一例心肌梗死（肝损伤）的病例讨论201412ppt课件

1例急性心肌梗死的病例讨论 基本信息 患者 男 90岁 因 突发胸闷 晕厥30分钟 于2014年12月9日入院 现病史 患者30分钟前无明显诱因下突然出现胸闷 随即晕厥 约数分钟后自行醒转 伴面色苍白 大小便失禁 急送我院急诊 心电图提示 窦性心律 42次 分 急性下壁心肌梗死 度房室传导阻滞 拟诊 急性下壁心肌梗死 心源性休克 急诊行CAG PCI术 术中见LM LAD正常 LCX有60 狭窄 RCA开口100 闭塞伴血栓 严重钙化 于RCA近段 开口置入EXCEL3 5 24mm雷帕霉素涂层支架一枚 再于RCA中段 近段与前支架窜联置FIREBIRD23 5 23mm雷帕霉素涂层支架一枚 为进一步诊治收入病房 既往史 既往有 阵发性房颤 病史 未诊治 否认高血压 糖尿病 脑卒中等病史 否认肺结核 血吸虫 伤寒等传染病接触史 否认手术外伤及输血史 否认青霉素等药物及食物过敏史 相关辅助检查 诊断 入院诊断急性下壁心肌梗死心源性休克心功能KillipIV级PCI术后 出院诊断急性下壁心肌梗死心源性休克心功能KillipIV级PCI术后 他汀类药物肝脏损伤的发生率 他汀类药物安全性评价工作组 他汀类药物安全性评价专家共识 J 中华心血管病杂志 2014 11 890 894 他汀类药物的剂量与发生率相关 仝其广 胡大一 他汀类药物的安全性问题 J 中国实用内科杂志 2007 09 890 894 他汀类药物肝酶升高的机制 他汀类药物安全性评价工作组 他汀类药物安全性评价专家共识 J 中华心血管病杂志 2014 11 890 894 心源性休克可引起肝脏损伤 饶珊珊 李建英 缺血性肝炎 J 世界华人消化杂志 2008 35 付珍利 冯铁柱 心源性休克致重度肝损害一例临床分析 J 内蒙古医学杂志 2012 10 心肌梗死引起肝酶升高 ALT 主要分布在肝脏 其次是骨骼肌 肾脏 心肌等组织 AST 主要分布在心肌 其次在肝脏 骨骼肌和肾脏组织中 急性心肌梗死后6 8小时AST增高 18 24小时达高峰 可达4 10倍 与心肌梗死范围和程度有关 4 5天后恢复 万学红 卢雪峰主编 诊断学第八版 2013 363 643 小结 该患者发病30分钟即入急诊立即行PCI术 缺血时间较短 第二天查肝酶升高10倍 血肌酐轻度升高 凝血功能以及总胆红素正常 判断患者肝功能异常可能与瑞舒伐他汀钙片 急性心源性休克 以及心肌梗死有关 讨论 该患者肝功能升高的相关因素 该患者是否应该继续使用他汀类药物 该患者ADP受体阻滞剂的选择是否合理 年龄大于75岁的患者 给予中等强度的他汀类药物治疗 ALT 3ULN需重新评价患者情况 2013ACC AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults CAG显示 冠脉血管血栓较大有不稳定斑块钙化严重 肝功能异常是否能继续使用他汀类药物 仝其广 胡大一 他汀类药物的安全性问题 J 中国实用内科杂志 2007 09 890 894 瑞舒伐他汀和阿托伐他汀药效对比 2013ACC AHAGuidelineontheTreatmentofBloodCholesteroltoReduceAtheroscleroticCardiovascularRiskinAdults 小结 蔡晓波 范建高 美国脂质协会他汀药物肝脏安全性评估简介 J 药品评价 2007 02 该患者肝酶升高后停用瑞舒伐他汀且给予还原性谷胱甘肽保肝治疗 复查肝功能基本恢复正常后 在次重新启用中等强度阿托伐他汀20mg稳定斑块是合理的 而高强度阿托伐他汀40mg是不合理的 讨论 该患者肝功能升高的相关因素 该患者是否应该继续使用他汀类药物 该患者ADP受体阻滞剂的选择是否合理 中国专家共识和美国ST段抬高型心肌梗死指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 抗血小板治疗中国专家共识 J 中华心血管病杂志 2013 41 3 183 194O GaraPT KushnerFG AscheimDD2013ACCF AHAguidelineforthemanagementofST elevationmyocardialinfarctionexecutivesummary aReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines Circulation 2013 127 4 529 555 2014欧洲血运重建指南推荐替格瑞洛作为首选 2014ESC EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularizationEurHeartJ 2014Aug 29 PLATO研究 研究设计 180 mg负荷剂量 替格瑞洛 n 9 333 90mgbid 阿司匹林维持剂量 300 mg负荷剂量 75mgqd 阿司匹林维持剂量 氯吡格雷 n 9 291 N 18 624ACS患者 UA NSTEMI 或STEMI 24小时 第1个月 第3个月 第6个月 第9个月 第12个月 随访2 随访3 随访4 随访5 随访6 随机 所有患者在症状发作24小时内住院 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 PLATO研究 43个国家862家中心18 624例患者 24 随机后时间 月 0 2 4 6 8 10 12 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累积发生率 K M 11 7 氯吡格雷 9 8 替格瑞洛 0 30天 4 8 5 4 氯吡格雷 替格瑞洛 0 12个月 PLATO研究 主要有效性终点与氯吡格雷相比减少心血管死亡 心梗 卒中组成的复合终点 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 替格瑞洛和氯吡格雷总体出血相似 K M估计率 每年 随机后时间 天 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 出血风险CRUSADE评分 中危 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 抗血小板治疗