诊断心电图ppt课件

LOGO 心电图学教程 Electrocardiogramteachingcourse 江苏省中医院心内科陈晓虎 ClinicapplicationoftheECG 心电图的临床应用 心电图学基础 FundamentoftheECG 1 2 一 心电图学基础FundamentoftheECG 一 心电发生的原理basicprinciplesoftheelectromechanics 二 心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem 三 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes 四 心电图导联leadsoftheECG 五 心电向量和电轴偏移cardiacvectorandaxisdeviation 一 心电发生的原理basicprinciplesoftheelectromechanics 静息的心肌细胞保持于复极化状态 细胞膜外侧具正电荷 细胞膜内侧具负电荷 两侧保持平衡 不产生电位变化 0000 1 心肌静止时restingmyocardium 复极状态repolarizationstatus 2 心肌细胞受刺激stimulatedmyocardium 从左到右开始除极depolarizationbeginningfromlefttoright 除极方向 此时若将检测电极置于体表一定位置 便可测得一定的电位变化 3 除极过程processofdepolarization 从左到右除极depolarizationfromlefttoright 除极方向 心肌细胞完成除极后 继之出现极化状态的恢复过程称为复极化 repolarization 4 复极状态repolarizationstatus 完成复极repolarizationcompleted 二 心血管传导系统cardiovascularintrinsicconductionsystem 心脏的传导系统由以下几部分组成 窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem 正常心电活动始于窦房结 并从此发出冲动 循此特殊传导系统的通道下传 先后兴奋心房和心室 使心脏收缩 执行泵血功能 这种先后有序的电兴奋的传播 将引起一系列的电位改变 形成心电图上相应的波形 由窦房结发出的冲动 通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程 引起一系列的电位改变 用体表电极记录下来 就成为心电图 三 正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes S AN A VN P波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarization 一 正常心电图波形 命名和正常值心房除极波 波avR V1 双向余 0 11S 0 25mV心房复极波Ta波隐匿在P R段和QRS起始部房室传导时间P R间期0 20S以内与心率相关心室除极QRS综合波 0 10SRV1 1mVV5 2 5mVV1rSV3RSV5Rs qRsavRQrQ 0 04S 心室除极末期 复极早期交点J点心室快速复极T波圆隆状TR1 10心室缓慢复极S T段 0 3mV 0 1mV心室复极化T P段心室除极和复极总过程Q T间期与心率相关 正常心电图活动始于窦房结 兴奋心房的同时经结间束传导至房室结 激动在此延迟0 05 0 07s 后循希氏束左 右束支普肯耶纤维顺序传导 故正常心电节律又称为窦性频律 四 心电图导联leadsoftheECG 临床心电图的信号主要是从体表采集的 如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点 原则上约可测出心电的电位变化 此两点即构成一个导联 两点的连线代表导联轴 具有方向性 临床常用的心电图导联共12个 双极肢体导联bipolarextremity LA RA LL RA LL LA 加压肢体导联augmentedextremityleads 包括aVR aVL aVF导联 五 心电向量及电轴偏移cardiacvectorandaxisdeviation 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关 与心肌细胞数量 心肌厚度 呈正相关 与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关 与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关 夹角愈大 心电位在导联上的投影愈小 电位愈弱 这种既具有强度 又具有方向性的电位幅度称为心电 向量 vector 通常用箭头表示其方向 而其长度表示其电位强度 心脏的电激动过程中产生许多心电向量 由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂 致使诸心电向量间的关系亦较复杂 然而一般均按下列原理合成为 心电综合向量 resultantvector 同一轴的二个心电向量的方向相同者 其幅度相加 方向相反者则相减 ABC ABC 二个心电向量的方向构成一定角度者 则可应用 合力 原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形 而取其对角线为综合向量 A B C A B 正常心电轴normalaxis aVR 150 30 180 150 120 90 60 30 0 60 90 120 aVL aVF 二 心电图的临床应用ClinicalapplicationoftheECG 一 心房与心室肥大atrialandventricularhypertrophy 二 心律失常cardiacarrhythmias 三 心肌缺血 损伤和心肌梗死myocardialischemiainjuryandmyocardialinfarction 四 电解质与心电图electrolytesandtheECG 五 洋地黄与心电图digitalisandtheECG 一 心房与心室肥大atrialandventricularhypertrophy 1 心房肥大atrialhypertrophy2 心室肥大ventricularhypertrophy 1 心房肥大atrialhypertrophy 正常窦性心律时 每个QRS波前均有一个P波 P波在 V6P波向上 aVRP波向下 V1P波可以双向 但 1 2 正常P波宽度 0 12sec 高度 3mm V1 1 2 R A L A 12 左心房肥大leftatrialhypertrophy 右心房肥大rightatrialhypertrophy 双心房肥大biatrialhypertrophy 左心房肥大leftatrialhypertrophy P波增宽 时间 0 11sec 常伴有显著的切迹 两峰间距 0 04sec P波在 aVL导联表现最突出 V1P波多呈双向 2 1 常见于二尖瓣病变 称为 二尖瓣型P波 R A L A R A L A V1 12 右心房肥大rightatrialhypertrophy P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 其电压 0 25mV V1P波可呈双向 P波宽度并不增加 但电压 0 15mV 称为肺型P波 常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病 R A L A R A L A V1 双侧心房肥大biatrialhypertrophy P波尖锐高耸 在 aVF导联表现最为突出 其电压 0 25mV 其时间 0 11sec V1P波可呈双向 P波宽度也增宽 其电压 0 15mV R A L A R A L A V1 2 心室肥大ventricularhypertrophy 左心室肥大leftventricularhypertrophy 右心室肥大rightventricularhypertrophy 双心室肥大biventricularventricularhypertrophy 左心室肥大leftventricularhypertrophy V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 RV5 或RV6 2 5mV或RV5 SV1 4 0mV 男性 RV5 SV1 3 5mV 女性 V1V2V3 V4V5V6 左心室肥大leftventricularhypertrophy 1 左室高电压表现 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV或R R 2 5mV 左心室肥大leftventricularhypertrophy 2 心电轴左偏 但 30 常呈逆钟向转位 3 QRS总时间 0 10sec 0 11S VATV5 V6 0 05sec 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV以上 在以S波为主的导联中 反见T波直立者 表示左室肥大伴心肌劳损 V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 1 右心室高电压表现 V1 或V3R 导联R S 1 RV1 SV5 1 05mV 重症可 1 2mV aVR导联R S或R Q 1 或R 0 5mV 2 心电轴右偏 常见顺钟向转位 3 QRS总时间正常 VATV1 0 03Sec V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 4 在以R波为主的导联中 T波低平 双向或倒置 伴有ST段缺血型压低达0 05mV 以S波为主的导联中 反见T波直立 表示右心室肥大伴心肌劳损 V1V2V3 V4V5V6 右心室肥大rightventricularhypertrophy 某些右室流出道肥厚 右心室收缩期负荷过重 可引起严重右心室肥大 V1导联不出现R波 而表现为 V5 V6 S R 1 导联低电压 0 5mV 伴S R 0 5 双侧心室肥大biventricularhypertrophy 左右心室均发生肥大时 两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现正常的心电图 或仅表现为左心室肥大的图形而掩盖右室肥大的存在 如果左 右心室的除极过程存在时相的差别 则仍有可能将左室肥大与右室肥大 按时序先后分别显示出来 V1V2V3 V4V5V6 二 心律失常cardiacarrhythmias 1 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction 1 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation 1 窦性心律sinusrhythmia 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm 3 过早搏动prematurebeat 4 逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms 5 异位性心动过速ectopictachycardia 6 扑动与颤动flutterandfibrillation 1 窦性心律sinusrhythmia 心电图特征1 有一系列规律出现的P波 P波形态表明冲动来自窦房结 即 aVF V5P波直立 aVRP波倒置 2 P R间期在0 12 0 20sec 3 频率40 150次 min 正常窦性心律的频率一般为60 100次 min 同一导联中P P间期差值应 0 16sec 窦性心动过缓sinusbradycardia 心电图特征窦性心律的频率低于60次 min 多见于颅内高压 甲状腺功能低下或 受体阻滞剂作用时 窦性心动过速sinustachycardia 心电图特征窦性心律的频率成人超过100次 min 窦性心动过速时 P R间期 QRS及Q T时限均相应缩短 有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平 窦性心动过速常见于运动 精神紧张 发热 甲亢 贫血和拟交感类药物的作用时 窦性心律不齐sinusarrhythmia 心电图特征窦性心律的起源不变 但节律不整 在同一导联上P P间期差异大于0 16sec 多见于青少年或植物神经功能不稳定者 常与呼吸周期有关 多无临床意义 窦性静止sinusarrest 心电图特征在规律的窦性心律中 有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因 在一段时间内停止发放冲动 在规则的P P间隔中P波突然消失 而且所失去的P波在时间上与正常P P间隔不成倍数关系 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 心电图特征1 明显而持久的窦性心动过缓 心率 50次 min 且不易用阿托品等药物纠正 2 多发的窦性静止或严重的窦房阻滞 3 明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作 故亦称心动过缓 过速综合征 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 5 0sec 病态窦房结综合征sicksinussyndrome SSS 3 0sec 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm 交界性心律其激动发源于房室结区或结 希区 其下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相似 所以QRS结与窦性者相同或相似 交界区的激动也能同时逆行上传达心房 产生一个逆行P 波 aVF的P 倒置 aVR的P 直立 P 波可出现于QRS波之中 之后 也可在其前 但P R 0 12sec R P 0 20sec 2 交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm P 在QRS波之中 P 在QRS波之后 P 在QRS波之前 3 过早搏动prematurebeat 多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起 是最常见的心律失常 早搏可以来自各种不同的异位节律点 最多见的是室性早搏 交界性早搏较少见 室性早搏ventricularprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS T波群增宽变形 QRS时限常 0 12sec T波方向多与主波相反 2 有完全性代偿间歇 早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P P间隔的二倍 3 提早出现的QRS波前无P波 而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上 PPP X2X 房性早搏atrialprematurebeat 心电图特征1 提早出现的QRS波一般不变形 其前有一个复杂的P波 P R 0 12sec 2 代偿间歇不完全 3 有早搏之P波之后可不出现QRS波 且与其前面的T波相融合而不易辨认 称为房早未下传 X 2X 早搏之P波引起的QRS波有时也可增宽变形 形成右束支传导阻滞图形 称房性早搏伴室内差异传导 aberrantconduction V1 交界性早搏junctionalprematurebeat 交界性早搏的激动发源于房室交界区 其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近 交界性早搏junctionalprematurebeat 心电图特征1 QRS波与窦性者相同或略有变形 2 如交界区激动逆向上传至心房 可产生一个逆行的P 波 P II III aVF倒置 P aVR直立 3 P 波可出现在QRS波之中 之后 也可在其前 P R 0 12sec 4 交界区激动不能上传者 可以不出现P 波 5 常有完全性代偿间歇 交界性早搏与房性早搏junctional atrialprematurebeat 房性早搏其后无完全性代偿性间歇 P 波直立 P P P P P P 交界性早搏其后有完全性代偿间歇 P 波倒置 过早搏动按其出现的频率而人为地分为偶发性 多发性和频发性 在某些频发性早搏中 可见一定的配对规律 如1正常 1早搏称二联律2正常 1早搏称三联律 偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat 频发单源性室性早搏 呈二联律 frequentunifocalventricularprematurebeat intheformofbigeminy 多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat 连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeat 短阵室性心动过速abriefepisodeofventriculartachycardia 连续三次以上早搏 R on T现象R on Tphenomenon 4 逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms 当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时 如病窦综合征 或者因传导障碍而不能下传时 如 度房室传导阻滞 或者其他原因造成较长间歇时 如早搏后代偿间歇 其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动 激动心室 仅1 2个异位搏动称逸搏 房性逸搏atrialescape 按逸搏发生的部位分为房性逸搏 房室交界性逸搏和室性逸搏三种 其中以房室交界性最多见 房性最为少见 交界性逸搏junctionalescape 室性逸搏ventricularescape 心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似 差别在于早搏属提前发生 而逸搏则在长间歇后出现 将室性逸搏与室性早搏进行比较 可以看出 室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似 其差别在于室性早搏的QRS波提前出现 而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现 室性早搏室性逸搏 逸搏连续3个以上者称逸搏心律 8 20AM 11 10AM 5 异位性心动过速ectopictachycardia 异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律 其中最常见的是阵发性心动过速 paroxysmaltachycardia 阵发性心动过速paroxysmaltachycardia 非阵发性心动过速nonparoxysmaltachycardia 阵发性心动过速paroxysmaltachycardia 阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia PAT阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia PJT阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia PVT扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia TVT 阵发性房性心动过速paroxysmalatrialtachycardia PAT 可见II异联T波增宽有切迹 提示房性心动过速的P 波与T波相重叠 V1 阵发性交界性心动过速paroxysmaljunctionaltachycardia PJT 发作前发作中 阵发性室上性心动过速paroxysmalsupraventriculartachycardia PSVT 房性和交界性阵发性心动过速 因其第一次不易见到 中间的P 波又常不易明辨 在临床意义和治疗上两者无大差别 故将两者统称为室上性阵发性心动过速 V1V6 发作前 心电图特征1 QRS波通常无增宽变形 2 心室率为150 240次 min 绝对匀齐 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患 但常有反复发作趋势 发作中 V1V6 阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia PVT 发作前发作中发作后 阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia PVT 心电图特征1 QRS波呈室性波形 增宽而变形 QRS时限 0 12S 2 常有继发性ST T波改变 3 心室频率为140 200次 min 基本匀齐 4 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位 扭转型室性心动过速torsiveventriculartachycardia 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常 发作时呈室性心动过速特征 只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每约连续出现3 10个同类的波之后就会发生扭转 翻向对侧 一般发作时间不长 常在十几秒内自行停止 但较易复发 临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿 斯综合征 非阵发性心动过速nonparoxysmaltachycardia 实际上是加速了的房性 交界性或室性自主心律 其频率比窦性心律快 比阵发性心动过速慢 交界性的频率为70 130次 min 室性的频率为60 100次 min 一般没有阵发性发作与终止的特点 但也不尽然 6 扑动与颤动flutterandfibrillation 可出现于心房或心室 心肌的兴奋性增高 不应期缩短 其频率较阵发性心动过速更高 同时伴有一定的传导障碍 易于形成折返激动 是主要的发生原因 心房扑动atrialflutter 心电图特征1 无正常P波 代之连续的粗齿状F波 F波间无等电位线 波幅大小一致 间隔规则 2 F波频率为250 350次 min 大多以2 1或4 1下传 故心室律规则 如房室传导比例不恒定 心室律也可不规则 3 QRS波的时限一般不增宽 此图可见每6个F波后出现一个QRS波 如F波的大小和间距存有差异 且频率 300次 min 称不纯性心房扑动 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果 大多呈短阵性 心房颤动atrialfibrillation 心房颤动是更为常见的房性心律失常 心电图特征1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 尤以V1导联为最明显 心房f波的频率为350 600次 min 2 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增宽 心房颤动atrialfibrillation 心电图特征4 若是前一个R R间距偏长 而与下一个QRS波相距较近之处 可出现一个增宽而变形的QRS波 形态酷似室性早搏 实为房颤伴室内差异传导 许多心脏疾病如冠心病 风心病等均有可能发生 房颤与心房扩大和心房肌受损有关 但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变 这类房颤多呈阵发性 心室扑动ventricularflutter 心电图特征1 无正常的QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 2 扑动波频率达200 250次 min 心室扑动ventricularflutter 目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果 其发生一般具有两个条件 一是心肌明显受损 缺氧或代谢失常 二是异位激动落在易颤期 由于心室扑动的心脏失去排血功能 因此常不能持久 不是很快恢复 便会转为室颤而死亡 心室颤动ventricularfibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象 心脏完全失去排血功能 是最严重的心律失常 心电图特征1 QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的低小波 2 频率达200 500次 min 2 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction 心脏传导异常包括了传导障碍 意外传导和捷径传导 常见的有窦房阻滞 窦性静止 房室传导阻滞和各类束支传导阻滞 1 房室传导阻滞A Vblock 2 束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock BBB andfasciularblock 3 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome 1 房室传导阻滞A Vblock 窦房结的冲动在激动心房的同时 经房室交界区传入心室 引起心室激动 房室传导情况主要表现在P与QRS波的关系上 度房室传导阻滞firstdegreeA Vblock 心电图特征P R间期延长为主要表现 成人P R 0 21sec或前后两次检测结果比较 出现与心率相当的P R间期延长超过0 04sec P R间期随年龄心率而存在明显变化 度房室传导阻滞firstdegreeA Vblock 心电图特征一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞 QRS波增宽畸形 度房室传导阻滞seconddegreeA Vblock 其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏 度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型 I型较II型常见 I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端 预后较好 II型多属器质性损害 病变大多位于房室束远端或束支部分 易发展为完全性房室传导阻滞 预后差 度房室传导阻滞seconddegreeA Vblock 心电图特征I型 莫氏I型房室传导阻滞 表现为P波规律地出现 P R间期逐渐延长 直至一个P波后漏脱一个QRS波群 其后P R间期又趋缩短 之后又复逐渐延长 如此周而复始地出现 称为文氏现象 度房室传导阻滞seconddegreeA Vblock 心电图特征II型 莫氏II型房室传导阻滞 表现为P R间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波群 度房室传导阻滞thirddegreeA Vblock 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞 当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时 在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动 激动心室 出现逸搏心律 心房颤动时 如果心室律慢而绝对规律 也应诊断为心房颤动合并 度房室传导阻滞 度房室传导阻滞thirddegreeA Vblock 心电图特征1 P波与QRS波毫无相关性 各保持自身的节律 2 房率常高于室率 交界性逸搏 度房室传导阻滞伴有交界性逸搏 度房室传导阻滞thirddegreeA Vblock 度房室传导阻滞伴有室性逸搏 室性逸搏 2 束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundlebranchblock BBB andfasciularblock 激动经房室结下传 沿房室束进入心室后 在室间隔上部分为右束支和左束支 分别支配右室和左室 左束支又分为左前分支 左后分支以及中隔支 窦房结 房室结 右束支 左束支 左前分支 左后分支 右束支传导阻滞rightbundlebranchblock RBBB 右束支细而长 由单侧冠状动脉分支供血 其不应期比左束支长 故传导阻滞多见 左束支传导正常左心室除极化正常 右束支传导阻滞右心室除极化障碍 110 30 0 右束支传导阻滞rightbundlebranchblock RBBB 心电图特征1 QRS波群时限增宽 2 QRS波的前半部接近正常 后半部在多数导联如 aVL aVF V4 V5 V6等表现为具有宽而有切迹的S波 其时限 0 04sec 3 V1导联的综合波呈RSR 型的m形波 其VAT时限 0 06sec aVR导联则常呈QR型 其R波宽而有切迹 4 V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 5 单纯右束支阻滞时 QRS电轴在 110 至 30 范围内 右束支传导阻滞rightbundlebranchblock RBBB aVFaVLaVR V1V2V3 V4V5V6 右束支传导阻滞rightbundlebranchblock RBBB 不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似 但前者QRS波时限 0 12sec QRS 0 12secQRS 0 12sec IRBBB CRBBB 左束支传导阻滞leftbundlebranchblock LBBB 心电图特征1 QRS时限增宽 2 V5 V6导联Q波减少或消失 S波常消失 V5 V6导联的VAT时限 0 06 V1 0 06sec V1 V2导联常呈QS形 或有一极小R波 主波 R或S波 增宽 其顶峰粗钝或有切迹 后支较前支为迟缓 3 心电轴有不同程度的左偏 4 ST T波方向与QRS主波方向相反 左束支传导阻滞leftbundlebranchblock LBBB 左束支粗而短 由双侧冠状动脉分支供血 不易发生传导阻滞 如有发生 多为器质性病变所致 左束支传导阻滞 左心室除极化障碍 右束支传导正常 30 0 左束支传导阻滞leftbundlebranchblock LBBB V4V5V6 V1V2 V3 左束支传导阻滞leftbundlebranchblock LBBB 完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似 但前者QRS波时限 0 12sec 后者 0 12sec CLBBB ILBBB QRS 0 12secQRS 0 12sec 3 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome 在正常的房室传导通路之外 激动通过旁路传导束提前到达 使部分 或全部 心室肌预先激动 形成预激综合征 旁路传导束bypasstract 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome 心电图特征1 在QRS波之前出现 delta 波 2 P R间期缩短 0 12sec 但P j间期正常 3 QRS波增宽 4 常有继发性ST T波改变 delta 波 J P J正常 根据预激向量方向的不同 一般分为A B C三型 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome A型 向量对向左前 使胸前导联心电图均呈R型 常以V3R为最高 波均向上 V1V2V3V4V5V6 aVRaVLaVF 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome B型 向量对向左后 V1导联 波向下 R波消失或减少 S波加深 V5 V6导联 波向上 QRS波以R波为主 V1V2V6 预激综合征Preexcitationsyndrome Wolff Parkinson Whitesyndrome WPWsyndrome C型 向量对向右前 V1 V2导联的 波及主波均向上 V5 V6导联相反 预激综合征多见于健康人 除少数发生顽固的室上速之外 一般预后良好 但预激综合征的图形改变 与束支传导阻滞和心肌梗死相似 两者可相互混淆 应予重视 三 心肌缺血 损伤和心肌梗死myocardialischemiainjuryandmyocardialinfarction 心肌缺血myocardialischemia 当心室肌发生缺血时 即将影响心室复极的正常进行 从而产生ST T心电向量的改变 在正常情况下 心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的 在心肌缺血时 大致可出现两种类型的心电图改变 心内膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟 在最后的心肌复极时 已无其它与之相抗衡的心电向量存在 使心内膜部分心肌的复极显得十分突出 在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的 高耸的对称性T波 缺血区 透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia 由于心肌复极顺序的逆转 心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进 从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的 对称性的T波 缺血区 心肌缺血myocardialischemia 心肌缺血时 除发生T波改变外 还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变 心电图特征ST段呈水平型 或下垂型下移 和J点下移 下移的ST段与R波的夹角 90o J 心肌损伤myocardialinjury 随着缺血时间进一步延长 缺血程度进一步加重 而出现心肌损伤 在心电图上出现相应的改变 心电图特征主要为ST段的偏移 心内膜面或对侧心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段平直压低 心外膜面心肌损伤时 面向损伤区导联的S T段抬高 心肌梗死myocardialinfarction 心电图特征1 在R波向量本来就偏小的导联 V1 V2 V3 呈QS波 2 在原来呈负向波Q的导联 Q波增宽 0 04sec 3 R波减小 Q R 1 4 Q 1 4R Q 0 04sec 心肌缺血 损伤和梗死的演变过程inprocessofmyocardialischemia injuryandinfarction 心肌损伤 心肌梗死 心肌梗死 近期 陈旧 急性 急性 心肌缺血 请结合下列心电图观察演变过程 心肌梗死myocardialinfarction 在心肌缺血 损伤和梗死三种心电图改变中 缺血性T波改变常见 而损伤性ST改变少见 但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据 若上述三种改变同时存在 则诊断心肌梗死的可靠性就较大 心肌梗死除具有特征性图形改变外 其图形的演变亦具有一定特异性和规律性 因此必须结合临床表现和实验室检查结果 密切随访观察 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类 Q波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型 A 梗死前B 梗死发生 min h