冠脉造影术一般技巧.ppt

冠状动脉造影术的操作和培训 主讲人 目的 1诊断 检查冠状动脉血管树的全部分支 了解其解剖的详细情况 虽然有一定局限 但是仍然是目前诊断冠心病的金标准2确定下一步如何治疗 为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 介入心脏病学的发展历史 1929年 德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术 他将导管经左肘前静脉 锁骨下静脉 上腔静脉送入右心房 并拍了医学史上第一张右心导管胸片 从此揭开了介入心脏病学的序幕1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 冠状动脉造影术的发展 第一阶段 非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 目前在特殊情况下临床上仍然应用 其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 冠状动脉造影术的发展 第二阶段 半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦 Valsalva 内造影 分别显示左 右冠状动脉 造影结果优于非选择性造影 目前临床上仍然应用 该方法容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构 冠状动脉造影术的发展 第三阶段 选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管 经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影 无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影 这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元 冠状动脉造影术的发展史 1966年Amplatz 1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状 弧度和导管插入技术 结合经皮股动脉穿刺技术 Seldinger法 1953年 使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用 国际介入心脏病学的发展 第一次选择性冠脉造影 1959年 Sones第一次成功的PTCA 1977年 Gruentzig等 第一次支架植入术 1986年3月Puels等 中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查 黄宛 方圻和陈灏珠 1954年开展左心导管检查 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查 到2001年底全国112家医院开展介入治疗 完成PCI1 6345例 仍处在较低水平2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例 冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺 最常用 桡动脉穿刺 逐渐增多 穿刺方法 穿刺点的选择穿刺点多选在股横纹下方约1 2厘米 股动脉搏动的正下方 穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带 术后无法止血 穿刺点过低 则因股动脉位置较深 且有动脉分支 不易成功 另有股静脉走行于股动脉下方 易造成动静脉瘘 穿刺方法 穿刺部位局部麻醉常用1 利多卡因进行局部麻醉 注药前注意先回抽注射器 证实无回血 再行注入一般注射5 8ml即可 注意麻醉剂不要注入过多 避免术后穿刺部位形成硬结 穿刺方法 股动脉穿刺 充分局麻后 以左手三个手指 注意 三个手指应在一条直线上 在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处 穿刺针与皮肤成30 45 角 穿刺针斜面向上进针 当针尖有明显动脉搏动感时 即可刺破血管 见线状鲜红血流喷出 缓慢送入导引钢丝 若遇阻力 切忌粗暴 盲目送入钢丝 适当调整穿刺针多可成功 导丝到位后 即可退出穿刺针 穿刺方法 置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢 轻柔 若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力 特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者 穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力 此时切忌粗暴操作 避免使动脉鞘管打折 断裂 穿刺鞘管的一些知识 标准穿刺鞘 11cm套管长度 中等长CSI 23cm 用于小儿 肱动脉的短鞘 5 5cm和7 5cm4F 11Fsize 可使用is 035 和 038 的导丝6F直径为2mm 穿刺注意事项和要点 术前一定要看病人 了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点 力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹 切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水 拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉 穿刺注意事项和要点 在穿刺不顺利时 不要轻易用针或者鞘作股动脉造影 容易使已经形成的夹层变大 如果遇到任何阻力 均应该重新穿刺 如果仍不顺利 可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置 因外周血管壁神经比较丰富 仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要 穿刺注意事项和要点 针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉 建议用长钢丝一直送到升主动脉 明确位置钢丝上行不顺利 并可见明显外周动脉硬化 应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲 可在长钢丝引导下更换长鞘 如果髂动脉水平上扭曲 建议穿刺对侧 穿刺注意事项和要点 穿刺时保持心态稳定 多 建议三针 针穿刺不到动脉 有比较熟练的助手 可换手 没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素 如回血不畅 血液颜色比较深等等 如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合 但是增加栓塞机会 动脉静脉瘘一般需外科手术 挠动脉造影的优点 1 引入了一条介入治疗的新途径 2 桡动脉表浅 易压迫止血 3 局部无静脉和神经 并发症少 避免了出血 血肿 假性动脉瘤等并发症 避免了输血和外科修复外周血管 4 无需强制性卧床 减少了病人痛苦 避免了血栓 栓塞并发症 5 术后护理观察任务减轻 6 抗凝剂和抗血小板药物可连续应用 7 缩短了住院时间 降低了住院费用 挠动脉穿刺适应症 l桡动脉搏动好 Allen试验阳性 l腹主动脉以下的血管病变 髂动脉 股动脉 如高度狭窄或闭塞 血管扭曲 夹层等 使经股动脉法困难或根本不可能 l服用华发林等抗凝药物 经桡动脉法可减少出血并发症 l患者不能平卧 或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术 患者当日出院而无需卧床患者强烈要求的 禁忌症 绝对禁忌症 无桡动脉搏动 肾透析的动静脉短路相对禁忌症 Allen试验阴性 提示掌弓侧枝循环不好 桡动脉搏动差或细小 尤其小个老年妇女 既往有大血管异常的病史 主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等 用6F 7F鞘管不能完成的治疗 如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术 不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗 也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 方法 Allen试验所有患者于术前均应做Allen试验穿刺点取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点 桡动脉表浅易触及麻醉在穿刺点上方用1 利多卡因浸润麻醉 麻药不可过多 否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动 方法 穿刺是桡动脉途径的一个难点 患者的手臂自然外伸 外展置于臂托上 将腕部垫起以有利于穿刺 穿刺前应首先摸清桡动脉的走行 选择桡动脉搏动最强 走行直的部位穿刺 一般在桡骨茎突近心端1厘米处 如果该部位桡动脉迂曲 应避开 再向近心端移1 2厘米 用1 2 的利多卡因1毫升局麻 针尖基本与皮肤平行 避开浅表静脉 过深易伤及动脉 穿刺时 进针的方向应与桡动脉走行方向一致 角度为30 60 可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉 再缓慢退针至针尾部有血液喷出 尽量第一针成功 反复试穿会引起痉挛 如果穿刺部位出现血肿 需按压5分钟或更长时间 再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1 2厘米 方法 穿刺成功后若钢丝不能插入 可能系钢丝顶在动脉的对侧壁 稍微后撤穿刺针即可 有时需将穿刺针稍做旋转 其它原因为血管弯曲 痉挛 桡动脉闭塞或狭窄 钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层 送钢丝的动作应轻柔 一旦遇到阻力 后撤钢丝并轻度旋转再前进 如感觉钢丝行走不畅 应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平 穿刺鞘管套装 套装中有CSI 血管扩张器 021 45cm直头短钢丝和21G经皮穿刺针11and23cm长4F 7F 挠动脉穿刺注意事项 术前仔细看病人 触摸挠动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力 如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为3 5毫克异搏定预计要搭桥患者尽量不用挠动脉 为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张 可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解 则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管 冠脉解剖和造影时导管位置 冠状动脉血管树解剖示意图 左冠脉解剖 左主干 LM 起源于主动脉根部左冠窦上部的中央 向左或后伸展 0 2 4厘米 行至前室间沟分为左前降支和左回旋支 有时发出中间支 左前降支 LAD 沿前室间沟走行 下行至心尖或绕过心尖 止于膈面 供应大部分左室 心尖部 右室前壁及室间膈前2 3的血液 室间隔支 S 几乎成直角发出 第一室间隔穿支较粗大 越接近心尖部越细小 12 17支 对角支 D 成锐角发出 位于左心室表面 一般有2 6支 相互平行 自近端至心尖 逐渐变细小 偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大 左回旋支 LCX 几成直角起自LM 向后下至左房室沟 止于膈面 钝缘支 OM 1 4支 第一OM较粗大 其后的LCX明显变细 供应左心房 左室外侧壁及前上壁的血液 后降支 约10 的LCX达后室间沟 下行至心尖 房室结支 50 的窦房结动脉分支源于LCX 左心房支 提供大多数心房血供 右冠脉解剖 右冠状动脉 RCA 起源于右冠窦中部 行于右房室沟内 供应右心房 右室前壁与左室后下壁的血液 圆锥支 为第一分支 约半数发自RCA开口前方1 2cm处 沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣 窦房结动脉 约50 的窦房结动脉起源于RCA近端右上方 与圆锥支径路相反 右冠状动脉 锐缘支 较粗大 行向心尖 供应室间隔 远端分为2支 a 后降支 PD 于室间沟内下行至心尖 b 左室后支 PL 进入心肌呈U型 然后下行至心尖时发出1 2分支供应左心室后部 冠状动脉造影常用投照体位时导管位置 冠状动脉造影时 投照体位相对固定 熟悉导管在图像视野的位置 可包全所有冠脉血管树 减少放射线承受量 减短造影时间 冠状动脉造影常用投照体位时导管位置 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 右前斜 RAO 30 足位 Cau 20 肝位 冠状动脉造影常用投照体位时导管位置 LAO45 Cau20 脾位 蜘蛛位 左前斜 LAO 45 足位 Cau 20 脾位 蜘蛛位 冠状动脉造影常用投照体位时导管位置 正位 AP 头位 Cra 正位 AP 头位 Cra 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 左前斜 LAO 45 头位 Cra 20 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 观察LAD中 远段 右前斜 RAO 30 头位 Cra 20 右肩位 后前位 AP 足位 Cau 20 后前位 AP 足位 Cau 20 左侧位 左侧位 左冠状动脉常用投照体位 RCALAO45 右冠状动脉常用投照体位的导管位置 左前斜 LAO 45 左前斜 LAO 45 后前位 AP 头位 Cra 20 后前位 AP 头位 Cra 20 右前位 RAO RCARAO30 冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定 狭窄程度的测定 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流分级 冠脉造影导管一般知识和操作技巧 前言 冠脉介入是规范化和灵活性的结合冠脉介入需要扎实的临床的基本功冠脉介入需要扎实的影像学基本功冠脉介入需要经验 造影导管的几个相关概念 造影导管 是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子 因造影剂不透X ray 故而在X ray下可视外径 F 6F 2mm内径 Inch 1Inch 2 54m流速 ml sec 长度 cm 注射压 psi 1atm 15psi 造影导管的结构 套管连接末端 连接造影导管 注射器或高压注射器抗扭力段 靠近套筒式连接末端 增强其抗折能力管身 导管的主体部分头部近端 用以支持造影导管的插入头部远端 造影导管头部最柔软的末端侧孔 使造影剂成团状显影效果 提高造影导管的稳定性 尤其是在注射造影剂时 导管结构 Hub套管连接末端 StrainRelief抗扭力段 Body管身 ProximalTip头部近端 DistalTip头部远端 BriteTipTM 16stainlesssteelwirebraids不锈钢丝编织 ThePTFEinnerlinerlayerisapplied Multi segments TheNyloncoating尼龙外层 钢丝编织 以cordis为例 编织钢丝约61微米 主要增强其耐久力 强度 抗折能力等 每1 4英寸的部分有12个Crossovers钢丝编织 提供最佳的扭控能力 Cordis导管在距离头端约1英寸部分没有钢丝编织 减少头端硬度 增强其无创性 如何评价导管的性能 扭控能力抗折能力柔顺性推送力造影时稳定性显影效果对血管损伤及安全性高流量形状记忆能力 造影导管及其选择 Judkins造影导管 最常用 Amplatz造影导管 Sones导管 多功能导管 Multipurpose 猪尾巴导管 Pigtail 内乳动脉导管 InternalMammary Judkins造影导管 Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1 AL4 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1 AR4 当冠状动脉开口变异 或由于升主动脉异常 尤其是主动脉根部扩张时 用Judkins导管行冠脉造影有困难时 可选用Amplatz造影导管 Sones造影导管 经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时 可选用Sones造影导管 也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管 猪尾导管 在左右冠状动脉开口不明确时 可先选择猪尾导管行主动脉根部造影 在行左心室造影时 选用猪尾导管 多功能导管 多功能导管为端孔 侧孔造影导管 因此在造影时与Judkins导管法不同 无需将导管顶端插入开口 只要其顶端位于开口附近即可 但是 女性主动脉根部较小时 应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难 内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时 一般可用JR4 如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管 左冠脉导管一般知识和操作 JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号 3 5 4 0 5 0 6 0 JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度 比较瘦小或升主动脉供窄的人 JL3 5 比较胖或是升主动脉弓扩张的人 JL5 0or6 0 JL4可使用于多数患者导管技术比较简单 导管头端沿着升主动脉弓边缘推进 直至其滑入左主干开口处 跨过主动脉弓后不要急剧推进即可 左冠状动脉造影 一般情况 大多数左冠脉造影可选择JL4 如果X线胸片提示胸主动脉增宽 且向左突出 可选择JL5 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时 可选择JL6 如果左冠脉造影不能顺利导管到位 可于局部适当调整导管位置 多能顺利到达 调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作 即右手负责旋转导管 左手负责推拉导管 双手动作幅度不宜过大 过快 否则导管不易到位 且易使其扭曲 打折甚至折断 左冠状动脉起源异常 上述方法仍不能使导管顺利到达LM开口 应考虑左冠状动脉起源异常 应反复回放左心室造影或者升主图像以寻找左冠脉开口位置 如证实左冠状动脉开口起源异常 Judkins导管往往不能顺利到位 此时可更换Amplats造影导管 AL I AL II 一边缓慢注射造影剂 一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置 自升主动脉根部逐渐向上 不断沿升主动脉壁旋转导管 直至找到左冠脉开口 左冠脉开口异常 右冠脉造影的一般知识和技巧 右冠状动脉导管技术 将导管推送至右冠脉尖端 顺时针方向旋转45 至90 则头端将被向后拉伸2 3cm JR头端向前推进2to4cm 在开口上方顺时针方向旋转45 到90 头端将旋转向下滑入JR4的头端定位没有血管壁的支撑 因此更需要熟练的操作技巧 右冠状动脉造影方法和导管选择 右冠脉发自中度扩张的主动脉时 可选择JR4 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时 可选择JR5 第二弯度的长度决定其导管的形状型号JR3 5 4 0 5 0 于受身高 高血压及主动脉瓣病变的影响 升主动脉较短 较细或较长 较宽 这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力 冒烟 若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方 需更换小一号导管如JR3 5 若冠状动脉开口在导管尖端下方 需更换大一号导管如JR4 5 JR5 0 右冠状动脉起源异常 常规Judkins导管往往不能到位 此时可更换Amplats造影导管如AR I AR II AL I AL II等 多可以顺利到位 桥血管造影 大隐静脉桥 多吻合在升主动脉前壁上 常取左前斜位 多以JR4 0右冠状动脉造影导管 在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口 也可沿升主动脉前壁移动导管尖端 边少量注射造影剂边寻找桥血管开口 乳内动脉桥 乳内动脉起源于左锁骨下动脉 胸锁关节转折处外侧附近应用LIMA导管或JR造影导管 Amplatzer导管的基本用法 弯度塑形为半圆形 头端与弯度成垂直延伸方向AL导管的形状型号取决于弯度的直径大小 AL1 2 3 在一般Judkin导管不能到位下 多数成人AL可达到满意的使用效果其水平头端容易指向冠脉开口处AL导管比普通JL导管容易引起血管撕裂的现象发生 进入冠脉的方法 一般Amplatzer导管操纵性均较差 动作一定要缓慢和轻柔 多由有经验的医生完成导管形态分为管尖下垂形和上挑形 Amplats导管的撤出 造影结束后如果忽视导管特点轻易拔出 极易造影冠脉开口的撕裂当Amplats导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时 可直接撤出导管结束造影当Amplats导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时 切忌直接撤出导管 而应向内推送导管 以底部为支撑点 使导管尖端后退 离开冠状动脉开口 再旋转导管尖端 使之完全偏离冠状动脉开口 最后撤出导管 避免损伤冠状动脉开口 特殊类型病变 心肌桥 冠状动脉瘤样扩张 冠脉痉挛 冠状动脉瘘 冠脉内血栓 心肌桥 Myocardialbridging 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄 舒张期则恢复正常 提示该冠状动脉节段受心肌压迫 心肌桥 收缩期 舒张期 冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径 7mm或超过邻近冠状动脉直径50 的局部或弥漫性扩张 发生原因为先天性或动脉粥样硬化 冠状动脉瘤样扩张 冠状动脉瘤 冠脉痉挛 Coronaryspasm 通常由导管诱发所致 表现为表面光滑的狭窄节段 且远段冠状动脉血管节段无病变 处理 冠脉内可给予少量硝酸甘油拔出导管等待片刻再造影窦内造影 冠脉痉挛 硝酸甘油注射前 硝酸甘油注射后 冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房 右心室 肺动脉或冠状窦交通 形成冠状动静脉瘘 最常累及右冠脉及其分支 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状 听诊可有杂音 少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭 冠状动脉瘘 一般无需处理分流量较大应行右心导管术观察肺动脉压力 如果肺动脉压力升高明显则需处理内科采取弹簧圈植入术外科为瘘道结扎 冠状动脉瘘左前降支 肺动脉 冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损 或交叉体位投照时均显示管腔模糊 冠状动脉内血栓 侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时 近端灌注压明显下降 刺激侧枝循环形成 血管远端被侧枝循环逆向供血而显影 一般侧支循环多在闭塞后三个月形成 据此可以判断病变闭塞时间及介入手术风险和难度 侧枝循环 对于慢性闭塞病变患者 为观察侧支循环 应造影时尽量延长影像采集时间 侧枝 右冠脉 左前降支 侧枝 回旋支 右冠状动脉 侧枝 左前降支 右冠状动脉 桡动脉造影方法和操作技巧 尽量减少操作步骤 避免频繁刺激挠动脉以免痉挛输送导丝导管时尽量采用正位或者左斜位 使升主降主分开导丝不能顺利进入升主时可嘱患者吸气左冠脉导管需要旋转180度才能到达LM使用4F导管可以减少挠动脉痉挛 导管选择 1 造影导管 4F 5F Judkins voda amplatz 多用途2 指引导管 5F 6F 7F A 常规导管 Judkins voda amplatz XB XB LAD EBU 多用途B 桡动脉导管 Muta Radial Flex KimnyFajadet sJFleftandright 你该怎么办 继续经桡动脉手术 办法 改用股动脉手术 特殊患者的冠脉造影 心功能不全患者的冠脉造影检查左主干血管病变的造影检查血运重建术 CABG 后的冠状动脉造影肾功能不全患者造影检查 总的原则 患者情况 除非为了挽救生命 尽量在临床状况稳定的时候进行冠脉造影医生 一定要选择有丰富临床和导管经验的医生操作助手 要求是比较熟练的助手 包括护士 心功能不全患者的冠脉造影检查 大部分心功能不全患者在心衰控制稳定期 是可以接受冠状动脉造影检查或治疗的 这对了解病情改善心功能状况具有重要意义 适应症 临床怀疑由冠脉缺血造成心功能不全的 拟进一步介入或者外科血运重建的准备进行心脏 非冠脉 手术 临床情况尚稳定 同时具有冠心病危险因素的 禁忌者 已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞不准备进行血运重建术 瓣膜手术和心脏移植 操作 应由一组经验丰富 技术熟练 配合默契的医生来完成检查尽量减少造影剂用量 尤对EF30mmHg者 禁行心室造影 20 30mmHg之间者 酌情进行 但应减少造影剂用量 减低高压注射器的注射流量和流速 同时于术中 术后应严密监测左室舒张末压尽量减少体位 左冠状动脉造影 常规以正位 头 足20 投照即可 右冠状动脉造影采用LAO45 投照 可充分显示右冠状动脉开口 体部及远端血管病变情况 但对远端分支血管病变可能会有部分重叠 若遇此种情况 适当加些头 足位 可清楚显示远端分支病变 左主干血管病变的造影检查 术前应评价患者冠脉情况应由经验丰富 技术熟练 配合默契的医生完成 导管操作时切记轻柔 将造影导管深置入主动