感染性疾病抗菌治疗知识课件

感染性疾病的抗菌药物治疗 抗感染治疗疗效的决定因素 人体状况感染种类免疫状态基础疾病 治疗效果 微生物学病原菌耐药性 药代动力学吸收 分布代谢 排泄组织浓度给药方案 药效学抗菌活性抗菌谱时间 浓度依赖型杀菌剂 抑菌剂抗菌时效临床研究结果 临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格 没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药 药物 抗感染治疗基本思路 是不是感染感染部位 明确临床和病原学诊断抗感染药物 用什么药 怎么用药物到达感染部位并维持治疗浓度对病原菌的抗菌作用PK PD模式生理 病理状态个体安全 不良反应 与人群安全 减少耐药 感染的诊断是否成立 发热的鉴别诊断尽力明确发热原因WBC CRP PCT 细菌感染的临床与病原诊断 病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体 临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎 细菌感染难点与困惑临床诊断容易病原诊断困难 细菌感染的治疗 病原治疗针对致病菌的治疗不同细菌的感染 选用不同抗菌药物同一种细菌感染 药物敏感性不同 选用抗菌药不同 经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌感染难点与困惑经验治疗多病原治疗少 两种治疗 经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物建立在概率权衡上 为保证对多数患者有效 常常以选用广谱 强效抗菌药为代价治疗初始的必然选择 亦用于非重症感染 单纯性尿路感染等 病原治疗 靶向治疗 目标治疗 根据细菌培养 药敏选择药物理想之选医院感染 重症社区感染应确保达到病原治疗一些培养结果的可靠性值得怀疑 临床和病原学诊断 可能的病原菌与药敏患者年龄 感染部位 基础疾病 易患因素获得场所 社区与医院获得 病原学构成 药敏迥异临床表现与病原学相关性差当地 近期病原学构成 药敏资料不同时期 地区 医院 科室 迥异及时 合格的病原检查正确评价细菌培养和药敏的意义 例化疗粒缺感染 男 25y 化疗后粒缺 发热 周 咳嗽 咳痰少 右上腹痛 检体 T38 9 C 心肺 肝区叩痛 辅检 化疗后血Wbc 1 109 L 目前恢复正常范围 肺 右上肺高密度团块影 超及 肝内多发性低密度灶 脾内 个低密度灶 目前用药 头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素 伏立康唑问题 诊断 治疗 例化疗粒缺感染 诊断 肝脾脓肿 细菌性 肺炎 真菌性 抗菌治疗 保留伏立康唑 停头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素亚胺培南 q8h静滴 异帕米星0 4q12h静滴 均针对GNB 复查肝肾功能 尿常规2次 周次日热退 月后肝脾脓肿完全吸收 肺内仍见高密度灶 考虑仍需继续抗真菌治疗 粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析 肠杆菌科细菌如肺克 大肠最常见 追问病史 在当地住院时 次血培养阳性为大肠 厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性 目前国内大肠 肺克产ESBL约 产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类使用亚胺培南分析 重症产ESBL细菌感染首选剂量用足 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中 隐含 着病原治疗 是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗 广覆盖治疗 使用广谱抗菌药 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要如不能明确病原 应根据感染部位 入侵途径 辅助检查如影像学及用药情况 推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性 有重点地 抗革兰阳性或阴性细菌 或真菌为主 设定抗菌方案 足量 联合 培养阳性结果的解读 阳性 病原菌污染 感染 寄植菌 留取可靠的标本 血培养常见病原菌 金葡菌 肺炎链球菌 A组链球菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 拟杆菌属 念珠菌属等草绿色链球菌 肠球菌属感染性心内膜炎 污染 多次血培养中仅一次下列细菌阳性 培养超过72h后报阳性凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌等革兰阳性杆菌需要注意先前已经使用抗菌药物苛养菌 如嗜血杆菌等 尿路感染分类 无症状菌尿 清洁中段尿培养的价值 耻骨上膀胱穿刺尿液培养是诊断尿路感染金标准清洁中段尿培养分离到大肠埃希菌等 肠道细菌 基本可明确为病原菌 菌落计数 105时仍然有意义 原因正在使用抗菌药物输液或饮水 稀释尿液细菌生长要求高尿频时 尿液在膀胱停留时间短男性部分大肠埃希菌和变形杆菌属以外的细菌假单胞菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 沙雷菌属等 尤其是有症状或使用导尿管的患者 咯痰标本适用于 CAP入住ICU门诊抗感染治疗失败者有空洞样病灶者严重的阻塞性或结构性肺病有胸水的患者HAP 不太可能的病原菌 念珠菌属凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属革兰阳性杆菌 诺卡菌除外 副流感嗜血杆菌肺炎链球菌 化脓性链球菌以外的链球菌 主要为草绿色链球菌 22 呼吸道分泌物检出念珠菌属的临床意义 呼吸道分泌物分离到的念珠菌很少提示侵袭性念珠菌感染 不需要抗真菌治疗 A III 23 气道分泌物中分离出曲霉的意义 免疫功能正常 定植76例曲霉培养阳性非粒细胞缺乏患者48例定植 19例曲霉球 慢性坏死性肺曲霉病7例 2例曲霉支气管炎 无1例急性侵袭性肺曲霉病粒细胞缺乏 白血病 阳性预测值80 90 中低危患者 广谱抗生素治疗 营养不良 肾移植 HIV感染者 实体器官移植 长期糖皮质激素治疗 阳性预测值10 30 结合胸部影象学 血清抗原检测 以及气道分泌物直接镜检 PerfectJR ClinInfectDis2001 33 1824 1833 如何评价抗菌药物 抗菌谱 G 链球菌 MSS MRS 肠球菌 G 肠杆菌科 假单胞菌属 不动杆菌 厌氧菌 脆弱拟杆菌 其他 衣原体 支原体 军团菌 结核分支杆菌 同类品种抗菌谱亦有差异 各有其不同适应证笼统区分为抗菌谱偏阴性菌或阳性菌不对药物动力学 吸收 分布 尤其CSF 骨骼 前列腺 代谢 排泄途径 肝 肾 半衰期主要不良反应适应证说明书批准适应证未必是合适选择 有历史与商业因素应从更广的视野 比较各类药物 看问题 抗菌活性 药动学 安全性 减少耐药卫生经济学参考各类感染的指南确定适应证 第三代头孢菌素 抗菌活性 第三代头孢菌素 药动学 分布 头孢哌酮在CNS浓度低 不用于中枢感染 包括复方 清除 尿排除率由高到低头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮前二者用于尿路感染佳 肾功能损害调整剂量后二者用于腹腔胆道感染佳 胃肠道反应多头孢曲松蛋白结合率90 半衰期8 5h 可一天一次给药 但游离浓度不高 药效学 药动学 药物敏感性药敏试验 非绝对 应结合组织浓度考虑纸片法 琼脂对倍稀释法 E test药动 药效学 PK PD 类型时间依赖药物 内酰胺类浓度依赖性药物 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 按照PK PD原理制订给药方案 根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药物包括所有 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素及利奈唑胺 对于这些药物血药浓度大于MIC的时间 T MIC 是主要的疗效决定因素多数 内酰胺类的t1 2 1h 且无抗生素后效应或后效应时间短 必须每日多次给药 推荐q4h或q6h给药 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是 为图方便将一日的剂量1次给药 这种给药方法 达不到T MIC的PK PD要求 将严重影响临床疗效 如何制定合适的给药方案 按照PK PD原理制订给药方案 氨基糖苷类及喹诺酮类为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量 提高血药峰浓度与MIC比值 Cmax MIC 可增强杀菌作用可每日1次给药 生理 病理状态 肾功能损害 避免损害药物 减少剂量 加大给药间隔肝功能损害 避免损害药物 减少剂量老年 肾功能新生儿 肾功能 其他脏器发育 体重孕妇 乳妇 内酰胺类 多数大环内酯类全程安全免疫缺损者 及时 足量 杀菌剂 安全性 不良反应包括毒性反应 变态反应 二重感染等正确判断不良事件与药物因果关系是恰当处理的前提时间关系 既有报道 是否有其他解释是否由药物引起 何药引起 是否与给药方案有关应做到不纵 不枉 不怕 安全性 不良反应预防严格指征 减少用药种类根据生理 病理给药注意药物相互作用但不可能完全避免 疗效欠理想时考虑因素 诊断是否正确 要善于获得其他学科帮助 经验治疗 是否有未覆盖病原体病原治疗 培养结果是否可靠