出血性疾病精品课件

出血性疾病Hemorrhagicdisease 一 血管因素所致出血性疾病 vascularinvolved 二 血小板因素所致出血性疾病 plateletinvolved 三 凝血因子 抗凝系统异常所致出血性疾病 coagulatefactors anti coagulateabnormalityinvolved 出血性疾病的分类Classification 一 血管因素所致出血性疾病 一 先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾病 Heredity 如遗传性毛细血管扩张症 血管壁仅由一层内皮细胞组成 二 获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢 可由以下因素引起 Acquired 1 免疫因素 immunecaused 如过敏性紫癜 2 感染因素 infectioncaused 细菌 病毒感染 3 化学因素 chemicalcaused 药物性血管性紫癜 磺胺 青 链霉素等 4 代谢因素 metabolismcaused 坏血病 类固醇紫癜 老年紫癜 糖尿病紫癜 5 机械因素 machinecaused 反应性紫癜 6 原因不明 others 单纯紫癜 特发色素性紫癜 二 血小板因素所致出血性疾病 一 血小板数量减少 reductioninplatelet 1 先天性 范可尼综合征 遗传性血小板减少症 IIb型血管性血友病 vWD 2 获得性 再生障碍性贫血 AA 原发性血小板减少性紫癜 ITP 骨髓浸润 二 血小板数量增多 increaseinplatelet 骨髓增生性疾病 MPD 如原发性血小板增多症 真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常 慢性粒细胞性白血病 三 血小板功能异常 functionabnormality 1 遗传性或先天性血小板功能缺陷 巨大血小板综合征 Bernard Souliersyndrome 缺乏血小板膜糖蛋白 引起血小板粘附功能障碍 血小板无力症 thrombocytasthenia 缺乏血小板膜糖蛋白 b a 引起血小板聚集功能障碍 2 获得性血小板功能缺陷 往往见于尿毒症 uremia 骨髓增生综合征 MDS 异常球蛋白血症 DIC 肝病 hepatopathy 及药物影响等 三 凝血因子 抗凝系统异常所致出血性疾病1 遗传性凝血因子异常 heredity 血友病 血管性假血友病 其他凝血因子 X11 X V11 V X111 缺乏 低 无 纤维蛋白原血症 凝血因子结构异常 2 获得性凝血因子减少 acquired 见于肝病 维生素K缺乏 急性白血病 淋巴病 结缔组织病等 3 纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病 4 循环抗凝物质所致出血性疾病 大多为获得性 如抗凝血因子V111 1X 肝素样抗凝物质 见于肝病 SLE等 狼疮抗凝物质 见于SLE 出血性疾病的诊断 Diagnosis 1 出血病史和诱因 patientshistory 有药物接触史 多提示血小板性 碰撞后出血不止 多为凝血因子障碍 2 家族史 familyhistory 幼儿发病或家族史 遗传性出血疾病 3 出血方式 bleedingpresentation 以皮肤及粘膜的瘀点 瘀斑为主 多提示血小板性或血管性出血 如瘀斑隆起 多提示为血管性 如以深部组织 肌肉关节腔 出血为主 则提示凝血因子 抗凝系统缺乏 血管 血小板性因素所致出血性疾病与凝血因子缺乏性出血性疾病的临床鉴别 Differentialdiagnosis AT TFPI 出血性疾病的筛选试验 screeningtests 凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法Differentialdiagnosis 特殊检查 additionaltests 1 血小板功能试验 testsonplateletfunction 血小板粘附试验 血小板聚集试验 血小板释放反应 BTG PF 4 及血小板第3因子测定 单抗检查血小板表面GMP 140蛋白 2 凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验 APTT 二者均反应内源凝血系统各因子 有无异常的试验 血小板功能异常时前者亦可阳性 加红细胞素可以纠正 后者可做纠正试验 以确诊血友病类型 3 有关纤溶亢进的试验 testsonhyperfibrinolysis 可选用优球蛋白溶解时间 ELT 血浆鱼精蛋白副凝固 3P 试验 FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定 出血性疾病的治疗原则 treatmentprincipal 一 病因治疗 etiologicaltreatments 对获得性出血性疾病 必须针对病因 进行积极治疗 二 输血及血液成分补充治疗 supplementtreatment 在病情危重或需手术时 应在短期内积极大量补充 当PLT 1 5 109 L 有生命危险 三 选择止血药物 血管性紫癜 purpura 紫癜 血细胞从毛细血管内向外流出进入皮肤 或皮下组织引起的损害 针尖样大小的红色皮损10mm 瘀斑 ecchymosis 遗传性出血性毛细血管扩张症hereditaryhemorrhagictelangiectasia HHT Definition 常染色体显性遗传性疾病 皮肤 黏膜多部位的毛细血管扩张性损害 引起鼻出血和其他部位出血 EtiologyLabtests 多无异常发现 Therapy 对症治疗为主 维生素C缺乏引起的紫癜Scurvy Definition 缺乏维生素 胶原丝强度由于异常的三螺旋结构而减弱 使得血管周围的支持组织缺陷 导致毛细血管脆性增加和伤口愈合延迟 Etiology 长期进食煮时过度的食物 咀嚼差的老年患者 挑食者 酗酒者 Clinicalfeatures 皮肤毛囊周围瘀点 或牙龈出血或肌肉内出血 存在正细胞正色素性贫血 Therapy 维生素C200mg d 口服 女性易发青斑综合征femaleeasybruisingsyndrome Definition 又称单纯性紫癜 女性为主 常与月经周期有关 Pathogenesis 激素对血管和或周围组织的影响 Clinicalfeatures 轻伤后或自发性出现皮肤紫癜或瘀斑 Treatment 不需治疗自行消退 遇手术时 并不出现过度出血的危险 原发性血小板减少性紫癜Idiopathicthrombocytopenicpurpura ITPDefinitions 又称特发性自体免疫性血小板减少性紫癜 免疫性综合病征 临床上最常见的血小板减少性疾病 女性多见 循环中存在抗血小板抗体 使血小板破坏过多 引起紫癜 骨髓中巨核细胞正常或增多 幼稚化 Etiology Pathogenesis 病毒性上呼吸道感染痊愈之后 血小板减少与对原发感染的免疫反应间有关 血清中有抗血小板抗体 IgG最多见血小板表面亦可结合免疫球蛋白 称血小板表面相关免疫球蛋白 PAIg 激活补体 巨噬细胞上的FC和C3b受体起协同作用 破坏血小板 Clinicalfeatures 主要为皮肤 粘膜出血 可发生在任何部位的皮肤与粘膜 干性出血 皮肤出血呈大小不等的瘀点 分布不均 以四肢为多 湿性出血 粘膜出血 有鼻衄 牙龈出血 口腔舌粘膜血泡 可有消化道 泌尿道出血 眼结合膜下出血 少数视网膜出血 1 急性型多为10岁以下儿童病前多有病毒感染史 以上呼吸道感染居多感染与紫癜间的潜伏期多在1 3周内 2 慢性型占ITP的80 多为20 50岁 女性多见可有持续性出血或反复发作 Labtest 1 血象血小板明显减少 2 骨髓象巨核细胞数正常或增多 多为幼稚型颗粒型巨核细胞增多 产板巨核细胞减少 3 免疫学检查直接检测PAIg Diagnosticcriteria 1 多次化验检查血小板减少 2 脾脏不增大或仅轻度增大 3 骨髓检查巨核细胞正常增多 有成熟障碍 4 具备以下5点中任何一点 强地松治疗有效 脾切除有效 PAIg增高 PAC3增高 血小板寿命缩短 5 排除继发性血小板减少症 Treatment 1 generaltreatment 重症者住院治疗 限制活动 加强护理 避免外伤禁用一切影响血小板聚集的药物 以免加重出血止血药物对症处理也很重要 2 hormonetreatment 提升血小板可抑制单核巨噬细胞系统的吞噬作用 延长血小板的寿命 改善毛细血管的渗透脆性 改善出血强地松 重症或急性型 2 3mg kg d 至血小板达安全水平止 慢性型 0 5 1mg kg d 一般需2 3周始能显效 逐步减少剂量 维持期4 6个月 3 splenectomy 慢性ITP 内科积极治疗6个月无效 肾上腺皮质激素疗效差 或需用较大剂量维持者 对激素或免疫抑制应用禁忌者 脾切除有效率可达70 90 长期效果为50 60 4 immuno suppressivedrugstreatment 抑制自身抗体的产生 抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能5 immunoglobulintreatment 免疫球蛋白抑制单核巨噬细胞的FC受体的功能 保护血小板免被血小板抗体附着 适应证 并发严重出血的急性重症ITP 慢性ITP患者手术前准备能快速升高血小板 但不能持久400mg kg静脉滴注 连续5天 维持量400mg kg每1 6周一次6 plateletinfusion 用于有危及生命的出血患者或术前准备 血栓性血小板减少性紫癜thromboticthrombocytopenicpurpura TTP Definitions 弥散性血栓性微血管病 典型五联症 血小板减少 贫血 微血管病性溶血性的神经系统症状和体征 肾脏损害和发热 多见30 40岁左右女性 Etiology Pathogenesis 病因不明 可发生在感染 药物 癌症 怀孕过程中 感染诱导的血管内皮细胞损伤 PGI2 血管内膜纤溶活性 促进血小板激活和血栓形成 血小板聚集物质 P37聚集诱导物质 钙依赖性半胱氨酸蛋白酶 Calpain 增加血小板聚集 vWF加工机制障碍 大分子量vWF多聚体生成 产生高度的黏附能力 Clinicalfeatures 典型五联症 血小板减少 贫血 微血管病性溶血性的神经系统症状和体征 肾脏损害和发热 40 典型三联症 贫血 血小板减少和神经系统症状 74 神经症状和出血症状为最常见的主诉 Labtest 1 血象血涂片检查有红细胞嗜多色性 点彩样红细胞 有核红细胞和红细胞碎片 血红蛋白 100g L 血小板 50 109 L 2 溶血血管内溶血为特征 骨髓检查增生性骨髓象 巨核细胞数目增加 异常分子vWF存在 3 组织病理学检查 无特性 Diagnosis 最低标准 无明显病因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血 病人有精神神经症状和体征 以及不同程度的肾脏损害 同时要与其他疾病鉴别 Treatments 首选治疗 血浆交换 Plasmaexchange 直到血小板恢复正常 驱除异常的vWF多聚体 血小板聚集因子和循环免疫复合物 补充PGI2 输新鲜冻存血浆或血浆沉淀物的上清部分 freeplasmainfusionorplasmadepositor 激素 hormonetreatment 抗血小板药物 anti plateletdrugtreatments 凝血功能障碍 血友病 Hemophilia先天性凝血因子缺乏 致凝血活酶生成障碍的出血性疾病 包括血友病A 因子 缺乏 血友病B 因子 缺乏 血友病A多见 约为血友病B的七倍 遗传方式与发病机理 先天性因子 缺乏 典型的性联隐性遗传 由女性传递 男性发病控制因子 凝血成分合成的基因位于X染色体 约30 无家族史 其发病可能因基因突变所致 因子 缺乏的遗传方式与血友病A相同女性传递者中 因子 水平较低 有出血倾向 导致血液凝血活酶形成发生障碍 凝血酶原不能转变为凝血酶 纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血 Clinicalfeatures 出血特点是延迟 持续而缓慢的渗血 可自发出血 轻伤后出血不止 因子 缺乏出血较重 二者临床表现无差别 因子浓度越低 出血越严重 1 皮肤粘膜出血 最常见 多发生于轻伤之后 出现顽固的持续的渗血 可长达数日或数周之久 如鼻衄及拔牙后出血 2 肌肉出血 皮下及肌肉出血 可形成血肿 多于外伤后数日始形成 时间久者血肿周围可形成伪包膜 称血友病性血囊肿 压迫和破坏周围组织 3 关节出血 为血友病的最特有症状 发生率约70 80 轻型患者少见 主要发生于血友病甲 各关节均可累及 依次为膝 踝 髋 肘 腕 肩及手指小关节 先有疼痛和压痛 继之肿胀 轻者无后遗症 重者关节强直及畸形 相应部位肌肉萎缩 4 内脏出血 血尿有消化道出血亦较常见 但较上三者为少 颅内出血发生率为2 5 7 8 死亡率高 一般在硬膜外出血或蜘蛛膜下腔出血 Labtest 1 常规检查 generaltests 出血时间 血小板计数 凝血酶原时间均正常凝血时间在重型血友病延长 VIII C浓度低于1 2 时延长 4 可正常 2 初筛试验 screeningtests 白陶土部分凝血活酶时间 KPTT 敏感过筛试验35 45秒为正常范围 超过正常对照10秒以上3 确诊试验 diagnostictests 因子活性测定 根据 因子 重型 2 严重自发性出血 中型2 5 外伤 手术后中等度出血 轻型6 25 大手术后轻度出血 亚临床型 25 45 Prophylaxis 1 避免创伤或较重的体力活动尽量避免注射和手术 avoidphysicalactivity avoidinfusionoroperation 2 禁服影响血小板功能的药物 avoidanydruginterferethefunction 阿司匹林 保太松 消炎痛 潘生丁等活血化瘀的中草药亦应避免 3 花生衣 peanutapplication 有抗纤溶作用 减轻出血 缩短凝血时间 但不能提高凝血因子水平4 开展传递者的诊断咨询工作 earlydetections 在妊娠早期进行基因诊断 对血友病胎儿终止妊娠 替代疗法 输血浆 plasmainfusion 新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子轻型血友病的首选有效疗法 冷沉淀物 cryoprecipitate 所含因子 较新鲜血浆高5 10倍须冷冻干燥存于 20 C下 室温下1小时活性丧失50 于1小时之内输完 中纯度因子 制剂 VIIIinfusion 广泛用于临床 因子 活性可提高25倍以上 4 C冰箱保存 用时加蒸馏水溶解静脉滴注 用于重度血友病 轻型出血5 10U kg 次 中度出血30U kg 次 重度出血50U kg 每单位因子相当于新鲜血浆1ml 凝血酶原复合物浓缩剂 prothrombincomplexinfusion 因子 浓缩剂中含有因子 和因子 血管性血友病vonwillebranddisease vWD Definitions 是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病 自发性或创伤后皮肤 黏膜出血 出血时间延长 APTT延长 vWFAg浓度降低 血小板聚集不良 vWF多聚体质或量异常 Etiology 常染色体不完全性显性遗传 基本缺陷 vWF的异常或缺乏 导致FVIII C缺陷和血小板黏附功能缺陷导致的原发性止血障碍 Clinicalfeatures 皮肤 黏膜出血 轻型的表现以皮肤黏膜出血为主 重型的表现为关节和深部肌肉组织出血或血肿 Labtest 出血时间延长 瑞斯托霉素要诱导的血小板聚集反应不良 电泳分析vWF多聚体降低或缺乏 Diagnosis 皮肤黏膜出血 实验室检查有出血时间延长 VIII C活性降低 vWFAg浓度降低 瑞斯托霉素要诱导的血小板聚集反应不良 结合家族史等 同时与血友病A鉴别 Treatments 纠正出血时间和血液凝固的异常 轻型的无需治疗 中等程度的 DDAVP 重型的可输血浆制品如VIII浓缩剂 冷沉淀物 忌用阿司匹林等血小板功能抑制药物 维生素K缺乏症VitaminKdeficiency 在凝血因子II VII IX X和血浆调节蛋白发挥作用 当饮食摄入不足 吸收不良 药物影响等条件下导致 临床表现 皮肤 黏膜出血 手术后渗血 胃肠道出血 实验室 PT APTT延长 TT正常 治疗 VitK口服或静脉 肝脏疾病引起的凝血机制障碍 Treatments 治疗原发病 VitK治疗 替代治疗 新鲜血浆 凝血因子浓缩剂等 弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation DIC 弥漫性微血管内血栓形成 凝血因子及血小板被大量消耗 纤维蛋白溶解亢进而发生的综合征 2 触发因素 Triggeringfactor 所谓的触发因素是指按DIC的发病机制进行分类 组织损伤 VEC损伤 细菌内毒素 抗原 抗体 IC 复合物 蛋白水解酶类 颗粒或胶体物质 病毒或其它病原微生物 其它因素导致DIC Cause 发病机理 pathogenesis 一 血液内 外源凝血系统被激活 intrinsic 组织促凝物进入血循环 启动外源性凝血系统 如孕期宫腔内容物 组织损伤 肿瘤细胞破坏 溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性 消耗凝血因子 内 外源凝血系统被启动后 在血循环中形成凝血酶 血管内凝血加速发展 大量消耗 因子 二 继发性纤维蛋白溶解亢进 secondaryexcessivefibrinolysis 凝血酶 激活的因子 受损组织及血管内皮细胞释放的激活物质以及缓激肽的释放 促使纤维蛋白溶解酶转变为纤溶酶溶解纤维蛋白 原 使之降解 纤维蛋白 原 降解产物 fibrin fibrinogendegradationproductFDP DIC的临床表现ConsequencesofDIC 出血 Bleeding 休克 Shock 多器官功能衰竭 Dysfunctionofmultipleorgans 微血管病性溶血性贫血 Microangiopathichemolyticanemia Consequences Clinicalfeatures 一 出血 因凝血因子及血小板被大量消耗及FDP的抗凝血作用 引起组织 器官的广泛出血典型的为皮肤大片瘀斑 内脏出血 血尿 呕血 便血 咯血 关节腔出血 颅内出血 创伤部位渗血不止 二 血栓有关表现 微循环血管内广泛纤维蛋白和 或血小板血栓形成皮肤血栓栓塞 皮肤发绀 出血性坏死 肾血栓形成 少尿 无尿 氮质血症等急性肾功能衰竭 肺血栓形成 呼吸困难 紫绀 咯血 严重者可发生急性肺功能衰竭 胃肠道血栓形成 胃肠道出血 恶心 呕吐与腹痛 脑血栓形成 烦燥 嗜睡 意识障碍 昏迷 惊厥 颅神经麻痹及肢体瘫痪 休克 shock 肢端发冷 青紫 少尿和血压下降以血管内皮损伤引起的DIC较为多见DIC引起休克的原因 微循环血栓形成 回心血量降低 血管活性物质释放 因子 及纤溶酶均可使血中激肽释放酶原转变为激肽释放酶 继而使激肽原转变为缓激肽 引起小血管张力减低 血浆渗出 使血循环量减少 出血减少了血容量 一旦休克发生后又可加重DIC 形成恶性循环 Diagnosticcriteria 一 临床表现1 存在易引起弥散性血管内凝血 DIC 的基础疾病2 有下列两项以上表现 1 多发性出血倾向 2 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3 多发性微血管栓塞的症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞坏死及早期出现的肾 肺 脑等脏器功能不全 二 实验室检查1 主