十一月份护理查房课件

十一月份护理查房 一般情况及主诉 13床胡绍起男性80岁温州瓯海人主诉 反复胸闷 气促10余年 加重1天 简要病史 患者10余年前无明显诱因下出现突发胸闷 气促 伴大汗淋漓 呼吸困难 乏力 急至当地 德国 医院行介入检查 告知有心脏血管堵塞 之后又至荷兰检查过一次 结果相同 未行支架 以后在上山 活动量增加时有胸闷 气促 无胸痛 休息后可缓解 入院前一天洗澡时出现胸闷 左下胸痛 伴大汗淋漓 呼吸困难 咳嗽 咳少量白色痰 来我院急诊 于对症治疗后缓解 为求进一步治疗 门诊拟 急性心肌梗塞 心源性哮喘 心功能IV级 收住 入院查体 T36 9P80次 分R22次 分BP110 80mmHg患者神志清 精神状态软 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未及 听诊肺部呼吸音清 双下肺有湿啰音 心律齐 心音低 心尖部可闻及2 6SM杂音 腹平软 肝脾肋下未及 无压痛反跳痛 双下肢无浮肿 双足背动脉搏动存 诊治经过 11月22日入院予一级护理 吸氧 心电监护 利尿 抗凝 扩冠 保胃 降脂 通便治疗必要辅助检查明确诊断为 冠心病 急性前壁心梗 killipIII级 肺部感染 11月25日改二级护理择日行PCI术 辅助检查 11 21CK122u LCKMB34u LPaCO232mmhgPaO260mmhgPH7 297BE 9 611 22CK330u LCKMB78u L11 23WBC11 4 109 LHb143g lplt225 109 l11 24PH7 406PaCO240 8mmhgPaO2106 5mmhgX线 右下肺感染 右侧胸膜增厚ECG V1 V4ST段抬高 II III AVF ST段压低完全性左束支传导阻滞 11 22 各种认识型态 1 健康认识 健康管理型态有吸烟史 已吸33年 已戒15年 有饮洒史 已饮50年 2 营养 代谢型态患者平素胃纳好 无偏食 体形正常3 排泄型态患者平素大小便均正常4 活动 运动型态患者平素感活动后肢体乏力明显5 睡眠 休息型态患者夜间睡眠好 6 认知 感知型态患者听力 视力 记忆力正常 对疾病认识较少7 角色 关系型态医患 护患沟通正常 家庭和睦 邻里关系良好 病友关系融洽8 自我感觉 自我概念型态患者小学学历 自觉记忆力差 学习疾病知识有少许障碍9 性 生殖型态患者已婚育有4子2女10 应对 应激耐受型态患者比较担心疾病预后情况11 价值 信仰型态患者信仰佛教 护理诊断 P1气体交换受损P2心输出量减少P3焦虑P4自理能力缺陷P5有皮肤完整性受损的危险P6知识缺乏P7潜在的并发症 心脏停搏 各种栓塞 心律失常等 P1气体交换受损 11 22 相关因素 与肺淤血 肺部感染有关预期目标 患者呼吸平稳护理措施 1 保持病室空气新鲜2 给患者取半卧位休息 持续高流量吸氧 面罩 鼻塞 3 鼓励病人咳嗽 排痰 深呼吸 促进痰液排出4 于心理护理 以免焦虑和恐惧而过度通气5 按医嘱给于化痰药6 定时监测血气分析 体温的变化评价 患者25日予改为3L min鼻塞给氧现在3L min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳 P2心输出量减少 11 22 相关因素 与心功能下降有关预期目标 病人床上活动无不适感 生命体征基本正常护理措施 1 保持病室安静 注意保暖 可取半卧位或高枕卧位休息2 饮食上要控制钠盐的摄入 宜低脂 高纤维 少量多餐3 持续吸氧4 按医嘱给于强心 扩血管药物5 病情观察 心率 心律 肺底湿啰音 尿量的变化等以及药物的作用与副作用 评价 患者现在床上活动无诉明显的不适 24小时尿量在1500ml以上 肺底湿啰音较前减少 11 28 P3焦虑 11 22 相关因素 与担心疾病预后 介入治疗有关预期目标 焦虑情绪减轻护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度2 向患者做好入院宣教 疾病相关知识宣教 配合治疗及护理的必要性 介入手术前后的配合等 3 多与患者交流 进行心理护理 请康复病友做现身说法 鼓励家属多与患者沟通 建立信心 以减轻焦虑情绪 4 必要时按医嘱使用镇静剂 5 合理安排护理操作的时间 以减少对病人的打扰 评价 患者焦虑情绪减轻 能积极配合治疗及护理 11 28 P4自理能力缺陷 11 22 相关因素 与疾病限制绝对卧床 乏力有关预期目标 基本满足生活所需护理措施 1 评估患者自理能力的程度2 协助完成生活护理3 置用物于患者易取之处4 与患者一起制定活动计划 逐步恢复自理能力评价 患者部分生活自理 如洗脸 穿衣等 11 28 P5有皮肤完整性受损的危险 11 22 相关因素 与绝对卧床有关预期目标 皮肤无破损护理措施 1 保持床单位整洁无皱褶 保持皮肤清洁干燥2 被动翻身 按摩受压部位3 勤观察评价 皮肤无破损 11 28 P6知识缺乏 11 22 相关因素 与缺乏疾病相关知识有关预期目标 对疾病有一定的认识 能够配合治疗护理护理措施 1 向患者解释疾病产生原因 发生发展及现今的治疗水平2 解释常用药物的作用 副作用3 各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4 经常与病人交换对疾病的看法评价 对疾病有初步的认识 11 28 P7潜在的并发症 11 22 心脏停搏 各种栓塞 心律失常等相关因素 与心功能下降 冠状动脉粥样硬化 心肌缺氧有关预期目标 无并发症发生护