鼓胀 第四章 中医内科学精品课课件.ppt

鼓胀 主要内容 一 概述二 病因病机三 诊察要点四 辨证论治五 预防调护六 临证备要七 结语八 复习思考题 概述 一 定义 二 历代医家对本病的认识 三 与现代医学的关系 定义 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名 系因肝脾肾三脏受损 气 血 水瘀积腹内 临床以腹部胀大如鼓 皮色苍黄 腹壁脉络暴露为特征 或有胁下或腹部痞块 四肢枯瘦等表现的病证 本病反复迁延 久治难愈 晚期可见吐血 便血 昏迷等症 特征腹大胀满绷急如鼓皮色苍黄脉络显露鼓 他觉证状胀 自觉证状属中医四大难治症之一 病名沿革 本病文献中名称繁多 如水蛊 蛊胀 膨脖 蜘蛛蛊 单腹胀等 鼓胀病名 首见于 内经 鼓胀何如 歧伯曰 腹胀 身皆大 大与肤胀等也 色苍黄 腹筋起 此其候也 隋 巢元方 诸病源候论 此由水毒气结聚于内令腹渐大 动摇有声 名水蛊也 病名沿革 医宗必读 在病名有鼓胀与蛊胀之殊 鼓胀者 中空无物 腹皮绷急 多属于气也 蛊胀者 中实有物 腹形充大 非虫即血也 证治要诀 盖蛊与鼓同 俗称之膨亨 又谓之蜘蛛病 景岳全书 单腹胀者 名为鼓胀 以外虽坚满 而中空无物 其象如鼓 故名鼓胀 又或以血气结聚 不可解散 其毒如蛊 亦名蛊胀 且胶体无恙 胀惟在腹 故又名为单腹胀 历代医家对本病的认识 素问 阴阳应象大论 认为是浊气在上 诸病源候论 认为本病与感染 水毒 有关 李东垣主脾胃虚弱生寒 他提出 胃中寒则胀满 或藏寒生满病 以治寒胀 中满分消汤主之 朱丹溪认为是由于湿热相生 清浊相混 隧道壅塞之故 历代医家对本病的认识 张景岳认为情志抑郁 饮食不节 或饮酒过度 都是鼓胀的原因 明确指出 少年饮酒无节 多成水臌 喻嘉言则认为癥 积块 日久可转为鼓胀 其病机不外乎气血水瘀积腹内 明 李挺 医学入门 鼓胀 曰 凡胀初起是气 久则成水 治胀必补中行湿 兼以消积 更断盐酱 指出了鼓胀的病机转变 并提出了治法 与西医学相关的病证 西医学的肝硬化腹水包括 病毒性肝炎后肝硬化 慢性酒精中毒性肝硬化 血吸虫性肝硬化 胆汁淤积性肝硬化 遗传和代谢疾病等多种原因导致的肝硬化腹水 与西医学相关的病证 其它疾病出现的腹水 如结核性腹膜炎腹水 丝虫病乳糜腹水 腹腔内晚期恶性肿瘤 慢性缩窄性心包炎 肾病综合征等 符合鼓胀特征者 亦可参照本节内容辨证论治 同时结合辨病处理 病因病机 1 黄疸 胁痛 积聚迁延不愈2 情志不遂3 酒食不节4 血吸虫感染 病因病机 鼓胀的发生 来势缓慢 致病之因虽与酒食不节 情志所伤 血吸虫感染等有关 但它的直接原因当责之于黄疸 胁痛 积聚等病迁延日久 使肝 脾 肾三脏功能失调 气 血 水瘀积于腹内 以致腹部日渐胀大 而成鼓胀 1 黄疸 胁痛 积聚迁延不愈 黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦 气机升降失常 湿浊不化 土壅木郁 肝气亦不能条达 致肝脾俱损 迁延日久 伤及于肾 肾失开合 水湿内停 气 血 水互结 终成鼓胀 黄疸 胁痛 积聚迁延不愈 胁痛病总在肝 肝失疏泄 气机不畅 日久肝气犯脾 脾失健运 湿浊内生 若久治不愈 累及于肾 终至肝 脾 肾俱伤 气 血 水互结而成鼓胀 黄疸 胁痛 积聚迁延不愈 积聚病在肝脾 肝脾受损 脏腑失和 气机阻滞 瘀血内停 或兼痰湿凝滞 迁延日久 病及于肾 开合不利 水湿内停 最终气 血 水互结而成鼓胀 黄疸 积聚 胁痛 气 血 水互结 鼓胀 伤及肝脾 累及脾肾 2 情志不遂 肝为藏血之脏 性喜条达 若忧思恼怒 肝失调达 气机不利 则血液运行不畅 气阻络痹而致胁痛 肝伤气滞日久 则致血脉瘀阻 日积月累 气血凝滞 肝脾俱损 而成积聚 胁痛 积聚迁延日久而成鼓胀 3 酒食不节 饮酒太过 或嗜食肥甘厚味 使脾胃受损 运化失职 湿浊内生 湿邪阻滞中焦 土壅木郁 影响肝胆疏泄 病由脾及肝 或胆汁被阻不循常道 浸淫肌肤而发黄疸 日久可成鼓胀 湿浊内生 凝结成痰 痰阻气机 气血失和 气 血 痰互相搏结 阻于腹中 结成积聚 日久可成鼓胀 4 血吸虫感染 在血吸虫流行区接触疫水 遭受血吸虫感染 未能及时治疗 虫阻络道 内伤肝脾 肝脾气血失和 脉络瘀阻 脾伤运化失健而致痰浊内生 日久气滞 血瘀 痰凝互相影响 胶结不化 搏结腹部而成积聚 积聚日久又可发为鼓胀 鼓胀病因病机示意图 酒食不节 血吸虫感染 情志不遂 脾胃湿热 黄疸 积聚 胁痛 脉络瘀阻 气滞血瘀 伤及肝胆 内停肝脾 肝脾俱损 久病失治 肝脾肾俱损 气滞 血瘀 水停 鼓胀 鼓胀 本虚标实虚实夹杂 初起以邪实为主 后期以正虚为主 正虚感邪湿热内蕴 或 伤络出血 攻心昏迷 犯肝痉厥 损正衰竭癌变 鼓胀的病机转化 病因病机小结病因 酒食不节 情志所伤 血吸虫感染 黄疸 胁痛 积聚等病迁延不愈病位 在肝 脾 肾三脏 以肝脾为本 肾为标 病性 本虚标实 虚实夹杂为本病特征 本虚 肝脾肾受损 标实 气滞 血瘀 水停病程 起病缓慢 病程长 可能隐伏几年至数十年之久 因肝脏有巨大的代偿能力 预后 本病预后一般较差 治疗颇为棘手 诊查要点 一 诊断依据二 病证鉴别1 鼓胀与水肿2 鼓胀与积证 痞满三 相关检查 一 诊断依据1 初起脘腹作胀 食后尤甚 继而腹部胀大如鼓 重者腹壁青筋显露 脐孔突起 2 常伴乏力 纳差 尿少及齿衄 鼻衄 皮肤紫斑等出血现象 可见面色萎黄 黄疸 手掌殷红 面颈胸部红丝赤缕 血痣及蟹爪纹 肝掌 面颈胸部红丝赤缕 血痣及蟹爪纹 蜘蛛痣 3 本病常有酒食不节 情志内伤 虫毒感染或黄疸 胁痛 癥积等病史 诊断依据 二 病证鉴别 1 鼓胀与水肿 二 病证鉴别 2 鼓胀与积证 痞满鉴别 三 相关检查鼓胀为腹内积水 可用超声波探测腹水 了解腹水量 腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液 腹水的恶性肿瘤细胞学检查 细菌培养 结核杆菌培养及酶 化学物质测定 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切 常由病毒性肝炎所致 血清乙 丙 丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据 血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴 皮内试验 环卵沉淀反应 血清学检查等可作为血吸虫感染依据 肝功能 B超 CT MRI 腹腔镜 肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道 胃底静脉曲张的情况 辨证论治 辨证要点 鼓胀为本虚标实之证 其标实有气滞 血瘀 水停的侧重 本虚有脾气虚 气阴两虚 脾阳虚 脾肾两虚 肝肾阴虚的不同 因此 其主症虽然都以腹大如鼓 胀满不适为主 但临床表现尚有差异 临证时应注意辨别标实与本虚的主次 1 1辨标实 偏于气滞 兼次症常有两胁胀满 善太息 喛气 或得矢气后腹胀稍缓 口苦脉弦等 偏于血瘀 兼次症常有四肢消瘦 腹壁脉络显露 胁下或腹部痞块 面色黧黑 面颊 胸臂血痣或血缕 肌肤甲错不润 手掌赤痕 唇及爪甲色黯 舌边尖瘀点 瘀班等 偏于水停 兼次症常有腹胀之形如囊裹水 或腹中有振水音 周身困乏无力 溲少便溏 或有下肢浮肿等 1 2辨标实 腹部膨隆 脐突皮光 喛气或矢气则舒 腹部叩之如鼓 为 气鼓 腹部胀大 状如蛙腹 按之如囊裹水 为 水鼓 病久 腹部胀满 青筋暴露 内有癥积 按之胀满疼痛 而颈胸部可见赤丝血缕 为 血鼓 2 1辨本虚 偏于脾气虚 兼次症有面色萎黄 神疲乏力 纳呆 舌淡 脉缓等 偏于气阴两虚 除兼脾气虚症外 还可见口干不欲饮 饥不欲食 体瘦 五心烦热 舌红瘦小而少津等 偏于脾阳虚 兼次症常有面色苍黄 畏寒肢冷 大便溏薄 舌淡胖 脉沉细无力等 2 2辨本虚 偏于脾肾阳虚 兼次症除有脾阳虚症外 还见腰膝冷痛 男子阴囊湿冷 阳痿早泄 女子月经短期 量少色淡等 偏于肝肾阴虚 兼次症常有头晕耳鸣 腰膝酸软 心烦少寐 颧红烘热 齿鼻衄血 舌红少苔 脉弦细而数等 辨证要点 辨别标实和本虚的主次标实有气滞 血瘀 水停的侧重 可有气滞湿阻 湿热蕴结 肝脾血瘀等 本虚有脾气虚 脾阳虚 脾肾两虚 气阴两虚 肝肾阴虚的不同 治疗原则 本病为本虚标实之证 早期以祛邪为主 中期和晚期 均宜攻补兼施 中期以利水消胀为目的 晚期应重视严重并发症的防治 治疗原则 标实为主者 当根据气 血 水的偏盛 分别采用行气 活血 祛湿利水或暂用攻逐之法 同时配以疏肝健脾 本虚为主者 当根据阴阳的不同 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法 同时配合行气活血利水 分证论治 鼓胀的证治 根据病程和正邪关系 分为初期 中期 晚期 一般发病初期 多肝脾失调 气滞 血瘀 湿阻互结于腹 由于疾病迁延不愈 正气渐伤 转入中期 正虚而邪盛 至晚期 正气渐衰 邪气留恋 并有昏迷 吐血 便血等各种并发症相继出现 1 1 鼓胀早期 主症 腹大胀满 叩之如鼓 持久不减 兼次症 胁下胀满或疼痛 纳食少馨 食后脘腹胀满益甚 以喛气或矢气为快 肢体沉困乏力 小便短少 舌象 舌质暗 或有瘀点 苔白腻 脉象 弦滑 治法 理气和血 行湿散满 1 2 鼓胀早期 方药 以木香顺气散为主方 方解 方中木香 枳壳 青皮 陈皮 川朴 乌药上中下三焦气机一起疏理 再配合香附 川芎 桂心 气血并调 以期气血调畅而消腹胀 苍术 砂仁理脾行湿以散满 甘草和中 1 3 鼓胀早期 加减 若胁下胀满或疼痛明显时 可加柴胡 郁金 延胡索 苏木等疏肝理气止痛之品 若胁下痞块 痛如针刺 可加赤芍 丹参 三棱 莪术 生牡蛎等活血行痹 软坚散结之品 若纳食少馨 食后脘腹胀满 可加保和丸 以消食导滞 1 3 鼓胀早期 加减 若肢体沉困 小便短少 加车前子 泽泻 猪苓 茯苓等化湿利水药物 腹胀明显时 加黑白丑 大腹皮 莱菔子 薤白等以下气除满消痞 余毒未清者 加入板蓝根 土茯苓 虎杖等清热解毒药 2 1 鼓胀中期 主症 腹大坚满 撑急 动之有振水声 兼次症 面色苍黄无华 神疲肢怠 脘腹痞胀 纳呆 口渴不欲饮 颈 面或胸背部散在红痣血缕 腹皮脉络怒张 手掌赤痕 大便或秘或溏 小便短少 舌象 舌淡 胖有齿痕 或紫暗 有瘀斑 舌苔厚腻 脉象 沉细滑 治法 扶正行气 化瘀利水 2 2 鼓胀中期 方药 扶正以四君子汤加黄芪 黄精为主方 活血化瘀 行气利水以调营饮为主方 方解 用四君子汤和黄芪 黄精健脾益气以扶正 黄芪 黄精用量宜大 虽然肝脾肾三脏俱伤 治当从后天脾胃调治人手 以资化源 调营饮方解 调营饮中当归 川芎 赤芍等以活血化瘀 莪术 延胡索 大黄以行气活血 瞿麦 槟榔 葶苈子 赤茯苓 桑白皮等以行气利尿 陈皮 大腹皮 白芷理气消胀 细辛 肉桂温阳利水 炙甘草 姜 枣调和诸药 2 3 鼓胀中期 加减 腹水明显 伴下肢浮肿 舌苔白腻 加干姜 桂枝 或肉桂 附子 振奋脾阳 或加泽泻 赤小豆 防已等增强除湿利尿之力或应用实脾饮以温中健脾 行气利水 2 3 鼓胀中期 加减 若腹大坚满 脘腹撑急 烦热口苦 小便赤涩 大便秘结 舌苔黄腻 脉弦数 为湿热互结 浊水停聚所致 可选用中满分消丸既可清热化湿 理气燥湿 淡渗利湿 又能护卫中焦 2 4 鼓胀中期 加减 若湿蕴化热而发黄 则应加茵陈 土茯苓 金钱草等清利湿热之品 或加用茵陈蒿汤 若小便赤涩不利 可加滑石 通草 蟋蟀粉以利窍行水 若气阴两虚 舌质嫩红 可加沙参 玉竹 麦冬以养阴益胃 若气血两虚 舌淡 心悸少寐 可加当归 首乌 阿胶等以养血宁心 2 5 鼓胀中期 若湿浊中阻 胃失和降 恶心呕吐 可加半夏 陈皮 生姜 竹茹等和胃降逆 若伴有齿衄 鼻衄 可加入滋阴清热 凉血止血之品 如女贞子 旱莲草等 若腹水胀满太甚 伴见喘促不宁 可加炙麻黄 杏仁 桔梗以宣肺利水 或桑白皮 葶苈子 椒目泻肺利水 或枇杷叶 瓜蒌皮润肺利水 2 6 鼓胀中期 假若腹水严重 常法治疗不效时 也可以选用攻逐利水的方法 使用这一治法 应该掌握如下原则 腹水严重 腹胀撑急难忍 患者当能承受攻逐之力 脾肾未败 中病即止 或腹水退其七 八即止 攻逐之后 调理脾胃收功 以巩固疗效 常用方剂以舟车丸 十枣汤化裁为用 鼓胀中期方药概括 肝脾血结 活血化瘀 调营饮寒湿困脾 温中化湿 实脾饮湿热蕴结 清热利湿 中满分消丸水邪难退 逐水药 合舟车丸 十枣汤伤阴 合一贯煎 二至丸呕吐 合二陈汤 3 鼓胀晚期 鼓胀晚期 肝 脾 肾受损 水湿瘀热互结 正虚邪盛 危机四伏 若药食不当 或复感外邪 病情可迅速恶化 导致大出血 昏迷 虚脱多种危重证候 正虚邪恋鼓胀出血鼓胀神昏 正虚邪恋 主症 腹大胀满不舒 早宽暮急 兼次症 神疲 气短 体瘦 面色苍黄或恍白 或腰膝冷痛 畏寒肢冷 男子阳痿 女子闭经 或五心烦热 肌肤甲错 头晕耳鸣 少寐盗汗等 舌象 舌淡 胖 苔白 或舌红少苔 脉象 沉细弱 正虚邪恋 2 治法 温补脾肾 或滋补肝肾为主方药 温补脾肾以附子理中丸合济生肾气丸化裁滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主 方解 附子理中丸温中健脾 振奋中阳 济生肾气丸温肾助阳 化气行水 脾肾阳虚者 两方可以交替服用 麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养 滋水清肝饮既滋补肝肾 又能疏肝健脾活血 方中熟地 山药 山萸肉滋阴补肾 柴胡 当归 白芍 山栀 丹皮疏肝气 养肝血 泄肝火 茯苓 泽泻健脾利水 酸枣仁养心安神 鼓胀出血 1 主症 腹大胀满伴出血 轻者呕吐物中夹有鲜血或血块 或大便色黑 重者吐血盈碗盈盆 或大便暗红而溏薄 兼次症 口干口苦 胃脘灼热 肠鸣腹胀 或心悸气短 汗出肢冷 舌象 舌质红 苔黄 或舌淡 脉象 弦滑而数 或沉细而数 治法 泄热宁络 凉血止血 气血耗伤重症当以益气扶正固脱为法 鼓胀出血 2 方药 泻心汤或大黄 白及 三七粉凉开水调为糊状 慢慢吞服 方解 药用大黄 黄芩 黄连清胃泻火 凉血止血 大黄粉 白及粉 三七粉凉血 止血 散瘀 鼓胀出血 3 加减 若吐血 便血来势猛烈 病位在贲门上下者 可先用三腔管送入胃中 令胃囊充气 再吞服大黄 白及 三七粉半次量 再将食管囊充气 以增强止血功效 若气血耗损 汗出肢冷时 可煎服独参汤 或生脉注射液或参附注射液静脉滴注 以益气固脱 或服黄土汤亦可 鼓胀神昏 1 主症 腹大胀满伴神昏 先见烦躁不宁 逐渐嗜睡 终至昏迷 或先语无伦次 逐渐嗜睡 终至昏迷 兼次症 脘闷纳呆 恶心呕吐 大便不通 舌象 舌红 苔黄腻 或舌淡红 苔白腻 脉象 弦滑数 或弦滑 治法 醒神开窍 鼓胀神昏 2 方药 湿热蒙闭心包者 用局方至宝丹 研化 吞服或鼻饲 以清热凉开透窍 痰湿蒙闭心包者 用苏合香丸 研化 吞服或鼻饲 以芳香温开透窍 或用菖蒲郁金汤鼻饲 以芳香豁痰开窍 亦可用清开灵静脉点滴 治疗湿热蒙闭心包者效佳 转归预后 1 本病在临床上往往虚实互见 本虚标实 虚实夹杂 如攻伐太过 实胀可转为虚胀 如复感外邪 或过用滋补壅塞之剂 虚胀亦可出现实胀的症状 鼓胀早期及时投疏肝理气 除湿消满之剂 可使病情得到控制 若迁延不愈 正气渐伤 邪气日盛 病情可进一步加重 转归预后 2 若水湿较重 迁延日久 伤及脾肾之阳 可转化为脾肾阳虚之证 湿郁日久 或过用温热之品 亦可化热 转变成湿热蕴结之证 湿热久恋 耗伤阴液 伤及肝肾 可转化为肝肾阴虚之证 转归预后 3 若病至晚期 腹大如瓮 青筋暴露 脐心突起 大便溏泻 四肢消瘦 或见脾肾阳虚证 或见肝肾阴虚证 则预后不良 若见出血 神昏 痉症则为危象 鼓胀久治不愈 数年之后可转化为肝癌 预防及护理措施 预防 1 避免饮酒过度 肝病者忌饮酒 2 避免与血吸虫疫水接触 避免接触对肝有害的毒性物质 3 避免情志所伤和劳欲过度 4 积极治疗黄疸 积聚 胁痛等病 预防及护理措施 护理 1 注意休息 病重者以卧床休息为主 2 饮食有节 宜低盐饮食 禁食生冷 油腻 辛辣刺激性食物 以及油炸 粗糙 坚硬类食物 注意饮食营养 食用蔬菜水果等富有维生素的食物 忌饮酒 少吸烟 慎用对肝有害的药物 3 注意记24小时尿量 称体重 测腹围 4 保持情绪稳定 避免精神刺激 消除恐惧心理 增强治病信心 临证备要 1 关于逐水法的应用 可遵照 素问阴阳应象大伦 中满者 泻之于内 的原则 酌情使用逐水之法 以缓其苦急 主要适合用于水湿蕴结 水湿困脾证 常用逐水方药如牵牛子粉 每次吞服1 5 3克 每天1 2次 或舟车丸 控涎丹 十枣汤等选用一种 舟车丸每服3 6克 每日1次 清晨空腹温开水送下 控涎丹3 5克 清晨空腹顿服 十枣汤可改为药末 芫花 甘遂 大载等份 装胶囊 每服1 5 3克 用大枣煎汤调服 每日1次 清晨空腹服 以上攻逐药物 一般以2 3天为一疗程 必要时停3 5天后再用 常用逐水方药 牵牛子粉 每次吞服1 5 3克 每天1 2次 舟车丸每服3 6克 1次 日 清晨空腹温开水送下 控涎丹3 5克 清晨空腹顿服 十枣汤可改为药末 芫花 甘遂 大戟等份 装胶囊 每服1 5 3克 或用大枣煎汤调服 每日1次 清晨空腹服 以上攻逐药物 一般以2 3天为一疗程 必要时停3 5天后再用 舟车丸 控涎丹 十枣汤等选用一种 逐水法的临床使用注意事项 中病即止 在使用过程中 药物剂量不可过大 攻逐时间不可过久 遵循 衰其大半而止 的原则 以免损伤脾胃 引起昏迷 出血之变 严密观察 服药时必须严密观察病情 注意药