压疮护理论文.doc

7部潮湿等不良刺激压疮的预防4避【摘要免局与护理】压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。【关键词】 压疮 病理 危害 预防 护理1、 压2、 念3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、 2压疮病理目 录疮的概摘要-147、 -448、 压疮的危害-449、 压疮的预防-550、 高、中危病人预防护理-551、 创面处理-752、 护理措施-953、 健康教育-1154、 结论-12 压疮的预防和护理在护理领域仍是难题， 在全球范围来看发病率与15 年前相比没有下降趋势， 它不仅降低病人的生活质量而且巨大的消耗医药资源， 也反映医院医疗护理质量的高低。近年国际国内对压疮概念、病因病理、预防、与力学的关系都进行了探讨， 在我国也有了对压疮科学的系统和严谨的护理体系。虽然压疮的发生率、预防、营养支持仍是我国护理领域有待进一步探讨和研究的重要问题。压疮是临床常见的并发症。加拿大一项研究调查显示，在综合性医院压疮的发生率是15.1%，而中华护理杂志报道：曾对344例护理不良事件的调查中发现，压疮的高发率位居第二。压疮的高发人群是年老体弱、神经系统损伤、脊髓损伤等无自主行为能力或疾病影响不能改变体位的患者。随着病家自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，也就是说可能引发护患纠纷，而预防发生也就成为压疮护理工作的重点。我科通过有效的预防护理，压疮发生率自2006年的1.2%下降到2009年的0.5%，从而降低了护患纠纷的发生，为创建和谐就医环境尽一份力。现将护理体会与临床护理人员共勉。 1压疮的概念 1.1美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮(pressuresores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 1.2我国护理学沿用的压疮概念压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 2压疮的病理学 压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死。一般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。压疮是由于皮肤和皮下组织长时间受压，血液循环不良，以致受压局部缺血而溃烂甚至坏死，多见于昏迷、尿失禁、营养缺乏、长期卧床等不能自主翻身的重病患者。好发部位为经常受压的骨隆突出处，如肩胛骨突处、骶尾骨处、股骨大粗隆处、坐骨结节部、足跟或枕后部等。在我科，晚期肿瘤的患者，尤其是肺癌的患者，因不能侧卧、不能自主翻身，再加上循环系统的障碍，双下肢浮肿严重，长期半卧位或端坐位状态，因而在骶尾骨处、踝处是最易发生压疮的。3压疮的危害 增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，严重时可继发感染而引起脓毒败血症，危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。 4压疮的预防4.1 引起压疮的两种原因4.2外在原因包括（1）压力；（2）剪力；（3）摩擦力4.3内在原因包括（1）活动障碍；（2）失去知觉；（3）反应性充血衰竭；（4）严重营养不良；（5）精神紧张。两种原因同时存在时， 压疮就可能发生。4.4制定和实施预防措施为主（1）减压是预防压疮的关键，定时翻身是经济而有效的减压措施之一，此传统方法对大多数病人适用，也可使用气垫床、减压垫，对于身体极度消瘦的患者，可以在骨隆突出处预防性的使用水胶体敷料或泡沫贴（2）免除不良刺激：勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功能训练。保持局部干燥清洁（3）免除摩擦力和剪切力：如使用足跟保护垫，半卧位和座位时间每次控制在30分钟内（4）改善营养：摄入优质蛋白，补充足够的维生素C、A、和锌医学，教育网 搜集整理（5）病房的处理：病房要保持通风，清洁，用消毒水湿式拖地12次/d，空气消毒1次/d，lh/次。医学，教育网 搜集整理患者病床单元：床铺要柔软、清洁、床垫上加气垫、床、保持平紧、舒适。 5 高、中危病人预防护理5.1临床压疮对高危人群的识别、分类有利用合理分配有限的护理资源。压疮高危因素分内在因素：瘫痪、大小便失禁、营养不良；外在因素： 体位、局部受潮湿和理化刺激、床铺不平整等。对年老体弱、昏迷、截瘫病人应加强皮肤护理和预防压疮的发生。 5.2翻身 翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情12小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以45为宜；半卧位时床头抬高30，时间30min/次。建立床头翻身卡，翻身时避免拖、拉、推等动作，防皮肤擦伤。 5.3 应用气垫床或海绵垫使支持体重的面积宽而均匀，不使用圆形气圈。经济条件佳者可以使用羊皮垫，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸气的性能。对易受压部位，可用护架抬高被毯，避免局部受压。 5.4 全身营养支持 营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高热量、高蛋白（纠正贫血及低蛋白血症）、高维生素（食物中VitC、VitA能促进胶原生成及伤口愈合）、高锌饮食（适当补充硫酸锌能促进溃疡愈合）。 5.5 保持皮肤清洁干燥 及时清理大小便、分泌物，使用尿不湿者及时更换；汗出时及时擦干、更衣；不宜让病人直接卧于橡胶单或塑料布上；床铺要平整、无渣屑。 5.6 严格、细致床头交接，查看病人全身皮肤情况，发现皮肤压红立即减压处理。 5.7 针对制动病人 可使用减压贴；定时抬高臀部；腰部、臀等部位垫靠枕，改变着力点；有条件的使用悬浮床；禁止在受压发红的部位按摩（按摩无助于防止压疮发生，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力3040min后一般会褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度）。 6 创面处理6.1治疗原则：控制局部感染，改善局部微循环，使结缔组织再生修复 6.2由责任护士根据创面情况进行分类及处理，上级护师每日检查创面愈合情况，并行指导。红色肉芽伤口：重在保护伤口及其周围组织，避免进一步损伤。局部外涂黄连液，联合红外线灯照射，且避免局部继续受压，35天可完全愈合。 感染伤口：常规清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物，每日换药（双氧水、甲硝唑清洗，黄连液纱布湿敷）。 黑痂伤口：尽早清除坏死组织，每日换药。6.3压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。期压疮：去除压力和剪切力；防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护期压疮：（1）伤口边缘至周围2cm处用0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，最初一周隔日更换一次，一周后，35天更换一次；（2）局部减压。有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。（3）根据情况还可以选择紫外线照射治疗， 因其有效的抗菌作用，使创面炎性反应减轻，分泌物减少，从而促进创面愈合。期压疮（1）做创面培养；（2）清洗伤口：如是黄色伤口，先用双氧水和生理盐水冲洗，再用德湿威浸林格氏液湿敷，外用不透水的粘贴敷料封闭，使用后能使黄色伤口较快转为红色伤口；（3）自溶清创：如是黑色伤口，先用双氧水，再用生理盐水，再用超薄水凝胶敷料封闭伤口2448小时，待痂皮软化后自溶被清除出伤口后，再评估伤口，若是黄色伤口按黄色伤口处理，红色伤口按红色伤口处理。更换敷料时，观察创面有红色新鲜肉芽组织生长后，仅用生理盐水清洗后继续贴溃疡贴直至愈合。期压疮 伤口护理原则：（1）创面黑色有痂或黄色干性腐烂，应创造湿润环境，促进坏死组织软化、液化，去除坏死组织。医学，教育网 搜集整理选用自溶性清创即将水凝胶挤入创面，均匀抹平凝胶，后选用透明膜敷料；（2）创面坏死呈黄色腐烂，此类伤口应选用外科清创术分次剪除坏死组织，然后用生理盐水冲洗伤口，敷料选用具有吸收伤口过多分泌物并能加速伤口愈合的痊愈妥加透明贴膜；（3）创面呈红色伴有少量黄色腐肉，此类创面可用生理盐水清洗伤口，再用水凝胶清创，其作用机制是在湿润环境中依靠伤口自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死组织。压疮渗液少时选择保持伤口湿润的水胶体敷料，帮助自溶性清创，促进肉芽生长。若伤口有潜行或深度时，可用溃疡糊或藻酸盐填充条填充伤口腔隙，为组织提供支撑，预防伤口塌陷，加速肉芽生长。有感染症状的压疮可选用银离子敷料，它可以持续有效的释放银离子，处理渗液，控制气味。7 护理措施压疮一旦产生，护理起来非常的麻烦，病人也非常的痛苦，我们要将对病人造成的痛苦的因素降到零，故我们要防患于未然，时刻警惕着压疮的出现，预防压疮的关键在于消除诱发因素，护士在工作种因做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。我们医院外科有颅骨牵引1例 女 48岁 全髋置换1例 男78岁 骨盆骨折7例平均年龄在59岁，三男四女 颅脑损伤拌胸椎骨折腿部开放性损伤 1例，半身瘫痪1例这些都是压疮的高危人群。为了预防压疮我们采取了一定的护理措施：71定时翻身，避免局部受压鼓励和帮助患者经常更换卧位，向他们交代翻身的注意事项，特别是全髋置换的患者翻身时要注意，要讲究技巧，不可乱来。建立翻身记录卡。对易发生的患者要垫海绵垫褥，三马气垫褥等，或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。72正确使用石膏，绷带，夹板固定随时观察局部状况及指甲的颜色，温度的变化，仔细听取患者反映，适当调整松紧，衬垫应平整，柔软。73避免不正确的力的作用协助患者翻身，更换床单、衣服时须将患者抬离床面，切忌拖拉推，保持床单清洁平整，无碎屑。知道患者及家属正确的使用便盆：使用时，抬高臀部，不可硬拉硬塞。不可使用掉瓷或裂损的便器，以防擦伤皮肤保持患者皮肤和床单清洁，干燥是预防压疮的重要措施。对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，因及时洗净，擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上；保持床单，被服清洁，干燥，平整，无皱褶，无渣屑。75皮肤护理：促进局部血液循环（1）对于长期卧床的患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。（2）经常翻身、检查、按摩受压部位局部按摩：红花酒精用手掌大小鱼际肌处紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次按摩三到五分钟。76饮食护理：对易发生压疮的患者，在病情允许的情况下鼓励患者进食高蛋白，高维生素，高纤维饮食，对不能进食的患者，通过鼻饲饮食或者静脉补充 8 健康教育 请病人、家属或照顾者共同参与，形式多样化，教育内容主要有： 8.1 压疮形成原因、危险因素。 8.2 全身营养的重要性及营养计划的执行。 8.3 皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点。 8.4 卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。 8.5指导家属经常帮助患者翻身，擦洗。8.6指导家属正确的使用便盆8.7指导家属正确的按摩8.8指导家属正确的使用软枕，海绵垫8.9指导家属真确的进行生活护理，如勤剪指甲。勤擦洗。勤更换等 健康教育宜反复强化，促使病人及家属理解，取得配合，方能达到预防压疮的目的。结论由于晚期肿瘤患者长期卧床，全身营养状况差，免疫力低下，压疮是常见并发症，愈合较困难。压疮护理也是肿瘤科基础护理工作的重点。正确认识压疮的高危因素非常重要。在护理工作中应对患者作出正确评估，制定合理的护理计划，采取全身与局部相结合的