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八纲辨证魏微 八纲辨证的概念与源流 一 八纲辨证概念八纲 表 里 寒 热 虚 实 阴 阳八个辨证的纲领 八纲辨证 医生通过对四诊所获得的各种病情资料 运用八纲进行分析综合 从而辨别病变位置的浅深 病情性质的寒热 邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳 以作为辨证纲领的方法 判断疾病部位 表里 区别疾病性质 寒热 衡定邪正盛衰 虚实 归纳类别属性 阴阳 望诊 闻诊 问诊 切诊 病情资料 八纲 分析综合 二 八纲辨证的源流 1 黄帝内经 中 即有关于阴阳 表里 寒热 虚实的散在论述 2 至汉代张仲景继承了 内经 理论 创立六经辨证 并将八纲贯穿其中 治则方药多以此为纲 3 真正把八纲辨证作为一个辨证纲领提出来的 当推张景岳 二纲六变 4 近代医家祝味菊在 伤寒质难 中 正式提出 八纲 名称 5 中医院校二版 中医诊断学 教材 正式将八纲纳入辨证体系 列专章讨论 第二节八纲辨证的基本内容 表证与里证 寒证与热证 虚证与实证 阴证与阳证 四对既互相对立而又互有联系的八个方面证候其实 它们并不是完整而具体的证 只是对病情的大体分类而已 一 表里辨证 任何疾病的辨证 都应分辨病位的表里 而对于外感 热 病来说 其意义则尤为重要 表里辨证是对外感病发展阶段性的最基本的认识 它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势 从而掌握疾病的演变规律 取得诊疗的主动权 相对的部位概念 皮毛 肌腠 经络 脏腑 气血 骨髓 浅出一层 则层层是表 深入一层 则层层是里 一 表里含义 表 里 二 表里辨证的意义 1 辨病位的浅深 2 辨病势的轻重 一 表证 基本概念 指外感六淫之邪气经皮毛 口鼻侵入机体 正气 卫气 抗邪所表现轻浅证候的概括 表证主要见于外感疾病初期阶段 有感受外邪的因素可查等特点 临床表现 新起恶风寒 或恶寒发热 头身痛 喷嚏 鼻塞 流涕 咽喉痒痛 微有咳嗽 气喘等症 舌苔薄白 脉浮 证候分析 六淫邪气客于皮毛肌表 阻遏卫气的正常宣发 郁而发热 卫气受遏 失其 温分肉 肥腠理 的功能 肌表不能得到正常的温煦 恶风寒邪气郁滞经络 气血流行不畅 头身疼痛 证候分析 肺主皮毛 鼻为肺窍 邪气从皮毛 口鼻而入 内应于肺 肺失宣肃 鼻塞流涕 喷嚏 咽喉痒痛 咳嗽等症状邪未入里 舌象尚无明显变化 薄白苔外邪袭表 正气奋起抗邪 脉气鼓动于外 脉浮 表证的共同特征 感受六淫 疫戾新起恶寒 或恶寒发热并见 脉浮 舌苔没有明显变化内部脏腑症状不明显 二 里证 基本概念 泛指病变部位在内 由脏腑 气血 骨髓等受病所反映的证候 里证与表证相对而言 其概念非常笼统 范围非常广泛 可以说凡不是表证 及半表半里证 的特定证候 一般都可属于里证的范畴 即所谓 非表即里 里证的成因 大致有三种情况 1 由外邪不解 内传入里侵犯脏腑2 外邪直接侵犯脏腑3 情志内伤 饮食劳倦等因素 直接损伤脏腑 使脏腑功能失调 气血逆乱而出现的种种病证 临床表现 里证的临床表现多种多样 一般很难说哪几个症状就是里证的代表症状 后面的气血津液 脏腑 经络等辨证部分均属里证的范畴 里证 见于外感疾病的中 后期阶段 或内伤疾病 基本特征是病情较重 病位较深 病程较长 里证的病位虽属于里 但仍有浅深之别 病变在腑 在上 在气者 较为轻浅 病变在脏 在下 在血者 较为深重 半表半里证 在六经辨证中称为少阳病证外邪由表内传 尚未入于里 或里邪透表 尚未至于表 邪正相搏于表里之间 半表半里证 临床表现 寒热往来 胸胁苦满 心烦喜呕 默默不欲饮食 口苦咽干 目眩 脉弦 机理 病在半表半里 正邪交争 三 表里证鉴别要点 辨别表证和里证 主要是审察寒热症状 内脏证候是否突出 舌象 脉象等变化 二 寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的两个纲领 寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰 病邪属性的属阴属阳 二 寒热辨证 一 寒热的含义 寒 阴盛 阳衰 热 阳盛 阴衰 寒热者 乃阴阳之化也 二 寒热辨证的意义 辨别疾病的性质 或曰辨别阴阳的盛衰 二 寒热辨证 寒热辨证 不能孤立地根据个别症状作判断 而是通过四诊对与其相适应的疾病本身所反映的各种症状 体征的概括 具体的说 热证 指一组有热象的症状和体征 寒证 指一组有寒象的症状和体征 寒热辨证 在治疗上有重要意义 一 寒证 基本概念 指感受寒邪 或阳虚阴盛 导致机体机能活动衰退所表现的具有冷 凉特点的证候 病因 多因外感阴寒邪气 或过服生冷寒凉 阴寒内盛 或因内伤久病 阳气耗伤 一 寒证 临床表现 各类寒证证候表现不尽一致 但常见的有 恶寒 畏寒 冷痛 喜暖 口淡不渴 肢冷踡卧 痰 涎 涕清稀 小便清长 大便稀溏 面色白 舌淡苔白而润滑 脉迟或紧等 证候分析 寒邪遏制 阳气被郁或阳气虚弱 阴寒内盛 恶寒 畏寒 冷痛 喜暖 肢冷踡卧 阴寒内盛 津液不伤 口淡不渴 阳虚不能温化水液 痰 涎 涕 尿等分泌物排泄物皆为澄澈清冷 形体失于温煦 证候分析 寒邪伤脾 或脾阳久虚 运化失司而见大便稀溏 阳虚不化 寒湿内生 舌淡苔白而润滑 阳气虚弱 鼓动血脉运行之力不足 脉迟 寒主收引 受寒则脉道收缩而拘急 紧脉 二 热证 基本概念 指感受热邪 或脏腑阳气亢盛 或阴虚阳盛 导致机体机能活动亢进所表现的具有温 热特点的证候 二 热证 临床表现 各类热证的证候表现不尽一致 但常见的有 发热 恶热喜冷 口渴喜冷饮 面红目赤 烦燥不宁 痰 涕黄稠 小便短赤 大便干结 舌红苔黄而干燥 脉数等 证候分析 阳热偏盛 恶热喜冷 大热伤阴 津液被耗 小便短赤 津伤则须引水自救 口渴冷饮 火性上炎 面红目赤 热扰心神 烦躁不宁 证候分析 津液被阳热煎熬 痰 涕等分泌物黄稠 肠热津亏 传导失司 大便燥结 舌红苔黄 热征 舌干少津 伤阴 阳热亢盛 加速血行 数脉 三 寒热证鉴别要点 寒证与热证 是机体阴阳盛衰的反映是疾病性质的主要体现故应对疾病的全部表现进行综合观察 恶寒发热及对寒热的喜恶 口渴与否 面色的赤白 四肢的温凉 二便 舌象 脉象等 辨别寒证与热证的重要依据 寒证与热证鉴别表 虚实辨证 辨证的基本要求 由于邪正斗争是疾病过程中的根本矛盾 阴阳盛衰及其所形成的寒热证候 存在着虚实之分通过虚实辨证 可以了解病体的邪正盛衰 为治疗提供依据 三 虚实辨证 一 虚实的含义 虚 正气不足 邪不盛 实 邪气亢盛 正不虚 二 虚实辨证的意义 辨别邪正斗争的盛衰 2 虚证 三 虚实辨证的类型 邪气盛则实 精气夺则虚 万病不离虚实 但不一定都辨寒热 1 实证 一 实证 人体感受外邪或疾病过程中阴阳气血失调或体内病理产物蓄积 所形成的各种临床证候的概括 临床表现 常见的主要有 发热 腹胀痛拒按 胸闷烦躁 甚至神昏谵语 呼吸气粗 痰涎壅盛 大便秘结 或下利 里急后重 小便不利 或淋沥涩痛 舌质苍老 舌苔厚腻 脉实有力 感邪性质的差异致病的病理因素不同病邪侵袭 停积部位的差别 证候表现各不相同很难以哪个症状作为实证的代表 1 实证 表现 病位多种 表现繁杂 见气血津液 脏腑辨证等 脉盛 皮热 腹胀 前后不通 闷瞀 五实 邪正斗争剧烈 有实邪 特点 根据发病特点分虚实 1 入者为实 2 急者为实 3 剧者为实 4 有者为实 5 壮者为实 饮食失调 营血生化之源不足思虑太过 悲哀卒恐 过度劳倦 耗伤气血营阴房室不节 耗损肾精元气久病失治 误治 损伤正气大吐 大泻 大汗 出血 失精 阴液气血耗损 病因 二 虚证 临床表现 各种虚证的表现极不一致各脏腑虚证的表现各不相同所以很难用几个症状全面概括 久病 势缓 虚证耗损过多 虚证体质素虚 虚证 2 虚证 定义 由于体内正气不足所形成的虚弱的证候 成因 1 先天不足2 后天失养3 疾病耗损 表现 脉细 皮寒 气少 泄利前后 饮食不入 五虚 邪正斗争不剧烈 实邪过盛 则可致亡脱 正气虚久而无实邪 也可为虚 特点 根据发病特点分虚实 1 出者为虚 2 缓者为虚 3 弱者为虚 4 无者为虚 5 羸者为虚 三 虚实证鉴别要点 一般说来 虚证 身体虚弱 实证 身体粗壮 虚证 声息低微 实证 声高息粗 久病 虚 暴病 实 舌质淡嫩 脉象无力 虚 舌质苍老 脉象有力 实 虚证与实证鉴别表 1 气虚证 2 血虚证 3 津亏证 见气血津液辨证 4 阳虚证 虚寒证 3 虚证类型 6 阴虚证 虚热证 5 亡阳证 7 亡阴证 4 阳虚证 虚寒证 特点 由于体内阳气不足所表现的证候 成因 气虚进一步发展久病不愈 阳气被戕过服凉药或生冷食物老损过度或年老体衰 阳气耗损 表现 阳虚则寒 舌淡胖嫩 苔白润 脉沉迟无力 气虚之象 气短 神疲 乏力 冷 白 迟 清 倦 痛 面红如妆 便干尿难 自汗或无汗等 5 亡阳证 气脱证 阳气衰竭 而欲脱失所形成的危重证候 极重的虚寒证 成因 阴寒极盛 暴伤阳气阳虚日久 渐至亡脱亡阴导致亡阳 亡阳 表现 汗 冷汗淋漓 质稀味淡 肢 四肢厥冷 息 呼吸微弱 神 神志模糊 脉 微细欲绝 面 面色苍白 烦热 6 阴虚证 虚热证 体内阴液亏虚所表现的证候 成因 温病热盛 耗伤阴液失血 汗 吐 下太过久病 劳倦 房室 七情太过过服温燥劫阴药物或食物 阴虚 表现 口燥咽干 形体消瘦 便干 阴虚则热 热 五心烦热 潮热 盗汗 红 颧红 黄 尿黄 干 数 乱 脉细数 舌红少津 苔 脉细数 7 亡阴证 阴液亏竭所表现的证候 极重的虚热证 成因 高热 汗 吐 下 大失血 阴液迅速丧失阴亏日久 渐至枯竭阳虚日久 反致阴液耗竭 亡阴 表现 汗 汗出如油 肢 四肢温和 息 神 舌 脉 干红无苔 数疾无力 呼吸气粗 虚烦躁扰 面 面红颧赤 亡阳证与亡阴证的鉴别 由于阴 阳分别代表事物相互对立的两个方面 故疾病的性质 临床的证候 一般都可归属于阴或阳的范畴 阴阳辨证是基本辨证大法 四 阴阳辨证 八纲中的阴阳两纲又可以概括其余六纲阴阳是证候分类的总纲阴阳是辨证归类的最基本纲领 一 阴证 病邪性质为阴邪致病 抑制 沉静 衰退 晦暗等表现的里证 寒证 虚证 症状表现于内的 向下的 不易发现 归属为阴证 病情变化较慢 临床表现 面色苍白或暗淡 精神萎靡 身重倦卧 畏冷肢凉 倦怠乏力 语声低微 纳呆 口淡不渴 小便清长 大便溏泄气腥 舌淡胖嫩 脉沉迟 微弱 细 精神萎靡 倦怠乏力 语声低微 气虚畏冷肢凉 口淡不渴 小便清长 大便溏泄气腥 里寒舌淡胖嫩 脉沉迟 微弱 细 虚寒舌脉 二 阳证 病邪性质为阳邪致病 兴奋 躁动 亢进 明亮等表现的表证 热证 实证 症状表现于外的 向上的 容易发现 归属为阳证 病情变化较快 临床表现 面色赤 恶寒发热 肌肤灼热 烦躁不安 口渴饮冷 小便短赤 大便秘结 语声高亢 呼吸气粗 喘促痰鸣 舌红绛苔黄黑生芒刺 脉浮数 洪大 滑实 面赤 肌肤灼热 烦躁不安 小便短赤 热证语声高亢 呼吸气粗 喘促痰鸣 大便秘结 实证舌红绛苔黄黑生芒刺 脉浮数 洪大 滑实 高热舌脉 阳证与阴证鉴别表 第二节八纲证候间的关系 表里寒热虚实阴阳证候 各自概括了一方面的病理本质 病理本质的各个方面是互相联系的 彼此并不是孤立的 静止不变的 而是相互关联的 八纲证候间的相互关系 主要可归纳 证候相兼 证候错杂 证候转化 证候真假 一 证候相兼 广义的证候相兼 八纲基本证候中相互对立的两种证候相兼存在 狭义的证候相兼 本处 在疾病某一阶段 其病位无论是在表 在里 但病情性质上没有寒与热 虚与实相反证候存在 一 证候相兼 一 概念 广义 狭义 上热下寒证 如 上热下寒 上寒下热 虚中夹实或实中夹虚则不属于狭义相兼 各种证候相兼存在 病位在表或里或表里同病 证候无寒热 虚实相反之象 如 麻黄汤证 表寒证 上有咽喉肿痛 下有腹泻 二 类型 表证 表寒证 表实证 风寒表证 太阳中风证 表虚证 表热证 风热表证 里证 里实证 里实寒证 里实热证 里虚证 里虚寒证 阳虚证 里虚热证 阴虚证 见气血津液 脏腑辨证 治则 辛温解表 主方 麻黄汤 1 表寒证 风寒表证 表实证 含义 寒邪侵犯肌表所形成的证候 表现 恶寒重 发热轻 头身疼痛 无汗 苔薄白 脉浮紧 分析 1 恶寒发热 2 头身疼痛 寒侵肌表 卫阳被遏 肌表失煦则恶寒 正邪相争则发热 寒为阴邪 故寒重 寒凝经脉 气血运行不畅 3 无汗 寒性收引 腠理闭塞 4 苔薄白 脉浮紧 寒邪袭表之象 治法 辛凉解表 方 桑菊饮 2 表热证 风热表证 含义 热邪侵犯肌表所形成的证候 表现 发热重 恶寒轻 头痛 汗出 口干微渴 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 分析 1 热重寒轻 2 头痛 热侵肌表 卫阳被遏 肌表失煦 则恶寒 正邪相争则发热 热为阳邪 故热重 热郁经脉 上扰清空 气血运行不畅 3 汗出 热性升散 腠理开张 4 口干微渴 热邪在表 伤津不甚 5 舌尖红 苔薄黄 脉浮数 热邪犯表之象 治法 祛风解肌 主方 桂枝汤 3 表虚证 太阳中风证 含义 风邪侵犯肌表所形成的证候 表现 发热 恶风 汗出 脉浮缓 分析 风邪袭表 郁遏卫阳 肌表失煦 恶风 发热 正气抗邪 正邪相争 风性开泄 腠理疏松 津液外泄 汗出 二 证候错杂 一 概念 在疾病过程中 在同一病人身上 所出现的表里同病 寒热虚实交错的病理状态 二 类型 寒热虚实性质相同 寒热相同 虚实相反 虚实相同 寒热相反 寒热相反 虚实亦反 表里同病 表里俱寒 表里俱热表里俱虚 表里俱实 表实 寒 热 里虚 寒 热 表虚 寒 热 里实 寒 热 表寒里热 表热里寒 多为实证 表实寒里虚热证 其余少见 二 证候错杂 概念 在疾病过程中 在同一病人身上 所出现的表里同病 寒热虚实交错的病理状态 疾病某一阶段的证候 不仅表现为表里同时受病 而且呈现寒 热 虚 实的性质相反 因而证候显得相互矛盾 错杂 八纲证候中 表里 寒热 虚实的错杂关系 表现为表里同病 寒热错杂 虚实夹杂 临床辨证时应对其进行综合审察 二 寒热错杂 可分为表里与上下两部分 表里的寒热错杂表现 表寒里热及表热里寒 详见表里同病 上下的寒热错杂表现 上热下寒及上寒下热 三 虚实夹杂 由虚证中夹有实证或实证中夹有虚证以及虚实并见的例如 表虚里实 表实里虚 上虚下实 上实下虚等 都是虚实夹杂证 5 平素脾胃虚寒 纳呆 便溏 腹胀 又感风热 见有发热 恶寒 口渴 汗出等 三 举例 1 病人冒雨受寒 或饮食生冷 证候表现既有恶寒 肢冷 头身痛 流清涕 又有脘腹冷痛 呕吐清水 腹泻清稀 2 病人久病体虚 时感心悸气短 神疲乏力 食少便溏而又患感冒 汗出恶风 脉浮而缓 3 素有内热 又感风寒 外见发热恶寒身痛 内见烦躁 口渴 4 典型大青龙汤证 太阳中风 脉浮紧 发热 恶寒 身疼痛 不汗出而烦躁者 大青龙汤主之 三 证候真假 某些疾病在病情危重阶段 可以出现一些与疾病本质相反的假象 而掩盖着病情的真象 证候真假 真 与疾病内在本质相符的证候 假 与病理本质所反映的常规证候不相符的某些表现 一 寒热真假 当疾病发展到寒极或热极的时候 有时会出现与疾病本质相反的一些假象 如 寒极似热 真寒假热 热极似寒 真热假寒 1 真热假寒 基本概念 指内有真热而外见某些假寒的 热极似寒 证候 真热假寒证常有热深厥亦深的特点 故可称作热极肢厥证 亦有称阳盛格阴证 邪热炽盛 阳气郁闭于内而不能外达 致四肢厥冷 且热越盛肢厥越严重 定义 内有真热外见假寒的证候 表现 假象 真征 四肢厥冷 胸腹灼热 神昏面黯 口臭气粗 苔黑 干而不润 脉沉迟 按之有力 佐证 咽干 渴喜冷饮 舌红绛 尿短赤 谵语等 治法 清热 病机 热邪炽盛 阳气郁闭 不能外达 特点 热深厥亦深 热微厥亦微 阳厥 热厥 为热证的特殊表现形式 2 真寒假热 基本概念 指内有真寒而外见某些假热的 寒极似热 证候 真寒假热证实际是虚阳浮越证 亦有称阴盛格阳证 戴阳证 阳气虚衰 阴寒内盛 逼迫虚阳浮越于上或格越于外 即阴盛格阳 虚阳浮越的 戴阳 格阳 治法 温阳散寒 2 真寒假热证 寒极似热证 阴盛格阳证 虚阳浮越证 定义 内有真寒外见假热的证候 表现 假象 真征 身热 反欲近衣 口渴 却喜热饮 面红 颧红如妆 脉大 按之无力 佐证 佐证肢冷体倦 尿清 舌淡苔白等 病机 阳气虚衰 阴寒内盛 虚阳浮越 特点 为虚寒证的特殊表现形式 病例 王某 男 45岁 高血压病史8年 180 100 刻诊 精神尚可 面色荣润 额头有汗 时值盛夏 身穿长衣长裤 自觉身冷 下半身尤甚 身上无汗 素感头晕 走路飘浮 心悸 咽干欲饮 小便多 每晚2 3次 腰部酸痛 舌胖 两尺脉弱 3 假象毕竟和真象不同 假热面赤 面色白 颧颊上浅红娇嫩时隐时现 真热面红 满面通红 假寒 四肢厥冷 胸腹部大热 按之灼手 或周身寒冷 反不欲近衣被 真寒 身踡卧 欲得衣被 辨别虚实真假 应注意下述几点 1 脉象的有力无力 有神无神 浮候如何 沉候如何 尤以沉取之象为真谛 2 舌质的嫩胖与苍老 舌苔的厚腻与否 3 言语发声的高亮与低怯 4 病人体质的强弱 发病的原因 病的新久 以及治疗经过如何 3 寒热真假辨别要点 1 假象 肢末 外部 真象 内部 中心的症状 辨别真假寒热的关键 胸腹的冷热胸腹部冷 不灼热 寒胸腹灼热 热 2 假象 疾病的后期 真象 始终贯穿疾病全过程 2 胸腹冷热是辨别寒热真假关键 3 寒热真假的鉴别 四点 1 以中心 内部症状为真 以肢末 外部症状为假 3 表里不一 从其里 上下不一 从其下 4 先见者为真后见者为假 二 虚实真假 当病情发展到比较严重阶段或比较复杂时 有时会出现假虚或假实的情况 所谓 至虚有盛候 大实有羸状 1 真虚假实 至虚有盛候 基本概念 指本质为虚证 反见某些实盛现象的证候 脏腑虚衰 气血不足 运化无力 阻闭不通 而见某些似实的假象 二 虚实真假 概念 在虚证或实证发展过程中 所出现的真假疑似的现象 分型 1 真实假虚证 大实有羸状 成因 1 外邪未除 留于经络 2 饮食不消 积聚脏腑 3 顽疾瘀血等邪气为患 表现举例 假象 真征 神静语默 语声高亢气粗 倦怠懒言 动之觉舒 身体羸瘦 胸腹硬满拒按 脉象沉细 按之有力 治法 攻邪为急 病机 实邪内阻 经络阻滞 气血不能外达 特点 因实致虚 2 真实假虚 大实有羸状 基本概念 指本质多实证 反见某些虚羸现象的证候 实邪内阻 大积大聚 经脉阻滞 气血不畅 未得温煦濡养 而见某些似虚的假象 2 真虚假实证 至虚有盛候 成因 七情 饮食 劳倦 所致虚损的证候 均可出现实性 盛候 表现举例 假象 真征 腹满腹胀 有时缓解非持续不止 腹痛 却不拒按按之痛减 呼吸喘促 气短不续 脉弦或沉细 重按无力 治法 补虚为重 病机 内脏虚损 运化无力 气机阻滞 特点 虚中夹实 3 虚实真假辨别要点 虚实真假总的关键所在 古人多以脉象为根据 张景岳说 虚实之要 莫逃乎脉 如脉之真有力 真有神者 方是真实证 似有力 似有神者 便是假实证 杨乘六则提出注意舌诊以分虚实之真假 证有真假凭诸脉 脉有真假凭诸舌 4 鉴别意义大实有羸状 误补益疾 至虚有盛候 反泻含冤 3 虚实真假的鉴别 1 脉象 察脉之有神无神 有根无根 尤其沉取 2 舌质 察舌质的老嫩 3 声音气息 视言语发声的高亮与低怯 4 综合因素 体质 病因 病程 治疗经过 四 证候转化 八纲中相互对立的证候之间 在一定条件下 可以发生相互转化 证候转化与证候的相兼错杂 真假不同 是指一种证候转化为对立的另一种证候 本质与现象均已变换 真正证候转化之先呈现相兼夹杂在证候转化这种质变之前 有一个量变的过程 1 正邪双方斗争力量发生变化2 护理不当 疾病失治 误治 四 证候转化 概念 相互对立的八纲证候之间 一证转化为对立的另一证 转化原因 转化类型 由表入里 表证不解 邪气内传入里 形成里证 由里出表 某些里证 邪气从里透达于外 1 表里出入 表里转化 含义 在表证或里证发展过程中 所发生的由表入里 由里出表的转化过程 类型 转化结果