医学三叉神经痛课件

第十一章颌面部神经疾患袁道英口腔颌面外科教研室 第一节三叉神经痛 口腔颌面部主要的感觉神经咀嚼肌的运动及本体感觉神经感觉纤维 半月神经节 中枢突 长支 触压觉短支 痛温觉周围突 眼N 上颌N 下颌N运动纤维 三叉N运动核 下颌N 上颌N 半月神经节前缘中部 颅中窝段 脑膜中神经翼腭窝段 眶下裂 眶 穿过 蝶腭神经节 鼻支 鼻腭神经 翼腭管 腭前神经腭中神经腭后神经 上牙槽后神经 翼上颌裂 颞下窝 上牙龈支 分支 牙槽孔 下颌N 半月神经节外侧 感觉根下方 运动根卵圆孔 颞下窝脑膜支翼内肌神经 下颌神经前干 运动纤维 颞深N 咬肌N 翼外肌N感觉纤维 颊神经翼外肌上下头之间 颊肌 下颌神经后干 感觉纤维 耳颞神经 TMJ后方 颧弓根 舌神经 下颌支与翼内肌之间 下颌骨内面 舌下区 舌尖混合性 下牙槽神经蝶下颌韧带与下颌支之间 下颌孔 下颌管 颏神经 切牙支 下颌舌骨肌神经 肌下切牙神经丛 三叉神经痛 概念 分类 是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛 历时数秒至数分钟 间歇期无症状 可由口腔或颜面的任何刺激引起 中老年多见 多单侧性 原发性 无神经系统体征 各种检查未发现和发病有关的器质性病变 继发性 其他病变 压迫或侵犯三叉神经所致 除疼痛外 一般有神经系统体征 原发性三叉神经痛病因 中枢病变学说 属于一种感觉性癫痫发作 发放部位在三叉神经脊束核 病变在脑干内 与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变有直接关系 丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因 丘脑损害的特点是强烈的自发性疼痛 这种疼痛可被其他非伤害性刺激引起 如触觉 声响 光亮等 以三叉神经中枢的病毒性感染引起它的反应过敏来解释扳机点现象 中枢病因学说不能解释许多临床事实 如为何延髓的许多病变 如延髓肿瘤 延髓空洞等不引起三叉神经疼 周围病变学说 发病机制 病变发生在周围部 三叉神经感觉根 半月神经节 或其周围支及其末梢 某种因素 使其发生脱髓鞘性变 轴突与邻近的无鞘纤维发生 短路 轻微的触觉刺激通过 短路 传入中枢 而中枢的传出冲动亦可再通过 短路 而成为传入冲动 如此很快达到一定的总和而引起一阵疼痛发作 周围性病变的致病因素 三叉神经感觉根和半月神经节受侵犯或受压是致病的主要原因 胆脂瘤 脑膜瘤 血管畸形和异常血管的压迫 牵拉和扭曲 解剖结构的异常 有些病例可发现三叉神经压迹处有尖锐的小骨刺 颞骨岩部肥厚 岩嵴过高 局部硬脑膜增厚等 均可造成对神经根和半月神经节产生局部压迫 颈内动脉管前端的骨质缺陷 使该动脉与半月神经节十分接近 搏动长期影响半月神经节和感觉根 是指发生脱髓鞘变而引起疼痛 神经分支经过的骨孔因骨膜炎而发生狭窄 压迫神经引起疼痛 面部遭受寒冷刺激也是重要原因 高血压病 供应神经血运的动脉硬化 血管张力的破坏等也可能导致本病 继发性三叉神经痛的病因 颅中窝和颅后窝的颅内病变 在颅内肿瘤中 特别是位于脑桥小脑角部 三叉神经根部及半月节的肿瘤 鼻咽癌 上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经疼 鼻窦炎 骨膜炎 中耳炎 化脓性岩鼓炎等都可引起三叉神经痛 骨腔病灶常说 上颌骨或下颌骨出现病变性骨腔 慢性炎症病灶 为血管丰富的骨组织的异常愈合反应 骨腔中还可发现碎骨片 钙化物和较多的神经纤维 三叉神经痛的病理 在电子显微镜下 在半月神经节和感觉根内可观察到节细胞的消失 由炎性浸润 动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变 目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经痛主要病理基础 临床表现 在三叉神经某分支区域内 骤然发生闪电式极为剧烈的疼痛 可自发 也可由轻微的刺激 扳机点 引起 是指在三叉神经分支区域内某固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作 扳机点可是一个 也可是两个以上 常见于牙龈 唇 鼻翼 口角及颊部粘膜等处 疼痛先从板机点开始 然后迅速扩散至整个神经分支分布区 为避免刺激 病员常不敢洗脸 刷牙 微笑等 特殊面容 口腔卫生差 疼痛剧烈 病员常作出各种动作 如紧按面部 用力揉搓 伸舌 咂嘴等 还常有颜面表情肌的痉挛性抽搐 有时还可出现痛区潮红 结合膜充血 或流泪 出汗 流涎 鼻腔粘液增多等 称为 发作一般在白天 每次持续数秒 数十秒或1 2分钟骤然停止 间歇期无任何症状 随病情发展发作越来越频繁 间歇期缩短 有的病员因用力揉搓面部而引起面部擦伤继发感染 不少病员有拔牙史 病程可呈周期性发作 每次发作期可持续数周或数月 有的发作期与气候有关 春季及冬季容多易发作 检查 目的 是确定罹患分支 明确是继发性还是原发性 定分支检查 各分支常见扳机点部位 1 眼支 上眼睑 眶下孔 眉 前额 颞部等 2 上颌支 下眼睑 眶下孔 鼻唇沟 鼻翼 上唇 口角 鼻孔下方 上颌结节 腭大孔等 3 下颌支 下唇 口角 颏孔 颊粘膜 舌颌沟 耳屏前等 检查时的刺激强度 1 拂诊 2 触诊 3 压诊 4 揉诊 三叉神经功能检查 判断原发还是继发 1 感觉功能触觉痛觉 2 角膜反射 3 腭反射软腭上提 4 运动功能 诊断 根据病史 疼痛的性质 部位 发作表现及神经系统有无阳性体征 诊断较易 确定分支的方法 查找 扳机点 初步确定分支后 进行诊断性封闭 麻醉时先由末梢开始 无效时再向近中枢端注射 1 2 普鲁卡因阻滞神经孔 若疼痛消失1小时 鉴别诊断 高血压性头痛 枕神经痛 肌紧张性头痛 炎症性头痛等 偏头痛 1 典型偏头痛 2 一般性偏头痛 先兆期 发作前半小时或10余分钟出现视觉先兆 视野内闪辉性暗点 如火花 异彩 光环等 有时单眼全盲 持续10 40分钟 迅速消失 头痛期 突发搏动性头痛 视觉先兆的对侧额颞部 眶后 头顶部 逐渐加重 成持续性剧痛 成钻通或搏动性 常伴恶心 呕吐 厌食 畏光 数小时后缓解 次日可恢复 最多见 先兆或前驱期不明显 症状和典型偏头痛相似 常伴胃肠道症状 常为双侧性头痛 持续时间更长 达数小时至数日 病因 精神因素 疲劳和紧张 较多见 头顶中央或不固定 压迫性钝痛 有时呈灼痛或刺痛 受外界环境影响而加重或减轻 过度疲劳 焦虑 精神紧张等原因 4 簇集性头痛 5 特殊类型的偏头痛 无先兆 急性发作 入睡后1 2小时发作 起始于一侧眼窝或眼周围 向同侧额 颞 头顶及耳鼻部扩散 烧灼样 刀割样或跳痛 1 头痛 3 神经官能症头痛 特殊类型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛 蝶腭神经痛 偏瘫性头痛 弥散性血管运动功能紊乱型偏头痛 耳颞神经痛 常有普通偏头痛史 以动眼神经麻痹多见 常伴复视 多发生在头痛消退期 持续数小时 数日恢复 常继发于蝶窦感染 每日一至数次 或2 3天一次 伸至1 2周一次 常夜间发作 一侧眼眶及上下区域 头痛发作前偏侧轻瘫 偏侧麻木 数十分钟后对侧或同侧头痛 偏瘫可完全恢复 青年女性 与月经有关 有视觉先兆 数十分钟后枕部剧痛 跳痛 耳颞神经受损 一侧耳颞部痛 常有咀嚼食物引起 2 牙痛和其他牙原性疾患 牙髓炎 髓石 其他 牙周膜炎 颌骨骨髓炎 拔牙创感染等 持续深在钝痛 有病灶 去除病灶疼痛消失 无扳机点 3 鼻旁窦炎 4 颞下颌关节紊乱病 5 舌咽神经痛 疼痛性质和三叉神经相似 咽后壁 舌根 软腭 扁桃体及外耳道 睡眠时可发作 1 2 利多卡因喷雾可止疼 原发性三叉神经疼的治疗 一 药物治疗 1 卡马西平 2 苯妥英钠 3 中成药 不良反应有眩晕 嗜睡 白细胞减少 可产生再生障碍性贫血 肝功能损害 用前查血象及肝功能 并定期检查 大仑丁 中毒症状有头晕 走路不稳 视力障碍等 牙龈纤维性增生 汉桃叶片 七叶莲 二 半月神经节射频温控热凝术 原理 传导痛觉的无髓鞘细纤维比传导触觉的有髓鞘粗纤维对热的敏感性高 一定温度下可破坏痛觉纤维而保留触觉纤维 并发症 颅内出血 脑神经损伤 颅内感染 常发生咀嚼肌功能减退 严重心脑血管疾病患者不宜用此法 三 针刺疗法 四 封闭疗法 五 理疗 六 注射疗法 八 手术疗法 七 近来有激光 冷冻等方法 手术疗法 1 病变性骨腔清除术 2 三叉神经周围支斯脱术 3 颅内手术 刀口长5CM 在下颌角至下颌最后磨牙远中连线中点 直径1 5CM 眶下缘下1CM 长2CM横弧形切口 尖牙窝处 粘膜转折处 长4CM 第二节舌咽神经痛 病因 1 原发性 病因不明 可能为舌咽神经及迷走神经发生脱髓鞘性变 引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路 2 继发性 脑桥小脑角的血管异常和肿瘤 蛛网膜炎 椎动脉病 发生于颈动脉 眼 喉和扁桃体等的脑外肿瘤 颅外血管疾病 如颈内动脉闭塞 颈外动脉狭窄等 临床表现 30 50岁 年龄 部位 扁桃体区 咽部 舌根 颈深部 耳道深部 发作时间规律 早晨或上午频繁 下午或傍晚减少 也可在睡眠时发作 疼痛性质 刺戳样 刀割样 也可表现为痛性抽搐 扳机点 有 位于舌咽神经分布区域内 伴随症状 可伴有心律不齐 伸至心跳停博 还可引起昏厥 抽搐和癫痫发作 诊断 较容易 丁卡因涂抹患侧扁桃体 咽部可止痛 鉴别诊断 1 三叉神经痛 2 鼻咽癌侵及咽部及颅底引起的神经痛 持续性痛 伴其他神经系统体征 3 茎突过长 主诉眼部有异物感 不适感甚至吞咽疼痛 也可主诉后牙区疼痛 但常不