呼衰有创机械通气流程.ppt

据ARDSnet调整FiO2和PEEP 40mmHg PaCO2 60mmHg Plat 30cmH2O 降低FiO2维持88 SpO2 95 VT不变 降低VT1ml kg Plat 30cmH2O 降低FiO2 40 失败 更改PSV模式 SBT 脱机拔管 成功 FiO2 0 6 PEEP 10cmH2O 肺复张 俯卧位 神经肌肉阻滞剂 ECMO PaCO2 40mmHg 减慢RR 镇静镇痛 增加RR PaCO2达标 PaCO2 60mmHgpH 7 2 PaCO2 60mmHgpH 7 2 否 是 是 急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路 急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路 重症基层行2017 6 22 目的 规范急性呼吸衰竭呼吸治疗提高急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率 降低死亡率 急性低氧性呼吸衰竭 模式选择 VCV 基本参数设置 PEEP 5cmH2O FiO2 100 VT 6ml kg RR 12 20次 分 据ARDSnet调整FiO2和PEEP 40mmHg PaCO2 60mmHg Plat 30cmH2O 降低FiO2维持88 SpO2 95 VT不变 降低VT1ml kg Plat 30cmH2O 降低FiO2 40 失败 更改PSV模式 SBT 脱机拔管 成功 FiO2 0 6 PEEP 10cmH2O 肺复张 俯卧位 神经肌肉阻滞剂 ECMO PaCO2 40mmHg 减慢RR 镇静镇痛 增加RR PaCO2达标 PaCO2 60mmHgpH 7 2 PaCO2 60mmHgpH 7 2 否 是 是 有创机械通气 人工气道 首选经口气管插管参数设置 原则 呼吸力学目标导向 呼吸模式 VCV VT 6ml kg 监测 plat 30cmH2O 理想体重计算 男性理想体重 50 0 91 身高cm 152 4 女性理想体重 45 0 91 身高cm 152 4 氧合目标 SpO2在88 95 或PaO2在55 80mmHgFiO2和PEEP设置 肺复张 适用条件 FiO2在50 以上才能维持目标氧合的患者 均应做可复张性评估肺可复张性评估方法 CT 超声 P V曲线PEEP由5 15 满足以下三条之中的两条既是 P F升高 PaCO2下降 顺应性升高 肺复张方法 最常用SI 控制性肺膨胀 30 50cmH2O 20 40s 40 40 PEEP递增法 麻烦 5cmH2O 2min PIP40 45PCV法 PIP40 45 PEEP15 202min 氧合目标 SpO2在88 95 或PaO2在55 80mmHgFiO2和PEEP设置 俯卧位通气 适用情况 PEEP 10cmH2O FiO2 0 6 Plat 28cmH2O时 P F 150的患者时间 至少16小时 天 早期应用神经肌肉阻滞剂 指征 P F 150 各种措施实施后 呼吸窘迫 自主呼吸过强 无法实施小VT实施 充分镇痛镇静评估效果 P F plat 气压伤注意 短期应用24 48小时 PaCO2调整 目标 40mmHg PaCO2 60mmHg pH 7 30RR调整 6 35次 分miniECMO 可有效清除CO2 给超保护小VT通气 3ml kg 创造条件 ECMO 使用条件 P F 80 持续6小时 严重酸中毒 pH 7 15 小VT时 plat仍 35禁忌 plat 30 MV 7天 FiO2 0 8 MV 7天 血管受限 晚期病人 抗凝禁忌 有创通气撤离 神志清楚循环稳定 多巴胺 5ug kg min或正肾 20ug min 呼吸机条件 PSV FiO2 0 4 PEEP 5cmH2O Sp02 95 或P F 250或35mmHg PaCO2 50mmHg或浅快呼吸指数 105 SBT 观察指标浅快呼吸指数 RR VT RR VT HR或心律失常 Sp02 95 成功指标RR VT 105 8 RR 35 VT 6ml kgHR 140次 min或变化 20 无新发心律失常SpO2 90 辅助治疗 镇痛镇静营养支持主被动活动 谢谢 急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战 某天夜间11 00 您在ICU值班 接到急诊打来的电话 1 年轻女性 28岁 因 咳嗽 咳痰 发热4天 加重伴胸闷 气喘半天 急诊就诊 2 身高160cm 体重80kg RR40次 分 HR150BPM BP180 110mmHg 烦躁 口唇紫绀 双下肺呼吸音明显减低 面罩吸氧8L min情况下 SpO2仅在85 1 呼衰问题 一 您的意见 A 立即气管插管后收入ICUB 面罩加压给氧 SPO2上升至90 以上后气管插管 收入ICUC 立即收入ICUD 在抢救室应用无创机械通气 氧合改善后收入ICU 您在病房准备有创呼吸机并设置参数 问题二 1 您选择的呼吸模式为A 容量控制通气模式B 压力控制通气模式 问题二 2 您选择VCV模式 您设定潮气量为A 320mlB 480mlC 420mlD 640ml 问题二 3 您选择的初始吸氧浓度为A 50 B 80 C 100 D 60 问题二 4 您初始设置PEEP为A 5 6cmH20B8 10cmH20C 10 12cmH20D 2 3cmH20 病人到达您的ICU 您和同事立即给病人接上呼吸机机械通气 同时监测SPO2等生命体征 这时您发现 呼吸机P t曲线和监测数值提示 Ppeak45cmH2O Pplat40cmH2O 而您设置的气道高压报警界值为40cmH2O 呼吸机频繁报警 问题三 你的处置是A 调高气道压力高限报警值到50cmH2OB 调低设置的潮气量 保持Pplat在30cmH2O以下C 考虑气道有痰液阻塞 请护士吸痰D 考虑为病人烦躁导致的人机对抗 给于充分镇静 病人在FiO2100 PEEP8cmH2O初始设置条件下 SPO2仅能在90 动脉血气分析提示 PH7 34 PaO260mmHg PaCO228mmHg 问题四 您下一步需要A 肺复张B 增加PEEPC 根据P V曲线调整PEEPD 继续观察 30分钟后复查血气 问题五 如果您选择做肺复张 您用何种方法A 持续肺膨胀B PEEP递增法C PCV法D 大潮气量法 问题六 肺复张后 SPO2升高到96 您的下一步呼吸及调整A 逐渐减低FiO2维持SPO2 90 B 增加PEEP维持SPO2 90 后减低FiO2C 同时减低FiO2和PEEPD 继续观察 30分钟后复查血气 您调低潮气量为290ml 实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O SPO2维持在95 96 您逐渐减低FiO2至60 SPO293 Pplat32cmH2O 复查动脉血气 PH 7 27 PaO2 65mmHg PaCO2 45mmHg 问题七 您下一步机械通气治疗A 实施俯卧位通气B 应用神经肌肉阻滞剂C 增加PEEP到15cmH2OD 增加潮气量 俯卧位通气 适用情况 PEEP 10cmH2O FiO2 0 6 Plat 28cmH2O时 P F 150的患者时间 至少16小时 天 问题八 影响你不愿意实施俯卧位通气的因素是A 无专用翻身床 人力资源不足B 管路滑脱的安全性问题C 压疮安全性问题D 俯卧位通气不影响预后 问题九 影响您使用神经肌肉阻滞剂的原因是A 无使用经验B 担心ICU获得性肌无力C 神经肌肉阻滞剂不能改善预后D 增加医院感染和压疮风险 问题十 你准备俯卧位通气的时间为A 4小时B 8小时C 16小时D 持续俯卧位至氧合不再改善 问题十一 您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99 Pplat25cmH2O 复查动脉血气 PH7 25PaO2 110mmHg PaCO2 60mmHg 你的处理是A 继续观察B 逐步减低FiO2至50 以下C 逐步减低FiO2至50 以下 增加RR至25次 分 增加vt至320mlD 增加vt至420ml 减低PEEP至8cmH2O 问题十二 您应用神经肌肉阻滞剂持续时间A 24 48hB 12 24hC 48 72hD 72 96h 经过5天治疗 病情缓解 目前PSV模式 PS12cmH2O PEEP5cmH2O FiO240 动脉血气分析 PH7 38PaO2150mmHg PaCO242mmHg 您考虑脱机拔管 问