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心血管急症的诊断和治疗 前言 定义 心血管急症是指原发性或继发于其它原因的 以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类急症 特点 发病急 进展快 诊断和处理不及时有效常危及生命 特别在继发于重症病基础上而使病情急转直下导致难于处理 甚至加速死亡 心血管疾病与我国人口死亡率 我国庞大的心血管疾病后备军 高血压1 6亿高脂血症1 6亿糖尿病4000万糖尿病前期6000万烟民及被动吸烟12亿超重或肥胖2 6亿 心血管病的分类 一 病因分类 先天性心血管病 先心病 后天性心血管病 获得性 二 病理解剖分类 心内膜病心肌疾病心包疾病大血管疾病各组织结构的先天畸形三 病理生理分类 心力衰竭 休克 冠状循环不全 心律失常 乳头肌功能不全 高动力循环状态 心脏压塞 其它 心血管事件链 易感人体 靶器官组织损伤 危险因素 疾病进展 突发事件 功能衰竭 死亡 疾病 冠心病 脑卒中等 心血管疾病的五道防线 根据事件链 提出心血管疾病的五道防线 防发病 防事件 防后果 防复发 防心衰 首要为一级预防 其余为二级预防 大医医未病临床医生的工作重点是二级预防和临床诊治 但不应局限于此 心血管急症 心律失常心力衰竭急性冠脉综合征高血压危象 红河州三院ICU设置 华山论剑 手中无剑 心中无剑手中有剑 心中无剑手中无剑 心中有剑手中有剑 心中有剑 心律失常 心律失常定义 心脏激动的频率和 或 节律发生异常 激动发源于窦房结以外的部位 激动传道的顺序 速度发生异常 心律失常与血流动力学 影响明显潜在影响无明显影响阵发性室速窦性心动过速 O房室传导阻滞持续性室速阵发性房速 O 型房室传导阻滞双向性室速持续性房速单源性房早尖端扭转型室速紊乱性房速单源性室早室扑房扑非阵发性交界性心动过速室颤房颤非阵发性室性心动过速 O 型AVB多源室早 OAVB成对室早联律型室早ROnT型室早 明显影响血流动力学心律失常的处理 短时间内可能致命心电图判定尽快使用有效抗心律失常药物药物无效采取紧急直流电复律人工心脏临时起搏术尽快查找病因并采取针对性治疗室性心动过速常用药物及方法 致命性心律失常的药物处理 药物剂量推注时间重复给药时间总量维持量利多卡因50 100mg1 2min5min 200mg 30min1 4mg min普罗帕酮70mg3 5min10 15min280 350mg0 5 1mg min胺碘酮5 10mg kg 10min2 3次 24h800 1200mg10mg kg d索他洛尔0 5 1mg kg10min6h480mg10mg h普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg min 致命性心律失常处理 室颤与无脉性室速 首选除颤 持续CPR 360J 双向波200J 5个CPR 气管插管 静脉通路 肾上腺素1mg 30 60s再除颤 胺碘酮300mgiv 追加iv 1 5mg min静滴6h 减量0 5mg min 或利多卡因1 5mg kgiv 1 2mg min静滴 总量 200 300mg h心脏停搏 无脉性点活动 心肺复苏 气管插管 静脉通路 紧急心脏临时起搏 肾上腺素1mgiv重复 阿托品1mgiv重复 扭转型室速 Q T延长 先天性首选 阻滞剂 获得性首选硫酸镁 1 8mg min静滴或异丙肾1 4mg min 或试用 b类 禁用 a c 类抗心律失常药 Q T正常 联律不短首选 抗心律失常药 联律极短首选异搏定5 10mgiv 心脏起搏次之 双向性室速 利多卡因 钾 硫酸镁 门冬氨酸钾镁 难识别宽QRS者 首选直流电复律 或心律平70mgiv或胺碘酮250mg静滴 慎用异搏定及洋地黄 严重缓慢型心律失常 1mgiv3 5min重复 总量0 04mg kg 异丙肾上腺素0 5 1mg加入2 10ug min根据心率静滴 潜在性影响血流动力学心律失常的处理 有引起致命性心律失常的可能针对病因治疗药物消除 控制其向恶性类型转化 室上性心律失常常用药物 药物剂量注射时间终止发作时间半衰期疗效腺苷6 12mg1 2s80 普罗帕酮1 1 5mg kg3 5min5min5h85 90 普奈洛尔1 5mg缓慢不定3 4h美托洛尔5mg5 10min重复 3 4h胺碘酮5 7mg kg 10min 毛花甙丙0 2 0 8mg 5min 心律失常的处理原则 强调寻找可以弃除或可纠正的病因 根据血流动力学影响区分轻重缓急决定是否予药物 种类 剂量 给药途径 治疗 是否需要电学 起搏 复律 除颤 治疗 心脏骤停的常见6个H和4个T Hypoviemia 低血容量 Hypoxia 低氧血症 Hydrogenion 酸中毒 Hyper hypokaiemia 高钾 低钾血症 Hypogiycemia 低血糖 Hypothermia 低体温 Toxins 中毒 Tamponade 心脏压塞 Tensionpneumothoyax 张力性气胸 Thrombosisofthecoronary pulmonaryvasculature 冠状动脉或肺动脉栓塞 急性心力衰竭 急性心力衰竭定义 由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调 心排血量明显 急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足的临床综合症 包括心源性肺水肿及心源性休克 引发急性心力衰竭的诱因 心脏病变非心脏病变心包炎 先心病 冠心病 急进型高血压病急性心肌梗死 心肌炎 高血压危象心肌病 高血压性心脏病 慢性严重贫血心脏瓣膜病 肺心病 甲亢室间隔穿孔 急性坏死性胰腺炎急性乳头肌功能不全 心脏术后心脏介入性检查后 急性心包填塞 急性心力衰竭鉴别诊断 鉴别项目心源性哮喘支气管哮喘起病年龄中 老年人儿童 青少年病史心脏 血管 病哮喘复发 过敏史 家族季节性无有诱因劳累 感染 心律失常接触过敏原体检心脏病理体征 病理性S3肺气肿 双肺布满哮鸣音湿啰音 双肺布满哮鸣音X线肺淤血 心脏增大正常 肺心病 肺气肿心电图多异常多正常 肺型P波治疗洋地黄 利尿剂 吗啡肾上腺皮质激素素血管扩张剂 氨茶碱 急性心力衰竭抢救程序 急性左心衰 体位 半卧 坐 氧疗 30 50 酒精湿化瓶 镇静 有肺水肿吗啡im 无选安定im 快速利尿 扩血管 洋地黄或 受体兴奋剂 磷酸二酯酶抑制剂 其他辅助药 硝 洋 氨 坐 垂 扎 吸 吗 尿 急性心力衰竭抢救药物 硝酸甘油 含 5 25mg加入250 500ml静滴 根据血压调滴速 起始0 3 0 6ug kg min 硝普钠 25 50mg加入250 500ml静滴 根据血压调滴速 起始0 5 0 8ug kg min 酚妥拉明 5 30mg加入250 500ml静滴 根据血压调滴速 起始0 1 0 2mg min 毛花甙丙 0 2 0 4mg稀释缓iv 可重复毒毛旋花子甙K0 125 0 25mg稀释缓iv 氨力农 0 75 1 0mg kg稀释缓iv 5 10ug kg min静滴 米力农 25 50ug kg稀释缓iv 0 25 0 75ug kg min静滴 多巴酚丁胺 20 200mg加入250ml2 20ug kg min静滴 误诊心衰的换位思考 探讨是否存在真正的心衰 误把肺部疾病 代谢性酸中毒 肝肾疾病导致的呼吸困难及浮肿误认为心衰所致 特别在合并器质性心脏病时 是否存在可以完全或部份矫正的病因 甲亢 贫血 心瓣膜病 先心病 心梗等 是否合理去除心衰的诱因 感染 心律失常 肺栓塞 尿路梗阻等 心衰治疗措施是否适当 顽固性心力衰竭治疗对策 洋地黄不足利尿剂不够正确使用血管扩张剂使用非洋地黄类药物酌情使用激素加强心肌代谢支持治疗手术 辅助循环 替代泵治疗 心力衰竭抢救药物应用原则 注意机体代谢机制及能力 注意机体内外环境干扰因素 注意药物的禁忌症与适应症及个体差异 注意心电及其它监测 采用间断 短程 小剂量 药物稀释与推注时间 药物副作用 机体应激能力 急性冠脉综合征 定义 急性冠脉综合征 AcutecoronaryarterySyndrome ACS 是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀而引发急性心肌缺血 损伤 坏死的一组临床综合征 包括 不稳定性心绞痛 UAP 非Q波梗死 NQMI Q波梗死 MI 急性心源性猝死 病理 ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化 典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂所引起大多数斑块破裂前处于稳定状态 由于炎性成分侵入血管内膜下 从而削弱斑块的稳固性 使之容易发生破裂血流速率和涡流 紊乱 以及血管结构的改变 也是斑块破裂的重要原因 AMI患者的早期识别 心电图 ST段 大多数演变为 波心梗ST段 大多数为非 波心梗或不稳定性心绞痛非特异性的 段和 波异常 不稳定性心绞痛或非冠心病患者ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因 AMI患者的早期识别 酶 蛋白 心肌标记 cardicamarkers LDH CK CK MB 其中CK MB在3小时内连续监测有早期诊断价值心肌白蛋白 Myoglobin 在梗死后很快从心肌细胞内释放出来 在6小时内血清浓度升高和降低 但在早期诊断和治疗中应用局限心肌钙蛋白 TroponinT I 作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高现今 使用CK MB和TroponinT I作为快速诊断和评估的重要指标 AMI患者的早期识别 影响治疗的时间延迟包括以下几个时段 1 病人的延误 从症状发生到决定看医生的时间 2 运转的延误 由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间 3 到达医院后至开始治疗的时间的延误 AMI患者的早期识别 一旦病人抵达急诊室 就应尽早作出评估 这一过程应在10分钟左右完成 其内容包括 病史 体格检查 12 18导联心电图由此作出以下分类 肯定是AMI 可能是AMI可能不是AMI 肯定不是AMI AMI的急诊室处理原则 在成人中 ACS是心脏性猝死的最主要原因ACS病人早期治疗目标 减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏并发症 防止室颤对缺血性胸痛的病人 立即开始心电监护并建立静脉通路 在无禁忌症的情况下 应用吸氧 吗啡 硝酸甘油 阻滞剂和阿斯匹林快速确立诊断 及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗 AMI的急诊室处理 急诊处理是寻求开通有效的冠脉 再灌注最大量的心内膜 以及抗凝和抗血小板功能 抗血栓形成 包括以下方法 溶栓 血管成形术 抗凝疗法 抗血小板聚集和 受体阻滞剂 AMI的溶栓治疗 溶栓越早 收益越大 可能致中风和颅内出血发生率约为3 9 7 3 溶栓的适应征 缺血性胸痛 12小时 对硝酸酯类药无效 心电图相邻2个导联以上ST段抬高 mv 胸导 mv 肢导 年龄 70 75岁最近增加的一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞非上述指征的患者 如UA或non Q waveMI 似乎不能从溶栓中获益 在某些情况下溶栓可带来更多的利益 包括前壁AMI 低血压 SBP 100mmHg 心率快 HR 100bpm 在某些情况下溶栓利益减少 如下壁AMI 除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低 溶栓禁忌症 过去6周内作过较大的手术 已知有恶性肿瘤 活动或新近出现的出血 严重高血压 妊娠 对药物过敏 曾行心肺复苏或创伤性CPR 近期的中风等 溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活物 rt PA 1984年首次报告作为溶栓药物1988年ASSET报告减少死亡率28 GUSTD比较rt PA和SK的90分钟开通率 在3周时开通率相近 后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别推荐用法 在大多数临床试验中采用 的总量100mg 第一小时给予60mg 后2个小时20mg h 溶栓药物 尿激酶 UK 推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解 再加入5 10 葡萄糖液至100ml 30分钟内静脉滴入血管再通率与SK相似 但无抗原性溶栓药物 链激酶 SK GISSI 1和ISIS 2试验证明可降低死亡率23 和30 推荐用药为150万U在60分钟静滴 因其有潜在的过敏反应 故不能用于12个月之内用过SK的患者 也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者 溶栓药物的评价 溶栓药物肯定的方面 溶栓药在AMI的治疗中可改善血管再通和提高存活率 溶栓疗法应用于ST段抬高的患者 溶栓治疗在符合条件的患者应用 rt PA伴肝素优于SK不肯定的方面 院前应用溶栓的疗效 溶栓用于心源性休克的疗效 r PA TNK tPA n PA与rt PA的比较 血管再通 冠脉成形术 PTCA 即刻 primary PTCA 溶栓后即刻 与延迟PTCA比较有害而无利 但有研究提示在某些亚组病人 如有出血危险性增高者 未控制的高血压 新近曾行手术 曾患脑中风 曾行prolongCPR 心源性休克者 行即刻PTCA可能获益比较直接 direct PTCA和溶栓疗法 前者的院内死亡率2 6 后者6 5 且6个月的再梗率和死亡率以PTCA组为低 试验显示 PTCA比溶栓疗法有潜在的优势 PTCA后TIMI 级开通率大于90 再闭塞率和梗死后缺血发生率低已获得的资料证明 动脉支架在提高血管开通率 减少梗死后缺血和反复的血管成形术方面有优势近期一项含10组临床试验的Mate分析证实primaryPTCA在减少30天死亡率方面优于溶栓疗法 溶栓失败后的补救性PTCA rescuePTCA 可能是有益的遗憾的是只有很少的医院拥有能行急诊PTCA的导管室 辅助药物治疗 尽管急性再灌注治疗可直接限制AMI造成的心肌损害 其它重要的辅助药物也是必需的 无论它们与溶栓药物合用或单独使用 均有效 安全 易于使用 并可能降低死亡率这些药物中的许多种类在AMI常规治疗中仍被忽略 正确地使用这些药物乃急诊科医师的责任 阿司匹林氧气 阻滞剂静脉用硝酸酯类抗凝药肝素肾素 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 钙阻滞剂作为替代 阻滞剂或辅助治疗镁剂葡萄糖 胰岛素 钾 GIK 他汀类 Aspirin如果没有禁忌证 所有AMI患者均应及早给予Aspirin 推荐首次300 325mg嚼碎 对Aspirin过敏者可用抵克力得ticlopidine 0 25口服 每天2次 或对疑诊AMI者亦可用Aspirin 吸氧对所有疑AMI的患者吸氧是合适的 尤其在失代偿充血性心衰患者的动脉血氧饱和度 90 时 即使没有合并症的AMI患者亦会存在轻度的氧不足 故提倡将吸氧作为所有AMI病人的常规治疗 阻滞剂可缩小未接受溶栓药物治疗病人的心肌梗死面积 亦减少室性早搏和室颤的发生率 对接受了溶解药物治疗的病人 阻滞剂减少梗死后缺血和非致命性MI 心梗后短期内给予 阻滞剂已经观察到死亡和非致命性心肌梗死明显减少 阻滞剂可减少心肌氧消耗 抑制VF 改善冠脉血流 降低心脏破裂率 但对于糖尿病 下壁或右室MI患者应慎用 禁忌证 窦缓 0AVB 失代偿充血性心衰 心源性休克 支气管疾病 硝酸酯类药物作为AMI常规用药 通过扩张冠脉缓解胸痛 增加血流 减轻左室前负荷 虽然更大样本的研究 GISSI 3 ISIS 4 ESPRIM 表明早期应用硝酸并未能降低AMI死亡率 也并未证实能增加生存率 对AMI患者静注硝酸酯可作为治疗方法之一 从10 g min开始调整滴数至控制胸痛即可 肝素目前认为不宜作为AMI的常规治疗 但在以下情况下应考虑使用 在没有溶栓药的情况下可考虑使用肝素 当使用rt PA作溶栓药时合并静脉用肝素 当使用SK作溶栓药时不宜合并用肝素 当使用PTCA作为首选的血管再通方法时应合并静脉用肝素 如果有明显的血栓栓塞的风险 则应考虑使用肝素1999年ACC AHA指南中急性心肌梗死的处理推荐应用低剂量肝素 推荐剂量为60 kg 而后每小时静脉滴注12IU kg 冲击量极限为4000IU kg 静滴剂量对 70kg体重的病人极限为1000IU h APPT在50 70秒被认为是合适的 ACEI有报告在住院第一天开始使用ACEI可降低4 6周死亡率 目前认为 对于疑诊AMI的患者在头24小时内 和有临床心衰症状但无明显低血压和禁忌症的患者 应使用ACEI 利多卡因虽然对于室早 室上速和室颤有肯定的治疗作用 但预防性使用Lidocaine已被公认是无益的 甚至可能增加死亡率 在AMI治疗中应避免常规地和预防性地使用抗心律失常药 钙通道阻滞剂以前推荐用于非Q波MI 射血分数正常且没有心衰的病人 但无试验证实其能减少死亡率或减少心血管终点事件的发生 目前推荐如有使用 阻滞剂的禁忌证或已达最大使用剂量 钙阻滞剂可作为替代或辅助治疗作用 镁剂应用 试验发现 死亡率明显下降55 和镁剂有关 被建议在AMI病人常规应用 其机制被认为与降低室性心律失常和室颤发生有关 使死亡率下降24 但并非与心律失常减少有关 目前研究表明 镁能阻止钙离子流入缺血区 死亡率下降和CHF减少有关 GIK葡萄糖 胰岛素 钾可能通过抗游离脂肪酸 FFA 的作用 FFA对缺血心肌是有害的 GIK可以减少循环中的FFA和减少心脏对FFA的摄取 抵消儿茶酚胺和肝素增加FFA的作用 在缺血区三磷酸腺苷的增加对低灌注心肌有益减少死亡率 合并症及处理 泵衰竭和心原性休克吸氧 尿剂 血管扩张剂 正性肌力药物 ACEI类药 缺血 梗死相关心律失常室上性快速型心律失常 室性快速型心律失常 心动过缓和传导阻滞 心脏破裂游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂 高危AMI人群 有以下情况的AMI患者属高危人群 其死亡率 10 症状持续 4h 前壁AMI 年