在急危重症患者中的临床应用课件

合贝爽在急危重症患者中的临床应用 Contents 1968年 1974年 1989年 1999年 NORDILSTUDY 2002年 DILTAZIM合心爽 心血管疾病治疗领域的里程碑 地尔硫卓实验室研究 Herbesser日本上市 Herbesser Injection日本上市 合贝爽90缓释胶囊中国上市 北欧 10881例 合贝爽研究发表 田边制药向全球药典提供质量标准 中国药典 2000 2005版地尔硫卓的质量标准为田边制药提供 地尔硫卓 合贝爽 合贝爽注射剂的临床应用 合贝爽注射剂在房颤中的应用 房颤的治疗原则 AF治疗的目的 控制心率 基本措施 纠正心律紊乱 选择性措施 预防血栓栓塞 必要措施主要需判断选择室率控制还是节律控制如开始选择的方案不成功则转为另一个方案不论是室率控制还是节律控制 必须注意抗凝预防血栓的问题 药物控制心室率 静脉用药 药物控制心室率 口服用药 ACC AHA ESC2006年房颤指南指出 钙通道阻滞剂是唯一被证明能够改善生活质量和运动耐量的房颤治疗药物 其中地尔硫卓为IB类推荐 地尔硫卓起效迅速 对于应激或运动时心室率控制优于地高辛 特别适宜于初发房颤心室率的控制 对于有阻塞性肺病或支气管哮喘的患者 选用钙通道阻滞剂较选用 受体阻滞剂更为合理 首都医科大学北京安贞医院马长生教授 ChinaMedicalTribune 2008 6 19 聚焦房颤的药物治疗 控制心室率的常用药物 地尔硫卓 合贝爽 维拉帕米 受体阻滞剂洋地黄类 药物控制心室率 用药趋势回顾 以往用于控制心室率的药物更多的是基于临床实践的习惯而不是科学依据初期最常用洋地黄控制室率1980 1996年 应用地高辛 R控制室率减少 应用非二氢吡啶类CCB增加逐渐认识 满意控制静息心室率的药物不一定是控制运动状态心室率的满意药物一些药物具有改善运动耐受性的优势 钙拮抗剂地尔硫卓vs维拉帕米 地尔硫卓抗心律失常机制 属于IV类抗心律失常药物 主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连 对L型钙通道参与的心律失常有效 减慢窦房结和房室结的传导 延缓房室结有效不应期 对APD或者QT间期无影响 中华心血管病杂志2001年6月29卷6期 地尔硫卓vs维拉帕米 均为控制房颤心室率的有效药物活动或静息时心率均能控制起效时间均为数分钟均可提高生活质量和运动耐量直接对照研究 两者疗效相当慎用或禁用于收缩功能降低的心衰患者 但维拉帕米的负性肌力作用更明显地尔硫卓 维拉帕米在哮喘和慢阻肺的病人长期应用 优于 受体阻滞剂 十篇钙拮抗剂控制房颤室率文献回顾 钙拮抗剂地尔硫卓vs 受体阻滞剂 地尔硫卓VS 受体阻滞剂 受体阻滞剂尽管所有 受体阻滞剂控制运动状态室率均有效 但控制静息态心率仅部分药物有效剂量过大可导致运动耐量下降 受体阻滞剂更适宜用于肾上腺素能神经张力较高的情况下室率控制心衰急性期及低血压状态时慎用 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 CCB及 R均用于房颤室率控制 但没有进行直接比较随机 双盲 前瞻性研究入选标准 房颤患者 室率 120次 分 SBP 95mmHg患者 Demircan EMJ 2005 411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 方法 随机双盲地尔硫卓0 25mg kg 最大25mg 美托洛尔0 15mg kg 最大10mg 用药后2 5 10 15 20min观察心率 血压 评价治疗效果评价标准 心室率 100次 min或室率减少20 至少 120次 min 或转复窦律 Demircan EMJ 2005 411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 结论 对血压的影响 用药后20min 地尔硫卓组和美托洛尔组收缩压 舒张压平均下降分别为15 5 9 8mmHg和22 3 11 5mmHg两组对血压的影响无统计学差异均无明显低血压发生 Demircan EMJ 2005 411 钙拮抗剂地尔硫卓vs洋地黄制剂 地尔硫卓vs洋地黄制剂 地高辛起效时间 60min 达峰时间6h地尔硫卓起效快 2 7min洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限 控制运动状态心室率效果不好地尔硫卓控制静息态及运动态心室率均好于地高辛洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少 没必要控制活动时心室率的患者 钙拮抗剂地尔硫卓vs心功能不全 地尔硫卓对心脏的作用 对心脏的负性频率作用 剂量依赖性 即在一定范围内 剂量越大 心率减慢的幅度越大 使用依赖性 即起搏冲动频率越快 对心脏慢反应细胞 窦房结 房室结等 的阻滞作用越强对心脏的负性肌力作用 剂量依赖性 即在一定范围内剂量越大 负性肌力作用越明显 与心功能不全的严重程度有关 心功能不全越严重 负性肌力作用越明显恰当地选择患者与应用合适的剂量 地尔硫卓的量效关系曲线 地尔硫卓对血液动力学影响 地尔硫卓和美托洛尔治疗HF伴AF的疗效和安全性比较 随机单盲72例NYHA分级 或 级中重度心衰伴房颤老年患者 房颤且持续时间超过1h 静脉注射毛花甙C0 2mg或0 4mg 30min后心室率仍 120次 min 分为2组分别给予地尔硫卓和美托洛尔静脉注射 观察有效率及血压 症状和体征变化地尔硫卓组10mg 5min静脉注射 间隔15min以上 心室率仍 120次 分者再重复1 2次 总剂量不超过30mg美托洛尔组 5mg静脉注射 间隔15min以上 心室率仍 120次P分者再重复1 2次 总剂量不超过15mg 中国动脉硬化杂志2007年第15卷第3期 结论 地尔硫卓组有效率为94 6 心率下降35 美托洛尔组有效率为97 1 心率下降37 两组血压均有下降但多在正常范围 P 0 05地尔硫卓组无心功能恶化 美托洛尔组1例心功能恶化静脉注射地尔硫卓和美托洛尔均能有效地控制老年中重度心功能衰竭患者的房颤快速心室率 且相对安全 高血压 快速房颤伴发的心功能不全 舒张功能不全 患者仍可考虑应用 地尔硫卓控制心室率应用剂量 不同维持剂量地尔硫卓控制房颤 房扑心室率的有效性和安全性 84例房颤或房扑患者接受地尔硫卓静脉注射20mg 2min注入后 观察15分钟 如15min未达到预期效果 再追加25mg静注 以后以5 10 和15mg h递增剂量持续静注10h94 79of84 患者负荷量后心室率较基线时降低 20 或转复窦律或心率 100beats min 持续10h的输注 不同的维持剂量心室率控制有效率5mg h 47 有效 CI 36 59 10mg h 68 有效 CI 57 79 15mg h 76 有效 CI 66 85 输注结束时 10h 18 患者转复为窦律只有3 6 出现症状性低血压 AmJCardiol 1995Jan1 75 1 45 9 不同负荷剂量地尔硫卓控制房颤 房扑心室率的有效性和安全性 评价4种不同剂量的地尔硫卓静脉注射0 05 0 15 0 25 0 35mg kg控制房颤室率的有效性四种不同剂量地尔硫卓平均显效时间依次为12min 10min 6min 5min临床症状改善平均达72 症状改善有随剂量增大而增大的趋势钙离子拮抗剂使用早期 对心肌有一定的负性肌力作用 且负性变力作用与剂量呈正比0 25mg kg剂量显效率最大 临床症状改善明显 副作用少 中华临床医学研究杂志 200814 774 775 不同给药方式地尔硫卓对房颤心室率的控制 60例房颤患者 其中心功能 级23例随机分为静注组或静滴组 静注组 10mg 稀释后3 5min静注 静滴组 10mg入葡萄糖或盐水 1h输注观察心室率血压心功能静注组用药后心率下降速度较快 降压作用更明显 对于合并高血压者有利 但血压不高或偏低 心功能较差者在给药结束时会有血压明显下降 天津医药 199510 如果患者心功能好 血压较高或心室率极快需迅速控制者 可用静推方法而心室率并非极快而心功能较差 血压较低者为防止低血压可考虑应用静滴方法心功能 级的患者气促症状缓解心率下降的幅度决定了症状改善的程度 不同给药方式地尔硫卓对房颤心室率的控制 结论 合贝爽注射剂在高血压急症中的应用 高血压急症 与血压急速升高有关的一些术语 高血压脑病 高血压危象 重症高血压 急进型高血压 恶性高血压 高血压急症等不是独立的疾病 只是一种临床征象或综合征 用于描述血压升高的危急程度并指导治疗美国高血压预防 检测 评价和治疗全国联合委员会 JNC 将其分为高血压急症 高血压次急症 高血压急症 收缩压或舒张压急剧增高 SBP 200mmHg DBP 120 130mmHg 同时伴有中枢神经系统 心脏或肾脏等靶器官的急性衰竭 当DBP高于140 150mmHg和 或SBP高于220mmHg时 无论有无症状亦应视为高血压急症 属急 危重症 需要在严密监测下通过静脉注射给药的方法使血压立即降低 发病率1 2 左右 高血压急症 降压治疗的关注点 急性期 血压水平 降压的步距 组织灌注水平慢性期 降压效果 额外的脏器保护作用 高血压急症的治疗原则 降低血压 初期目标是数分钟 2小时之内将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 保护靶器官 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 不将血压直接将到正常水平 治疗药物 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 2005年中国高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物 高血压急症处理原则 急性冠脉综合征 治疗紧急度 1h血压目标 降至正常硝酸甘油 地尔硫卓 艾司洛尔 拉贝洛尔 非诺多泮 尼卡地平 高血压急症处理原则 主动脉夹层 紧急度10 30min 平均20min内 目标血压 120mmHg减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度 dv dt 和外周动脉压 受体阻滞剂 血管扩张剂口服用药可在静脉用药6 12h开始 高血压急症处理原则 缺血性脑卒中早期 3 5天不积极降压 除非血压很高 如 180 105mmHg 否则积极地降血压可能降低脑灌流 JNC 迅速降压的风险和益处尚不清楚 在病人情况稳定前或好转前 BP控制在中间水平160 100mmHg降压治疗要平稳 血压不易降得太快 要使24小时内血压的 波峰 和 波谷 接近 脑出血病人的脑循环改变 Ref 岩手医科大学高次救急脑神经外科提供 合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小 对象 实施外科血肿摘除术患者35例药剂 合贝爽注射剂12例 硝酸甘油注射剂13例 尼卡地平注射剂10例方法 各药物用药后 血压变化同等水平 平均降低10mmhg以上 时颅内压的比较 NeurologicalResearch16 97 99 1994 脑 脑 注射用合贝爽的优势 地尔硫卓降低血压的同时 心搏出量和正常心率一般无变化不但不降低反而增加肾脏血流量不影响其他主要生命脏器血流优异的降低外周血管阻力作用外周血管阻力增加被认为是诱发高血压急症的决定因素地尔硫卓是治疗高血压急症安全有效的药物 1 高血压脑病3 痉挛性子痫或胎儿窘迫2 恶性高血压合并4 严重高血压伴有a 急性心肌梗死a 夹层动脉瘤b 不稳定心绞痛b 术后血压高心率快c 急性肾功能衰竭c 颅脑损伤d 颅内出血d 大面积烧伤e 急性左心功能衰竭5 高血压合并肺动脉高压 高血压急症对恶性高血压 高血压性脑病 夹层动脉瘤 急性左心衰等高血压急症的有效率100 0 Ref SFDA批准的药品说明书 合贝爽针剂适用于 合贝爽注射剂在不稳定心绞痛中的应用 认为 地尔硫卓可使UA患者获益 后负荷降低 心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性 ACC不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 Ref J oftheAmericanCollegeofCardiologyVol 36 No 3 2000 DUAP 目的 与硝酸甘油对照 评价合贝爽注射剂对于不稳定心绞痛的临床有效性与安全性对象方法 21家医院不稳定性心绞痛病人213例 多中心开放