血栓抗凝治疗.doc

一、 关于静脉血栓1对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防，如无出血倾向，建议小剂量皮下抗凝预防静脉血栓。2对有抗凝禁忌证的患者，建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。3低分子量肝素一般优于普通肝素，严重。肾功能不全患者宜用普通肝素。二、关于动脉血栓1临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。2低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。4对脑静脉系统血栓，临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗。5在脑静脉系统血栓急性期，建议医生应用普通肝素或低分子量肝素治疗优于无抗凝治疗。这些患者的长期治疗建议使用华法林治疗36个月(目标INR 25；范围203O)。椎基底动脉狭窄的病因1.大约1/4的缺血性卒中是由后循环或椎基底动脉系统引起。椎基底动脉狭窄的病因主要有：动脉粥样硬化；椎动脉夹层；颈部肌纤维发育不良；横突部和寰椎部因颈椎或骨棘冲击和压缩的外伤导致的外在压迫；血管炎，最常见的是巨细胞动脉炎。2.椎动脉起始部是第二常见的狭窄部位（继颈动脉分叉处颈内动脉狭窄后）。颅外椎动脉与颈内动脉之间斑块的外观上可能存在差异，但有共同的发病机制，即由动脉粥样硬化斑块的栓子形成导致卒中3.无论是MRA还是CTA，都没有对椎动脉起始部进行可靠的描绘，因此，有症状的后循环缺血患者进行血运重建术前，通常需要DSA。4.目前，对椎基底动脉粥样硬化狭窄的患者，没有抗血小板治疗或抗凝治疗对比的随机试验。但有一些小的回顾性、非随机的研究表明：基底动脉急性缺血综合征的患者，经血管造影证据证明有颅外椎动脉病变，一般推荐抗凝至少3个月，不论最初是否使用溶栓治疗。WASID（华法林与阿司匹林对症状性颅内狭窄疾病）试验发现，阿司匹林和华法林对非心源性栓塞缺血性卒中同样有效。5. 后循环TIA的早期抗栓治疗抗凝（为传统治疗方法）指征：心源性栓塞（如房颤），频发性TIA伴高凝状态，合并大动脉粥样硬化（狭窄大于50%）。早期抗栓治疗方法：抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，之后改为华法林；双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；抗凝+抗血小板（13种）；小剂量溶栓治疗。后循环脑梗死的早期抗栓治疗抗凝（为传统治疗方法）指征：进展性卒中，心源性栓塞（如房颤），大动脉粥样硬化性血栓形成，伴高凝状态。早期抗栓治疗方法：抗凝：考虑溶栓的可能性，发病72小时内抗凝使用肝素，之后改为华法林；双联抗血小板：替代不能抗凝治疗者；抗凝+抗血小板（13种）；溶栓治疗：一般时间窗为24小时（指主干病变），但单纯大脑后动脉梗死溶栓治疗除外，一般时间窗为6小时。后循环脑梗死溶栓治疗的特殊禁忌证1、昏迷时间大于4小时。2、脑CT检查已显示小脑和（或）脑干有明显低密度改变（一般较半球梗死不易显示）。3、卒中发病时间大于24小时（相对禁忌）。后循环缺血的强化抗栓治疗对于后循环缺血的抗栓治疗来说，在安全性方面，脑干对缺血的耐受性较强，溶栓治疗合并脑出血少，时间窗长。在病情需要方面，后循环缺血尤其是基底动脉血栓形成预后极差，许多表现血栓延长及症状进展性需要更强的抗栓治疗强度，而抗凝较抗血小板作用更好。2011年美国卒中和TIA预防指南推荐意见中提出：后循环缺血抗栓治疗除溶栓时间窗可适当延长外，与前循环梗死没有明显区别。但这项意见循证依据较少，获得的结论主要为专家共识。此外，过去观点认为后循环TIA预后相对较好，栓塞较少，血小板在动脉血栓形成机制上起主要作用。但前循环动脉粥样硬化性脑梗死临床研究表明，抗凝治疗没有较抗血小板治疗优越，包括进展性卒中。2.缺血性脑卒中的急性期，（1）首选溶栓治疗（最佳发病3小时内，可慎重延长到6小时）或降纤治疗：常用药物为：rt-PA、UK、巴曲酶、降纤酶等。 （2）尽早使用神经保护剂，如依达拉奉、胞二磷胆碱等。（3）抗血小板聚集治疗，可口服大量阿司匹林。（4）脱水剂的合理应用：根据患者的症状、梗死的部 位、大小、视乳头水肿情况、血压、肾功能等合理调整用量。（5）调控血压：急性期患者会有不同程度的血压升高，如血压大于220/120mmHg，应给与 缓慢降压治疗。（6）控制血糖：降血糖控制在8.3mmol/L以下。（7）中医中药治疗：活血化瘀、醒脑开窍。（8）介入治疗：血管成形术及血管内支架 置入等。（9）一般治疗：卧床休息，加强护理，活动瘫痪肢体，兼顾基础疾病（心、肝、肾等）的治疗。进展性脑梗塞如何治疗好，小剂量尿激酶效果如何，安全性好吗？剂量如何掌握？谢谢！答：1.改善灌注：开放动脉（溶栓、介入等）；全身治疗（扩容等）2.溶栓、抗凝、降纤治疗：尿激酶静脉溶栓是可行的。临床常用方法为100万UK溶于0.9%的生理盐水中半小时内静点。3.亚低温治疗、脑保护治疗。4.将颅内压治疗5.其他治疗：如维持心、肺功能，纠正水电解质平衡等。2.房颤、脑栓塞患者急性期治疗：有抗凝治疗适应症者首选抗凝治疗，选用低分子肝素：常用剂量为5000U。抗血小板聚集治疗：发病后即开始口服阿司匹林100-300mg/天，共10天，以后改为维持量75-100mg/天，或氯砒格雷75mg/天。恢复期应采用华法林抗凝治疗，起始剂量选择3-4mg/天，75岁以上老年人从3mg/天起，从治疗3-4天监测INR，用药初期，华法林用量调整不但要 根据INR的测定值，还要注意INR的变化趋势。在应用华法林第五天，如INR有上升趋势，但还未达到治疗目标下限，必要时需要减量。治疗目 标：INR2.0-3.0。进展性脑梗死患者，给予阿司匹林或氯吡格雷后仍有进展，应如何处理，可以抗凝治疗