应激性溃疡的防治课件

应激性溃疡的防治 苏州大学附属无锡第四人民医院ICU宋秀琴 概念 应激性溃疡stressulcer SU 机体在各类严重创伤 危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管 胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡 临床主要表现为上消化道出血 少数可并发穿孔 SU又称急性胃粘膜病变 AGML 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎等 占上消化道出血15 30 在ICU易发生应激性溃疡高危人群 高龄 65岁 严重创伤 休克 严重感染 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血系统疾病 脏器移植 长期使用免疫抑制剂 长期肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气 流行病学 各种应激状态下上消化道出血发生率 基础疾病胃十二指肠出血发生率 手术3 2 10 9颅脑创伤10 4 73 6大面积烧伤18 9 37 0脑血管意外14 7 55 6多脏器功能衰竭43 5 85 0 应激性溃疡病因 1 危重疾病 败血症等严重感染 弥散性血管内凝血 各类休克或持续低血压状态 急性呼吸窘迫综合症MODS MSOF 心脑血管意外 晚期肿瘤 心肺脑复苏后 其他 中毒 过度疲劳 应激性溃疡病因 2 严重创伤 颅脑创伤 重度烧伤 多发创伤 大型手术药物 酒精心理应激 分类 应激性溃疡 重伤 危重病 心理应激Cushing溃疡 颅脑疾患 Curling溃疡 重度烧伤药物性溃疡 NSAIDs 酒精 发生机制 1 神经内分泌失调 发生机制 2 保护机制削弱 粘膜屏障功能异常 黏液碳酸氢盐屏障破坏 胃黏膜屏障通透性升高 胃黏膜疏水性降低微循环障碍 GMBF降低 微血管通透性升高 调节障碍 NO ET PAF 组胺 LTs等 发生机制 2 保护机制削弱 上皮更新异常胃肠动力紊乱细胞保护功能异常胃肠激素改变 发生机制 3 损伤因子作用增强 胃酸损伤作用增强 胆汁反流增加 炎性介质产生增加 局部酸碱失衡 缺氧等代谢紊乱 胃酸在应激性溃疡发生中的作用 胃酸分泌 亢进 Cushing溃疡 抑制 休克等多数应激状态应激时 胃酸逆流增加 黏膜处理酸能力减弱 脑外伤后胃液pH及胃粘膜损伤面积的变化 胃液pH损伤面积 mm2 对照组3 18 0 050伤后30min1 73 0 04 01h1 76 0 05 2 00 1 152h1 78 0 03 4 28 3 35 4h1 96 0 04 6 86 2 41 8h2 04 0 07 9 57 3 64 16h3 58 0 50 28 71 9 76 与对照比 P 0 05与前一时相比 P 0 05 颅脑手术前后胃内pH的变化 n 10 x s 平均pHpH 4时间百分率 术中3 3 0 463 0 20 1术前2 1 0 7 98 3 18 4 术后0 8 0 2 99 8 37 6 与术后比 P 0 05 P 0 01 颅脑手术前后胃内24hpH变化 应激性溃疡临床特征 原发病愈重 发病率愈高发病时间相对集中 1 2周多无前驱症状 常被原发病掩盖 易被忽视主要表现 呕血 黑便 5 10 大量出血 2 5 应激性溃疡的内镜特点 病变以胃体部最多 也可见于食管 十二指肠及空肠 病变形态以多发性糜烂 溃疡为主 前者表现为多发性出血点或出血斑 溃疡深度可至粘膜下 固有肌层及浆膜层 出血性应激性溃疡的内镜特点 应激性溃疡的诊断方法 有应激病史在原发病后2周内发生上消化道出血 穿孔等症状病情允许时应立即做内镜检查 若有糜烂 溃疡等病变存在 SU诊断即可成立 应激性溃疡出血重在预防 预防措施 1 积极处理原发病 消除应激源纠正休克 改善微循环 补充血容量 加强支持治疗保护心 脑 肾等重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡对原有溃疡史者 在重大手术的围手术期前可作胃镜检查 以明确有否合并溃疡 预防措施 2 慎用胃黏膜损害性药物高危人群 胃管持续吸引或用24h胃内pH监测仪 早期进食 维持胃液pH 4 应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血 粘膜内pH监测 药物预防 1 抑酸药 术前预防 对拟作重大手术的病人 估计术后有并发SU可能者 可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药 以提高胃pH值 常用的药物有 奥美拉唑20mg 1次 d H2受体阻滞剂 法莫替丁20mg 2次 d 雷尼替丁150mg 2次 d 西咪替丁400mg 2次 d 对严重创伤 高危人群的预防 应在疾病发生后静脉滴注PPI 使胃内pH迅速上升至4以上 如奥美拉唑 40mg 2次 d 2 抗酸药 氢氧化铝 铝碳酸镁 5 碳酸氢钠溶液等 可从胃管内注入 使胃内pH 4 3 粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E等 用药时间不少于2周 2002年中国应激性溃疡防治建议 早期预防性应用PPI类药物以维持胃内PH 4和保护胃黏膜在应激性溃疡的预防中致关重要 对严重创伤 高危人群的预防 应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂 如洛赛克 40mgq12h 预防关键 升高胃内pH 抗酸剂铝镁合剂 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂 早期应用 维持胃内pH 4 0 应激性溃疡并出血如何治疗 止血机制 血小板凝聚 止血关键 制酸 不同pH对血小板聚集率的影响 pH与人胃蛋白酶活性 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失 治疗 1 1 立即输血补液 维持正常的血液循环 2 迅速提高胃内pH 使之 6 以促进血小板聚集和防止血栓溶解 创造胃内止血必要的条件 1 推荐的用药是PPI针剂 奥美拉唑 首剂80mg 以后40mg q8h维持 2 H2阻滞剂针剂 法莫替丁 40mg 西咪替丁 800mg 静滴 每日2次 3 胃内灌注碱性药物 如氢氧化铝等 使胃液pH在6以上 4 条件许可 也可考虑使用生长抑素类药物 抑制胃内胃酸pH持续 6的意义 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌 巩固内镜治疗疗效 控制胃部pH值在治疗上消化道出血中的作用 pH4 0时胃蛋白酶失活pH5 5血小板产生凝血作用凝血因素 促进血小板的聚集 阻止纤维蛋白水解粘液屏障因素保持粘液 碳酸氢盐屏障功能 制酸治疗在应激性溃疡中的意义 加速凝血 迅速止血 减少出血时间 保护溃疡创面 提高愈合能力 防止再出血 减少输血需求 减少手术止血需求 治疗 2 3 对在烧伤等合并有细菌感染者 为防止菌群移位 应加强粘膜保护剂和抗生素的应用 4 对合并有凝血机制障碍的病人 可输注血小板悬液 凝血酶原复合物等 以及其他促进凝血的药物 5 药物治疗后 仍不能控制病情者 若病情许可 应