秋冬季哮喘及copd（慢阻肺）的合理用药课件

慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘在社区的防治 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王晓娟 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 病因不十分清楚 但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD是当前全球第4位死亡原因2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位 预计到2020年将达到疾病负担第五位 并成为第三大死亡原因 COPD与慢性支气管炎 阻塞性肺气肿密切相关 如果患者只有慢性支气管炎或 和 肺气肿 而无气流受限 则不能诊断为COPD 而视为COPD的高危期 支气管哮喘气流受限具有可逆性 不属于COPD 一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病 如肺囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎均不属于COPD COPD的危险因素 吸烟职业性粉尘和化学物质 烟雾 过敏原 工业废气等大气污染 二氧化硫 二氧化氮 氯气等感染 病毒 细菌和支原体等蛋白酶 抗蛋白酶失衡其他因素 机体内在因素 自主神经功能失调 营养等突变 6 COPD 以炎症为核心的 多因素构成的疾病 粘液纤毛功能障碍 气道炎症 气流受限 全身效应 结构改变 7 肺部炎症通过全身炎症 引起其它全身效应 肺部炎症 COPD分期及分级 分期稳定期急性加重期分级 稳定期根据肺功能分级 社区防治 我们能做些什么 大力推行控烟 根基高危人群筛查 转诊 肺功能检查COPD稳定期患者的慢病管理与肺康复治疗识别及处理急性加重 转诊 2009GOLD指南 I 轻度FEV1 FVC 0 70FEV1 80 pre II 中度FEV1 FVC 0 70FEV179 50 pre III 重度FEV1 FVC 0 70FEV149 30 pre IV 极重度FEV1 FVC 0 70FEV1 30 pre 避免高危因素 接种流感疫苗 加用短效支气管扩张剂 按需 增加常规治疗 使用一种或多种长效支气管扩张剂 增加康复治疗 如果反复出现急性加重 加用吸入性糖皮质激素 如果出现慢性呼吸衰竭 加用长期氧疗 考虑手术治疗 或者FEV149 30 pre合并慢性呼吸衰竭 Globalstrategyforthediagnosis management andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease updated2009 COPD的治疗 吸入治疗是COPD治疗的基石 2受体激动剂 短效 沙丁胺醇长效 沙美特罗 福莫特罗抗胆碱能药物 异丙托溴铵 噻托溴铵糖皮质激素 反复急性加重 肺功能3级以上患者适用抗炎药物 支气管扩张剂 吸入治疗的好处药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小 血循环 肺 口服注射 血循环 肺 吸入 吸入给药直接作用于肺部 14 COPD的治疗 抗菌素 稳定期 无需应用抗菌药物 急性加重期 以感染为诱发因素者需使用经验治疗 覆盖G 球菌 兼顾G 杆菌的抗菌素为主 如左氧氟沙星 二代头孢菌素等目标治疗 根据痰培养结果选择敏感抗菌素 15 COPD的治疗 全身应用糖皮质激素 适用于合并哮喘者COPD急性加重时 推荐应用口服或静脉注射糖皮质激素 但不主张大剂量 推荐用量 强的松30 40mg day 口服10 14day或静脉使用5 7天 16 COPD稳定期的治疗 氧疗 长期家庭氧疗 LTOT 适合人群 慢性呼吸衰竭PaO2 55mmHg 不论是否有高碳酸血症都可进行LTOT 流量1 0 2 5L min PaO2一般可达60mmHg以上 吸氧持续时间不应少于15小时 日 包括睡眠时间 17 COPD的治疗 康复治疗 呼吸生理康复 缩唇呼吸 延长呼气时间肌肉训练 跑步 登楼梯 脚踏车呼吸肌锻炼 腹式呼吸营养支持 理想体重 避免高糖饮食 以免产生过高二氧化碳 支气管哮喘 支气管哮喘 俗话说 内不治喘 得了哮喘不好治 哮喘病人成天病病歪歪 生活质量太差了哮喘治疗要用激素 副作用很可怕 治疗哮喘的药物会产生依赖 所以不能长期用药 误区 支气管哮喘是可控制的许多运动员均是哮喘患者 完全控制后取得奥运会比赛优异成绩哮喘控制后患者可如正常人一样生活 工作 帮助患者树立战胜疾病的信心 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性 引起反复发作性喘息 气急 胸闷和咳嗽 常在夜间和 或 清晨发作 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关 这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 22 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection感染性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主 哮喘急性发作 或急性加重 是发作性的 但气道炎症始终存在 导致哮喘发生的危险因素 环境因素室内过敏原室外过敏原呼吸道感染职业致敏物吸烟 主动 被动 空气污染 室内 外 饮食 宿主因素遗传素质性别肥胖 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 25 哮喘的负担1 哮喘是一全球性问题 据估计有3亿人受累不同国家哮喘的人群患病率在1 到18 间 且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势据估计 全世界死于哮喘者每年达250 000例 1 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 2 张安玉 慢性病与危险因素的疾病负担分析 残疾调整生命年及其意义 中国慢性病预防与控制2006 14 5 305 7 26 我国哮喘治疗面临着严峻的挑战 图中显示 我国的哮喘死亡率超过10例 100 000患者 位居全球前列 BramanS TheGlobalBurdenofAsthma Chest2006 130 4S 12S 27 支气管哮喘的诊断 病史症状体格检查诊断和检测方法肺功能肺量仪呼气峰流速气道反应性测定气道炎症的非创伤性标记物检查过敏状态检查 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 28 临床诊断方法 临床症状 发作性呼吸困难 喘息 咳嗽以及胸闷体格检查 最常见的体检异常是听诊闻及哮鸣音严重哮喘急性发作时 听诊不到哮鸣音 通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征 如紫绀 困倦 说话困难 心动过速 桶状胸 辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等 实验诊断方法提示哮喘的FEV1可逆性标准 较吸入支气管扩张剂前改善 12 和 200mlFEV1 FVC比值 正常 0 75 0 8 儿童可能 0 9 小于该值提示气流受限吸入支气管扩张剂后PEF增加60L min 或较吸入前PEF改善 20 或PEF日间变异率 20 每日2次 均超过10 气道反应性测定 引起FEV1一定程度下降 通常20 的激发浓度 或剂量 气道炎症的非侵入性指标 没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定 变应原皮试或血清特异IgE 29 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 哪些病人应考虑是否存在哮喘 发作性呼吸困难 喘息 咳嗽以及胸闷症状夜间或凌晨明显伴有鼻痒 连续打喷嚏 眼痒 耳痒等症状有季节性发作特点有皮肤过敏史症状发作有诱因 刺激性气体 冷空气 接触动物等慢性咳嗽 2月以上 有哮喘或过敏性鼻炎家族史者运动后易出现咳嗽或胸闷 哮喘的鉴别诊断 31 RabeKF HurdS AnzuetoA etal GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2007 176 532 55 基层医院的哮喘诊断现状 医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉 但对于不典型的支气管哮喘患者没有仔细分析 医务人员没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验 支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊对于不明原因的顽固咳嗽 胸闷或气促的患者 医务人员应提高警惕性 想到支气管哮喘的可能性诊断设备缺乏或项目开展不完善 韩明锋 程国玲 时靖峰等 基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析 安徽医学2005 26 5 419 20 32 诊断分期 急性发作期 acuteexacerbation 轻度 中度 重度 危重非急性发作期或慢性持续期 chronicpersistent 控制 部分控制 未控制新发或尚未治疗者 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 哮喘急性发作是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致非急性发作期是指在相当长的时间内仍有不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 哮喘控制水平分级 稳定期 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 35 GINA lobalitiativeforSthma GINA 全球哮喘防治创议 36 支气管哮喘的管理和预防 支气管哮喘的管理和预防 五大组成部分 建立医患合作关系危险因素的识别和避免评估 治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 37 哮喘管理目标 哮喘管理目标 取得并维持哮喘临床表现的长期控制 成功的哮喘管理目标 达到并维持症状的控制 维持正常活动 包括运动能力 维持肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 39 支气管哮喘的管理和预防第三部分 评估 治疗和监测哮喘 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 评估哮喘控制 治疗并达到哮喘控制 监测并维持哮喘控制 40 评估哮喘控制的评估工具 哮喘控制测试 ACT 哮喘控制问卷 ACQ 哮喘治疗评估问卷 ATAQ 哮喘控制评分系统 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 41 哮喘控制测试 ACT 25分 完全控制 20 24分 部分控制 20 未控制 42 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 31 3 177 185 峰流速监测在哮喘管理中的意义 最大呼气流速 PEF 反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一 它反映中心气道阻力 特别是小气道阻塞程度 绿色区 PEF变异率 20 或PEF达到正常值或个人最高值的80 100 提示哮喘处于良好的控制状态 患者可继续按医嘱使用有关的药物黄色区 PEF变异率为20 30 或PEF达到正常或个人最高值的60 80 提醒患者 1 哮喘急性发作可能发生 2 哮喘在恶化 患者需要到医院就诊 以便进一步治疗红色区 PEF变异率大于30 或PEF达不到正常值或个人最高值的60 警告患者哮喘处于发作状态 应吸入足量的支气管扩张剂 必要时可反复吸入 如PEF无明显改善 则应立即去医院就诊 43 祝端明 王晓明 峰流速监测在哮喘管理中的意义 中国儿童保健杂志2000 8 6 393 4 第1级 第5级 根据控制水平制定阶梯治疗 控制水平 治疗措施 降低 增加 治疗步骤 升级 哮喘教育环境控制 降级 第2级 第3级 第4级 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 44 适合5岁以上儿童 青少年和成人使用 哮喘的药物治疗 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 45 哮喘治疗的药物 控制药物 控制药物包括 吸入糖皮质激素长效吸入 2 受体激动剂联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物 白三烯调节剂 抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 46 吸入糖皮质激素在哮喘治疗中的作用机制 GINA2006 p7 p29 www ginasthma org 哮喘治疗的药物 缓解药物 缓解药物包括 速效吸入 2 受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 短效口服 2 受体激动剂短效茶碱全身用激素 泼尼松龙 抗胆碱能药物 异丙托溴铵 溴化氧托品 48 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 速效吸入性 2激动剂 49 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 短效茶碱 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 50 全身性糖皮质激素 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 51 基层哮喘药物治疗中存在的问题 治疗措施不规范支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素宣传指导不到位临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时病人滥用药物导致剂量过大病人不能正确掌握用药技术 韩明锋 程国玲 时靖峰 etal 基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析 安徽医学2005 26 5 419 20 52 降阶梯 升阶梯 哮喘控制的监测 治疗周期与调整 对于大多数哮喘控制药物而言 初始治疗后数日内就能起效 但3 4个月后才能有最佳疗效 对于重度和长期治疗不足的哮喘 周期更长对于所有的患者 最小控制剂量是从规律性随访和循序减量的过程中摸索而来的在其它情况下 如控制失败或存在控制失败危险 症状再发 或急性发作 更急和更严重失去控制需急诊治疗 时 需要增加治疗 当哮喘控制时降级治疗 Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2008 54 55 社区医生 第一时间救助您的患者 COPD急性加重 支气管哮喘急性发作时第一时间合理使用速效 2激动剂 稳定期按需使用速效 2激动剂起效快显著改善患者症状及肺功能安全性高价格低廉 万托林 气雾剂使用5分钟即可快速起效 分钟 0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 平均FEV1增加百分比 44 6 47 4 51 5 48 4 48 4 BritMedJ1976 16 919 n 5 57 万托林 可预防运动诱发性哮喘 AnnAllergyAsthmaImmunol2002 88 473 7 基线 运动前 5 10 15 20 25 30 60 1 2 3 4 5 6 0 与安慰剂相比 P 0 001 平均FEV1 L 万托林 HFA180ugqid治疗2周 n 23 安慰剂 n 24 时间 分钟 58 药物吸入后时间 小时 1 2 3 4 5 6 0 2 2 3 2 3 0 2 8 2 6 2 4 治疗第1天予首剂治疗后平均FEV1 L 2 0 3 4 万托林 180 g 4次 天 n 101 治疗12周 安慰剂4次 天 n 104 与安慰剂相比 P 0 024 万托林 气雾剂显著改善哮喘患者肺功能 AnnAllergyAsthmaImmunol 2001 86 297 303 59 速效 2激动剂快速缓解COPD症状有效改善COPD患者肺功能 GOLD2008 推荐所有COPD患者按需使用短效支气管扩张剂 60 万托林 改善COPD患者呼吸困难症状 万托林 200ugqid治疗2周安慰剂 CanMedAssocJ1991 144 35 9 n 24 61 与基线相比 吸入研究用药后30分钟的改变 L 与安慰剂相比P 0 001n 67 CHEST2003 123 1810 1816 安慰剂 万托林 400ug 万托林 气雾剂显著改善COPD患者肺功能 62 万托林 安全性良好 哮喘发作头痛 AnnAllergyAsthmaImmunol2002 88 488 93 安慰剂 万托林 100 g 万托林 200 g n 63 63 给药 喷 5 7 9 13 10 8 6 4 2 4 6 与基线相比 心率的变化 次 分钟 2 0 8 10 万托林 100ug 喷 NS NS NS NS NS NS 无统计学差异 大剂量万托林 气雾剂对心率无明显影响 Chest1980 77 429 31 11 64 正确使用万托林 气雾剂 移开喷口的盖 如图所示拿着