缺血性脑血管病 2012付守芝

高发病率高死亡率高致残率高复发率 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中 全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2 3留下残疾 传统定义 短暂性脑缺血发作 transientischemicattack TIA 是由于大脑局灶性缺血发生神经功能缺损 24小时内症状完全消失 不遗留任何神经功能缺损 可反复发作 且排除非血管源性原因 影像学的运用促进了TIA认识的加深 磁共振弥散加权成像 DWI 和灌注加权成像 PWI 对TIA的诊断较传统的CT和磁共振成像 MRI 更敏感 更具特异性 DWI可发现症状后1O 15min出现的细胞水肿TIA的持续时间大于1小时 梗死灶的检出率可高达80 TIA定义更改 DWI 识别微小的梗塞灶 TIA定义更改 美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作 典型临床症状持续不超过1h 且在影像学上无急性脑梗死的证据 TIA的持续时间大于1小时 梗死灶的检出率可高达80 TIA定义更改 2002年的定义强调了症状持续时间多数TIA局限在1h之内 并且增加了影像学是否有梗死的证据将对TIA的诊断从单纯的临床时间概念引入到了一过性的缺血症状很可能造成永久性组织学损害尽管TIA临床缺血过程短暂 但有可能存在生物学终点 荟萃分析表明 即使在症状持续时间 1h的TIA患者中 仍有33 6 在DWI上显示出异常 右侧大脑半球梗死 2009年6月 美国卒中协会 AmericanStrokeAssociation ASA 在 Stroke 杂志上发布了TIA的最新定义 TIA是指由脑 脊髓或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 2009年TIA的最新定义更新 一缺血损害的部位 脑与视网膜加脊髓 二取消了TIA症状持续的具体时间 而以 短暂性神经功能障碍 取而代之TIA的新定义进一步淡化了时间的概念 而强调了是否存在梗死才是区别TIA与脑卒中的根本 专家建议对TIA患者尽可能采用MRI DWI作为主要的诊断技术手段 区别导致TIA症状的动脉供血系统颈动脉系统TIA突然的偏身运动障碍突然的偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙一过性语言障碍 椎基底动脉系统TIA突然的眩晕发作 平衡障碍复视 眼球运动障碍吞咽困难 构音障碍交叉性运动 感觉障碍跌倒性发作 积极寻找病因血流动力学型 TIA与A狭窄血压波动有关 低血压易发生TIA 微栓塞型 源于心脏 房颤 瓣膜病 血管痉挛型 干预危险因素高血压 心脏病吸烟 饮酒血脂异常血糖异常 TIA缺血性卒中主要原因 病因 动脉硬化 颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70 其中有40 以上在2年内发生卒中 病因 动脉狭窄 2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议 把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征 病因 微血栓形成血管痉挛 微栓塞型 源于心脏 房颤 瓣膜病 血管痉挛型 1 抗血小板非心源性TIA应该选择抗血小板药物 单用阿司匹林的推荐剂量50 325mg d高危患者 短期使用氯吡格雷 ASA治疗可能更有效 然后再改为氯吡格雷单药治疗 2 手术 CEA治疗颈内动脉狭窄始于20世纪50年代可减少颈动脉狭窄患者发生脑卒中的危险性 3 动脉血管内成形和支架置入术 CAS CEA高危患者 如高位颈内动脉狭窄 对侧颈动脉闭塞 高龄及有麻醉和手术禁忌 指脑A的主干或皮层支因动脉粥样硬化及A炎等血管病变 致管腔狭窄或闭塞 进而血栓形成 发生脑组织缺血 缺氧 组织软化 出现相应局灶性神经系统症状和体征 TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段 AHA ASA在2009年6月的新指南中也提出了 急性神经血管综合征 的概念概念适用于 缺血症状在短期内是缓解还是持续进展者 症状出现后因不能及时进行影像学评估而不能区分是TIA还是脑梗死 急性脑血管闭塞 其周围区域即缺血半暗带区的神经组织仅出现代谢性损伤 功能损害 如能恢复血流灌注 其神经功能有恢复可能 灌注加权成像 PWI 和扩散加权成像 DWI 半暗带重新分为4个区域 核心坏死区 弥散异常区 灌注异常区 良性低灌注区 预防复发防止并发症康复 溶栓抗栓 抗凝抗血小板 t PA 溶栓治疗 时间窗3小时 国内可延长至6小时 延长时间窗的尝试是当前国际治疗研究的新趋势 女性 53岁 突发耳聋 视野缺 头晕1天 静脉溶栓 技术要求不高 可在基层医院使用动脉溶栓 超选择性血管内溶栓 具有用药剂量小 局部浓度高和全身不良反应少 可延长治疗时间窗 对技术要求高动静脉联合溶栓 血管再通率高于单独动脉溶栓 1 溶栓后出血 70岁以上老年人影像学提示有陈旧腔梗或白质疏松 可能伴有脑小动脉病 rt PA溶栓后SICH危险性会增高 脑干供血的特殊性 阿司匹林用于急性期治疗和长期二级预防