肺部感染护理查房课件（演示）

气管插管病人的护理查房 2017 6 2830区黄晓华 病史概述 患者 施仲樵 男性 80岁 于6 1817 20因发热 咳嗽 咳痰 神志障碍10余天 再发加重4天入院 入院体查 T38 P96次 分 R20次 分 Bp180 96mmHg 神志呈嗜睡状 双侧瞳孔等大等圆 直径约1 5mm 对光反射存在 双下肺呼吸音粗 可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音 双下肢无浮肿 全身多处陈旧性压疮 辅助资料 我院CT示肺部改变 考虑肺部感染 少量心包积液 血气示 PH7 475 Pco2 24 4mmHgP0233mmHgHCO318mmol lBE 5 8mmol l SO270 血生化示 k 2 7mmol l Na 150mmol l BUN 尿素氮 18 1mmol l Cr 血肌酐 231 1mmol l GLU 血糖 24 63mmol l血常规 WBC6 47 109 L N 中性粒细胞 92 31 L 淋巴细胞 3 62 心电图示窦性心动过速 入院诊断 1 肺部感染 少量心包积液2 高血压性心脏病 心律失常3 高血压病 3级 很高危4 脑出血后遗症期5 脑梗塞后遗症6 2型糖尿病7 前列腺增生8 心功能2级 诊疗计划 1 完善三大常规 生化 血清肌钙蛋白 BNP CRP 血气 床边心电图等相关检查 2 治疗上抗感染 止咳化痰 抑酸护胃 降压等处理3 告病危 监测生命体征 6月18日入院当天晚上出现血压下降 血氧饱和度下降 波动50到80 查体神志呈浅昏迷状 呼吸急促 考虑急性呼吸衰竭导致一过性血压下降 立即吸痰 加强补液 并请麻醉科会诊协助行气管插管 插管后连接呼吸机辅助呼吸 应用多巴胺组升压 静脉补液 加强吸痰 翻身 拍背 密切观察病情 6月22日血压控制较好 暂停多巴胺应用 考虑年龄大 血管弹性差 无法静脉输液 给予穿刺右锁骨下深静脉置管 因气管插管无法留置胃管 只能加强静脉营养 6月24日患者气管插管下低流量鼻导管吸氧 指脉氧尚可 超过12小时 故拔管 6月25日给予留置鼻胃管进行鼻饲留置饮食 护理诊断 清理呼吸道无效 与痰液积聚 无法咳痰有关气体交换受损 与气道内痰积聚 肺部感染有关活动无耐力 与氧的供需失调有关自理生活缺陷 与疾病限制绝对卧床 乏力有关营养缺乏 与病情重无法进食有关焦虑 与担心疾病预后有关皮肤完整性受损 长期卧床有关呼吸形态改变 与使用人工气道机械呼吸有关 护理诊断 舒适的改变 便秘 焦虑等潜在并发症 窒息的危险 感染性休克 清理呼吸道无效相关因素 与患者意识障碍导致咳嗽无效 不能咳嗽有关 1 环境 维持合适的室温 18 20 和湿度 50 60 以充分发挥呼吸道的自然防御功能 注意通风 2 饮食的护理 给予鼻饲留置饮食 足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复 利于痰液的稀释和排出 3 雾化吸入和胸部叩击4 机械吸痰 每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速 轻柔 在吸痰前 中 后适当提高吸入氧的浓度 避免吸痰引起的低氧血症 严格无菌操作 避免呼吸道交叉感染5 用药的护理 遵医嘱给予抗生素 化痰的药物 静滴口服 雾化吸入 掌握疗效和不良反应 潜在并发症相关因素 感染性休克 1 病情监测 生命体征 有无心率加快 脉搏细数 血压下降 脉压变小 体温不升或高热 呼吸困难等 2 吸氧 给予吸氧维持PO2 60mmhg 改善缺氧状况3 补充血容量 建立两条静脉通道 维持有效血容量 降低血液粘滞度 防止弥漫性血管内凝血 4 用药的护理 给予多巴胺等血管活性药物5 控制感染6 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 压疮的护理 1 定期翻身 减压 睡气垫床 强调体位及翻身 经常更换体位每1 2小时翻身1次 使用压疮保护贴 2 保持床铺平整 清洁 干燥 无碎屑也是防治压疮的重要环节 同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥 3 局部护理 每天清除疮面坏死组织 彻底清洁消毒4 重点加强营养支持 主要是供给患者高蛋白 高热量 高维生素饮食 胃管护理 1胃管口用纱布包裹后夹住 防止胃内液体流出 2鼻饲服药时应将药片研碎 溶解后在注入 3鼻饲期间保持口腔卫生 4 每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38 左右为宜 灌注量不宜过多 以200ml为宜 以免呕吐 灌注间隙时间不应少于2小时 清理呼吸道无效相关因素 与痰液积聚有关 1 营造良好的治疗环境 温度保持在18 22度 湿度在50 60 2 给予营养丰富 易消化的食物 3 注意休息 生理和心理 4 加强心理方面的护理或支持 5 观察病情变化 气体交换受损相关因素 与气道内痰液积聚 肺部感染有关 护理措施1 保持室内空气新鲜2 给患者取有利于呼吸的体位 如半坐卧位或高枕卧位 因合适的体位有利于呼吸和咳痰 从而减轻呼吸困难 持续高流量吸氧 面罩 3 鼓励病人咳嗽 排痰 深呼吸 促进痰液的排出4 心理护理 以免焦虑和恐惧而过度通气5 按医嘱给予雾化及化痰药 活动无耐力相关因素 与氧的供需失调有关 护理措施 1 绝对卧床2 做好生活护理3 制定活动计划 指导患者进行能够耐受的活动 焦虑相关因素 与担心疾病预后有关 护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度2 向患者做好疾病相关知识宣教 配合治疗及护理的必要性3 多与患者沟通 做好心理护理 鼓励家属多与患者沟通 建立信心减轻焦虑情绪4 必要时使用镇静剂 自理生活缺陷相关因素 与疾病限制绝对卧床 乏力有关 护理措施 1 加强基础护理和生活护理2 将呼叫器放在患者伸手可及之处3 经常巡视病人 以满足患者所需 重点 气管插管的护理 一 妥善固定 二 病情观察 三 气道管理四 气囊管理五 加强基础护理六 尽早给予胃肠营养 七 心理社会支持八 拔管程序 插管固定器固定法 气管插管成功后 先将导管滑入固定器中心孔内 将咬合板放入患者上下门齿之间 在确认气管插管的深度后 从侧面拧紧螺帽 固定带环绕颈部1周 从固定器另一端小孔穿过 最后扣紧尼龙搭扣 传统的固定方法 气管插管旁放置口含管 用胶布将口含管交叉固定于患者的面颊部 二 病情观察 1 呼吸系统2 循环系统3 腹部情况4 尿量 5 体温 1 呼吸系统 监测血氧饱和度 密切监测病人自主呼吸的频率 节律与呼吸机是否同步 观察两侧胸廓动度 听诊呼吸音是否对称 胸部x线检查 了解气管插管的位置 血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标 及时 动态的观察病人情况 根据检查结果及时调节呼吸机参数 观察痰量 颜色及性状的改变 2 循环系统 机械通气病人可出现血压下降 心率改变 心律失常原因 正压通气使肺泡容积增加挤压心包腔 胸内压增高使回心血量减少 心排出量下降 导致血压下降 3 腹部情况 观查有无腹部胀气和胀鸣音减弱 造成原因 机械通气的病人 由于人机配和欠佳 通气量过大 使病人吞入过多气体 长时间卧床不动 造成肠蠕动减慢 4 尿量 密切观察尿色 性状 比重及渗透压的变化 5 体温 体温的上升与下降 1 气道的湿化和温化2 在气道管理方面还需要进一步湿化3 保持气管导管通畅 气管插管的病人失去了上呼吸道的温湿化功能将导致气管 支气管粘膜水分的过度丢失 若不对吸入气体进行湿化和温化 将导致粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱或消失 排痰不畅 进而可能导致气道阻塞 肺不张和肺部感染等并发症的发生 通过吸出的痰液 湿化情况 选用湿化液 选用0 9 NS 盐酸氨溴索 盐酸氨溴索是溶解粘液的祛痰药 能裂解痰中的酸性粘多糖 抑制酸性粘多糖在腺体杯状细胞中的合成 降低痰液的粘稠度 还有抗氧化的作用 增加抗生素的作用 吸痰时严格无菌操作 由于人工气道的建立 破坏了正常呼吸的生理性保护功能 加之危重病人抵抗力下降 无疑增加了感染的机会 因此我们在工作中更要严格执行无菌操作 认真执行 六步洗手法 戴口罩 一次性吸痰管要每次更换防止医源性肺部感染 口腔 气管吸痰管要严格分开 每次吸痰做到一次一管一手套 规范吸痰 根据气管导管口径的不同 选择不同口径的吸痰管 吸痰管最大外应小于气管内导管内径的 以免堵塞气道 吸痰管插入深度以气管插管再延长1cm为宜 吸痰前后吸入纯氧2min 每次吸引不超过15秒 严格无菌技术操作 吸痰过程动作轻柔 准确 快速 四 气囊管理 临床上多用低压高容量气囊气管导管 在操作中一般不需要气囊放气 选择导管型号要适宜 根据病人的循环情况及充气 充气一般5 10ml 压力在25mmHg 1mmHg 0 1333kPa 以下 最理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力 称为最小封闭压力 最小封闭压力寻找步骤 将听诊器放置于颈部及气管部位 给气囊充气 听不到气流声 正压通气时 逐渐从气囊抽气指导吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止 定期气囊放气主要解决的问题 避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死 五 加强基础护理 口腔护理每日2次 卧位舒适 为预防呼吸机相关性肺炎采取床头摇高30 50度 加强皮肤护理预防压疮的发生 六 尽早给予胃肠营养 维持正常的消化道功能 气管插管后病人属负氮平衡出汗多 消耗大 加强营养 为尽早脱机拔管做准备 七 心理社会支持 与机械通气病人交流的常用方法 一 无声交流法1 写2 手势3 图画板或词组卡片 二 有声交流法 八 拔管程序 1 拔管指征 病人神志清楚 生命体征平稳 呛咳反射恢复 咳痰有力 肌张力好即可拔出气管导管 安排在上午拔管 2 拔