紧张中等剂量 催眠作用 用于催眠大剂量 麻醉和抗惊厥作用 理想镇静剂 镇静作用强对呼吸 循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用 镇痛药物 主要作用于中枢神经系统 选择性的抑制痛觉的药物通过与不同脑区的阿片受体结合 模拟脑啡肽而发挥作用 常用的镇静药和镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑安定 异丙嗪使用最广泛的药物 苯二氮卓类药物异丙酚 镇静药物应用的适应症 术后镇静术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS 抗焦虑脑外伤病人 预防颅内压升高 镇静分级评分 Ramsay评分 OAA S评分 VAS评分充分镇静Ramsay评分3 4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5 6级 Ramsay镇静分级 1级病人焦虑 烦躁不安2级病人合作 清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡 轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡 轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态 BritishJournalofIntensiveCare 1992 516 OAA S评分标准 镇静镇痛不仅仅是用药 还要遵循Master原则 咪唑安定 Midazolam 8 氮 6 2 氟苯 1 甲基 4H 咪座 1 5 a 1 4 苯丙二氮卓 咪唑安定 是最新一代的苯二氮卓类药物1973年首先合成1982年用于临床1986年引入国内临床麻醉目前被广泛的应用于临床麻醉术前用药 ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等 咪唑安定之作用机制 通过影响 氨基丁酸 GABA 与中枢神经系统GABAA受体的亲和力 加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用 达到镇静催眠的作用 见下图 咪唑安定之主要特征 消除半衰期短水溶性镇静 抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用 半衰期短 1 5 2 5小时 适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛 极少产生静脉炎 镇静 抗焦虑作用强 药效为安定的3倍 30 90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 小剂量即可产生 易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用 效果更好 显著降低费用 与其他药物的合用 为当代麻醉药物应用的新趋势扬长避短 优势互补减少各自用药的副作用麻醉的预见性增强减少药效在个体之间的差异显著降低费用附加作用 咪唑安定 异丙酚 为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量50 用法 咪唑0 1mg Kg诱导 1分半钟后异丙酚1 2mg Kg静推 之后咪唑0 1mg Kg hr 异丙酚1 2mg Kg hr同时维持静点 咪唑安定 阿片类 镇静协同作用镇痛作用加强合用剂量比单用减少75 以上苏醒更快 咪唑安定 阿片类 用药原则 先用芬太尼以判断由芬太尼引起的镇静作用芬太尼首剂50ug 静推 0 6 2 0ug Kg hr静推咪唑安定开始剂量减至0 01 0 1mg Kg hr 其他 拥有特异性拮抗药物安易醒 氟马泽尼 是麻醉更具可控性 安全性更佳对心血管和呼吸影响小肝脏代谢 肾脏排泄 用法 应用咪唑安定的特点和优点 一 作用迅速 2 4min起效剂量可调节以用于各种程度的镇静强效抗焦虑作用有遗忘作用短效药物 意识恢复快 持续16小时输入后 停药1小时后恢复 应用咪唑安定的特点和优点 二 代谢作用无蓄积作用局部耐受性良好对血液动力学参数影响小费用较同类产品低 仅为异丙酚的1 4无直接镇痛作用 可与阿片类镇痛药合用 应用咪唑安定的特点和优点 三 与ICU中其他药物相互影响小药代动力学不过渡受肝 肾功能影响对呼吸 循环抑制轻引起抽搐 肌肉强直的危险性小无过敏反应和免疫抑制 监护病房中的长程镇静 一 持续静脉输注镇静诱导 0 03 0 1mg Kg持续输注 0 03 0 2mg Kg hr 以达到Ramsay评分3 4级每日暂停给药一次 以评估患者恢复进度 监护病房中的长程镇静 二 间断静注镇静诱导 0 03 0 1mg Kg根据病人反应追加剂量 1 1 5mg 次 20 30秒推完 两次给药间隔2分钟 直至达到满意的镇静效果 Ramsay评分3 4级 咪唑安定的其他应用 一 非机械通气病人 镇静镇痛两者必须同时考虑 静注1 2 5mg 1小时后可重复给药 常规监测SpO2 吸氧 咪唑安定的其他应用 二 机械通气病人 应用镇静镇静之前先调节优化通气模式 轻度镇静就能耐受通气支持 在通气支持的基础上保留自主呼吸能更有效的改善肺泡气体交换 咪唑安定的其他应用 三 机械通气病人 首剂0 05 0 1mg Kg静推 30秒注完 持续静点0 1 0 2mg Kg h 即5 12mg h 可用生理盐水配成0 1 浓度 1mg ml 微量泵注入 用药原则 适量 个体化 经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药 咪唑安定特异性拮抗剂 氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼 安易停 0 2 1mg 36秒自动睁眼 6