儿院新生儿疾病课件

新生儿 早产儿常见疾病的处理 新生儿感染性肺炎 诊断要点 1 病因2 临床表现患儿常有呼吸困难 三凹征 口吐泡沫 青紫等 咳嗽较少 两肺呼吸音减弱 湿啰音可不明显 一般无发热 早产儿肺炎常表现为呼吸暂停 不哭 不吃 体温不升 新生儿感染性肺炎 诊断要点 1 病因2 临床表现3 X检查 X表现以支气管肺炎为主 呈点状或班片状渗出阴影 大小不等 以两下肺 心膈角 左心后区多见 新生儿感染性肺炎 处理 1 加强护理和监护 保持呼吸道通畅 痰多者予雾化吸痰 2 供氧低流量或头罩吸氧严重病例需气管插管 机械通气 新生儿感染性肺炎 处理 1 加强护理和监护2 供氧3 抗生素应及时做痰培养4支持疗法 新生儿肺炎治疗效果不佳 需辅助通气者120护送转上级医院诊治 儿科学 PEDIATRICS 新生儿黄疸 neonataljaundice 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 黏膜和巩膜发黄的表现 成人血清总胆红素含量2mg dl时 临床上出现黄疸 新生儿血中胆红素 5 7mg dl可出现肉眼可见的黄疸 50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 新生儿胆红素代谢特点 新生儿黄疸分类 快 新生儿高胆红素血症 新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程 因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄和日龄 对于胎龄 35周的新生儿 目前多采用美国AAP指南推荐的新生儿小时胆红素列线图 见图1 当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症 应予以干预 生后24小时TSB 8mg dL 48小时 13mg dL 72小时 16mg dL 新生儿胆红素水平分区图 新生儿高胆红素血症的相关概念 胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为 重度高胆红素血症 TSB 20mg dL极重度高胆红素血症 TSB 25mg dL 危险性高胆红素血症 TSB 30mg dL 新生儿黄疸的诊断和鉴别诊断询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查 询问病史 母亲孕期病史家族史患儿情况 尤其黄疸出现时间 体格检查 观察黄疸的分布情况 估计黄疸的程度 实验室检查 一般实验室检查血常规 红细胞和血红蛋白 网织红细胞 有核红细胞 血型 ABO和Rh系统 红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查总胆红素和结合胆红素 转氨酶 碱性磷酸酶 血浆蛋白和凝血酶原 组织和影像学检查 影像学检查B超计算机断层摄影 CT 核同位素扫描肝活组织检查 新生儿黄疸并发症 胆红素脑病 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 核黄疸 严重者死亡率高 存活者多留有后遗症 病理表现发生机制临床分期影像学改变 临床分期 多于生后4 7天出现症状 新生儿黄疸的治疗光照疗法 光疗 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗换血疗法 见新生儿溶血病 其他治疗防止低血糖 低体温纠正缺氧 贫血 水肿和心力衰竭等 表1出生体重 2500g的早产儿光疗和换血参考标准 新生儿黄疸光疗摘自Pediatrics2004 114 297 316危险因素 新生儿溶血 窒息 缺氧 酸中毒 脓毒血症 高温 低体温 低蛋白血症 低血糖 光疗 双面 单面 间隙 光疗 标准光疗光照强度为8 10 W cm2 nm 强光疗为30 W cm2 nm 胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗 光疗 光疗中应注意的问题 光疗时应用遮光眼罩遮住双眼 用尿布遮盖会阴部 尽量暴露其他部位的皮肤 光疗过程中不显性失水增加 应注意补充液体 保证足够的尿量排出 监测患儿体温 避免体温过高 光疗 一般6 12小时监测一次监测胆红素 对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需q2 4h监测 当胆红素水平降至光疗标准以下时可暂停光疗 但需密切监测TSB水平 以防反跳 光疗时可出现发热 腹泻 皮疹等副作用 依据其程度决定继续光疗或暂停光疗 轻者暂停光疗后可自行缓解 新生儿重度高胆红素血症的预防 高危因素的评估 每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素的评估 对于存在高危因素的新生儿 住院期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势 根据上述建议进行干预 并适当延长住院时间 新生儿重度高胆红素血症的预防 常见的高危因素包括 出生后24h内出现黄疸 合并有同族免疫性溶血症或其他溶血 如G6PD缺陷 早产儿 头颅血肿或明显淤斑 单纯母乳喂养且因喂养不当导致体重丢失过多等 新生儿重度高胆红素血症的预防 出院后随访计划的制定 每一例新生儿出院前都应该测一次TSB或TcB 出院前胆红素水平处于图1的75百分位以上 建议延长住院时间 继续留院监测胆红素水平的动态变化 新生儿重度高胆红素血症的预防 出院前胆红素水平处于图1的75百分位以下的新生儿可以出院 但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划 新生儿重度高胆红素血症的预防 我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72小时出院 剖宫产在96至120小时出院 出院后随访计划可参考表2 对于存在上述高危因素的新生儿 出院后随访时间可以考虑提前 表2新生儿出院后的随访计划 小时胆红素百分位值 新生儿高胆红素血症的危险区间 该图根据2840例胎龄 36周且出生体重至少2000g 或胎龄 35周且出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制 其胆红素水平是在其出院前测得的 第95百分 第75百分位 第40百分位 新生儿胆红素水平分区图 药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结 减少胆红素脑病的发生 白蛋白1g kg或血浆每次10 20ml kg 碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结 5 碳酸氢钠提高血pH值 肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力 苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 共4 5日或尼可刹米每日100mg kg 分2 3次口服 共4 5日 静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 早期应用临床效果较好 用法为1g kg 6 8小时内静脉滴入 换血疗法 换血指征 严重溶血 出生时脐血胆红素 4 5mg dl 76mmol L 血红蛋白 110g L 伴有水肿 肝脾大和心力衰竭 已有急性胆红素脑病的临床表现者不论胆红素水平是否达到换血标准都应换血 1 24小时内的短线提示是不确定的 因为临床情况多变以及对光疗反应的不同 2 对于有急性胆红素脑病表现 肌张力增高 角弓反张 发热 尖叫 或者胆红素高于曲线5mg dL 85umol L 的患儿推荐及时换血 3 风险因素 同种免疫溶血性疾病 G6PD酶缺乏 窒息 明显的嗜睡 体温不稳定 败血症 酸中毒 或者白蛋白 3 0g dL 4 测定血清白蛋白及胆红素 白蛋白比值 5 用总胆红素 不用间接胆红素和直接胆红素 6 对于35 376 7周情况好的患儿可根据实际胎龄个体化 新生儿黄疸 黄疸病因不明 需换血者可转上级医院 儿科学 PEDIATRICS 新生儿败血症 NeonatalSepticemia 病原体侵入新生儿血液循环 并在其中生长 繁殖 产生毒素而造成的全身性反应 定义 我国 葡萄球菌大肠杆菌机会致病菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌 产气荚膜梭菌 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌欧美 B组溶血性链球菌 GBS 李斯特菌 病原菌 葡萄球菌 大肠杆菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 产气荚膜梭菌 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌 B族溶血性链球菌 李斯特菌 非特异性免疫功能 屏障功能差淋巴结发育不全C3 C5 调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下 屏障功能差皮肤破损 脐残端未完全闭合 血脑屏障功能不全 特异性免疫功能 IgG胎龄越小 IgG含量越低 易感染 IgM IgA不能通过胎盘 新生儿体内含量低 易感G 杆菌 T细胞处于初始状态 产生细胞因子低下 IgG IgM 临床表现 早发型 晚发型 1 生后7天内起病2 感染发生在出生前或出生后3 常呈暴发性多器官受累 1 出生后7天后起病2 感染发生在出生时或出生后3 常有脐炎 肺炎或脑膜炎等局灶性感染 一般表现 反应差嗜睡发热或体温不升不吃不哭体重不增 出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸肝脾肿大出血倾向休克其他 呕吐 腹胀 中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停 青紫合并症 肺炎 脑膜炎 坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎 骨髓炎 黄疸 正常 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 瘀斑 中毒性肠麻痹 呼吸困难 外周血象白细胞总数 5 109 L或 20 109 L中性粒细胞杆状核细胞所占比例 0 20出现中毒颗粒或空泡血小板计数 100 109 L 实验室检查 病原学检查1 细菌培养血培养脑脊液培养尿培养其他2 病原菌抗原检测急相蛋白 C反应蛋白增高鳌试验 阳性提示G 杆菌感染 血培养 脑脊液培养 尿培养 其他 诊断 高危险因素临床症状体征周围血象改变C反应蛋白增高确诊 血培养 一 抗生素治疗1 早用药2 静脉 联合给药3 疗程足4 注意药物毒副作用 治疗 二 处理严重并发症1 抗休克2 清除感染灶3 纠正酸中毒和低氧血症4 减轻脑水肿 三 支持疗法保暖 供给足够热卡和液体 维持血糖和电解质正常四 免疫疗法静注免疫球蛋白交换输血中性粒细胞明显减少者输粒细胞血小板减少者输血小板 新生儿败血症 治疗效果不佳及出现并发症酌情转诊 新生儿低血糖与高血糖症 新生儿尤其是早产儿既易发生低血糖 血糖7 0mmol L 125mg dl 可诊断为高血糖症 新生儿低血糖症 诊断要点 1 低血糖症多见于糖元贮存不足 早产儿 小于胎龄儿 胎儿高胰岛素血症 糖尿病母亲婴儿 Rh溶血病 Beckwith综合征 胰岛细胞增生症等 以及窒息 感染 低体温 饥饿的新生儿 2 新生儿低血糖时常为无症状型 出现症状多出现于生后数小时至1周 多见于生后2 3d 症状表现为神萎 嗜睡 喂养困难 也可表现为烦燥 震颤 惊厥 呼吸暂停和阵发性紫绀 新生儿低血糖症 诊断要点 3 对所有有可能发生低血糖症的新生儿 出生后都应定期监测血糖水平 直至血糖稳定 纸片法血糖监测仅作筛查之用 确诊需通过实验室检测证实 新生儿低血糖症 治疗 1 凡易发生低血糖的婴儿 应尽早开奶 不能口喂者可静脉滴注葡萄糖 剂量4 6mg kg min 以预防低血糖的发生 新生儿低血糖症 治疗2 不论有无症状凡在血糖低于40mg dl均应治疗 无症状10 葡萄糖6 8mg kg min 无效可增至8 10mg kg min 有症状者可静脉推注10 葡萄糖液2ml kg 继之以6 8mg kg min 3 5ml kg h 维持 若低血糖不能纠正 可增加葡萄糖滴注剂量 每次增加2mg kg min 直至12mg kg min 周围静脉滴注葡萄糖浓度不宜 13 高浓度葡萄糖应从中心静脉供给 新生儿低血糖症 治疗若血糖仍不能维持正常水平 可加用肾上腺皮质激素 如氢化可的松5 10mg kg d 分二次ivgtt 一般在血糖稳定后逐渐减量 一周左右停用 顽固低血糖症亦可加用胰高糖素 glucagon 葡萄糖输注应在症状消失和血糖恢复正常后24 48h停用 新生儿低血糖症 3 顽固性的低血糖症需作进一步检查 高胰岛素血症患儿可试用二氮嗪 diazoxide 胰岛细胞增生或胰岛腺瘤者须作胰腺次全切除或腺瘤摘除术 新生儿高血糖症 诊断要点 1 全血葡萄糖测定 7mmol L 125mg dl 2 高血糖症易发生于葡萄糖应用过多 特别是接受TPN的早产儿 应用氨茶碱 皮质醇等药物 或处于窒息 感染及寒冷窘迫的新生儿 罕见先天性糖尿病 3 当血糖 11mmol L 180mg dl 时可引起渗透性利尿和电解质紊乱 若血浆渗透压 300mosm L时可增加发生颅内出血的危险 新生儿高血糖症 治疗 1 减慢葡萄糖输注速度至4 6kg kg min 随访血糖 但葡萄糖输注浓度不宜低于5 2 若经上述处理血糖仍然 14mmol L 250mg dl 可给正规胰岛素 剂量0 01 0 1u kg h 持续静滴 同时监测血糖 也可皮下注射胰岛素0 1 0 2u kg q6h 注射后1 2 4h应监测血糖 3 治疗基础疾病 停用易引起血糖升高的药物 新生儿高血糖症 血糖不易控制者需转上级医院进一步诊治 新生儿呼吸暂停 早产儿呼吸暂停发生率约20 30 极低出生体重儿可达50 反复呼吸暂停可致脑损伤 甚至猝死 应引起重视 新生儿呼吸暂停 1 分类 1 原发性呼吸暂停多发生在胎龄 34周或出生体重 1750g的早产儿 为早产儿呼吸中枢发育未成熟所致 不伴其它疾病 2 继发性呼吸暂停可发生在足月儿和早产儿 常继发于下述情况 缺氧 严重感染 呼吸疾病 中枢神经疾病 代谢紊乱 低血糖 低血钙 低血钠等 环境温度过高或过低 胃食道反流 插胃管或气管插管 母亲用过麻醉镇静药等 新生儿呼吸暂停 2 临床表现 1 呼吸暂停 20s 或呼吸暂停 20s 但同时伴有心率减慢 100次 min 及 或