围手术期的护理课件

第六章围手术期的护理 学习目标1 掌握手术前 后护理的内容 方法及手术室工作的内容和要求2 掌握常用手术器械及物品的用途 使用及传递方法3 熟悉手术室规章制度和常用手术器械与物品的使用4 熟悉手术护士 巡回护士的工作内容5 了解手术室的设施和设备 围手术期护理是指从确定手术治疗时起到术后痊愈止的这一段时间 包括手术前期 手术期和手术后期3个连续的阶段 护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估患者的身心状况 采取措施使其具备耐受手术的良好身心条件 术中确保安全和手术顺利实施 术后帮助患者尽快恢复生理功能 防止各种并发症和后遗症 实现早日全面康复的目的 第一节手术前的护理 护理问题1 焦虑 恐惧与不熟悉医院情况 对麻醉 手术预后的担忧有关2 营养失调低于机体需要量 与营养物质摄入不足或消耗过多有关3 体液不足与术前体液摄入不足或丢失过多有关4 潜在并发症感染 内出血等 护理措施 一 心理护理良好的心理状态和积极 健康的情绪 对外科患者的手术治疗和促使术后康复有重要的作用 心理护理的基本措施如下 尊重理解患者 为其提供舒适环境 满足其需要 取得合作信任 正视患者的情绪反应 鼓励其表达自己的焦虑 感受或疑问 给予支持和疏导 进行术前教育 参加娱乐活动 二 提高手术耐受力1 协助完成各项检查应常规进行血 尿 粪便常规 血生化检查和出凝血时间检查 对老年 病情严重或大手术者应进行心 肺 肝 肾等重要脏器功能检查 以了解其手术耐受力 2 合理营养应给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 不能经口进食者 应进行鼻饲或肠外营养支持 必要时输血 补充足够的蛋白质和热量 纠正营养不良 纠正水 电解质及酸碱平衡失调3 保证睡眠和休息保持病房环境安静舒适 情绪不稳定 失眠者遵医嘱应用镇静剂此外 对高血压 糖尿病患者 应控制血压和血糖在一定范围内 三 手术前常规准备1 呼吸道准备术前应积极做好呼吸道准备 指导深呼吸训练和咳嗽 咳痰训练 防止术后肺部并发症 吸烟者术前须戒烟2周 痰液黏稠者应雾化吸入 2 胃肠道准备 1 一般患者术前12小时禁食 4 6小时禁饮水 以防止麻醉过程中发生呕吐导致窒息或吸入性肺炎 2 胃肠道手术术前3天起进少渣饮食 术前1天改流食 术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂 结肠 直肠手术前应清洁灌肠 并口服肠道不吸收抗生素 急症手术不给予灌肠 3 手术日晨留置胃管3 手术区的皮肤准备手术区的皮肤准备简称备皮 包括剔除手术区皮肤上的毛发和清洁手术区皮肤 这是预防切口外源性感染的重要措施 择期和限期手术一般于手术前1日备皮 手术部位备皮范围颅脑手术剃除全部头发 保留眉毛颈部手术上子唇下 下至乳头连线 两侧至斜方肌前缘胸部手术上起锁骨上及肩上 下平脐部 前至对侧锁骨中线 后至对侧肩胛下角上腹部手术上起乳头水平 下至耻骨联合 两侧至腋后线 剃除阴毛下腹部手术上自剑突 下至大腿上1 3前内侧及会阴部 两侧至腋后线 剃除阴毛肾手术上自乳头平线至耻骨联合 前后均过正中线腹股沟手术上自脐平线 下至大腿上1 3 两侧至腋后线 包括会阴 剃除阴毛会阴部及肛门手术上自髂前上棘 下至大腿上1 3前 后 内侧 包括会阴区及臀部四肢手术以切开为中心 上下超过20cm的整段肢体 2 特殊手术部位的皮肤准备 颅脑手术术前3日应剃头 每日清洗1次 术前2小时再次剃尽头发 骨 关节 肌腱手术 术前3日开始 每日用肥皂水清洗手术局部皮肤 术日晨清洗 必要时应消毒包扎 阴囊 阴茎手术前数日行温水坐浴 肥皂水清洗 术前1日备皮 3 备皮的物品准备 治疗盘内置刀架及刀片 弯盘 纱布块 橡皮巾 毛巾 汽油 70 乙醇 棉签 手电筒 肥皂液 软毛刷以及盛有温水的脸盆等 4 备皮的操作方法 护士向患者讲解备皮的目的 范围 以取得配合 备皮最好在换药室内进行 如在病房备皮 需用屏风遮挡 暴露备皮区域 其下须垫橡皮巾和治疗巾 用软毛刷蘸肥皂液涂擦备皮区域 一手持纱布块绷劲皮肤 另一手持安全剃刀轻巧地剃除毛发 剃毕后用毛巾蘸温水清除局部毛发和肥皂液 注意勿剃破皮肤 脐部及胶布痕迹用棉签蘸汽油清洁 冬天应注意保暖 防止受凉感冒 重点提示 剃毛时应顺毛发生长方向 以免损伤毛囊 剃刀应与皮肤呈45 角 勿剃破皮肤 备皮时间不宜距手术时间太久 一般在术前日或数日进行 4 配血 药物过敏试验术前1天 根据手术的需要 测定血型 抽血作交叉配血试验 备足术中用血 并根据麻醉方法及病情 做好普鲁卡因 抗生素过敏试验 5 术前适应性训练指导患者练习深呼吸运动 进行正确有效地咳嗽排痰方法训练 术后如需长时间卧床 则术前应练习床上大小便 根据手术部位练习手术体位 指导床上翻身及下床活动的方法 6 手术日晨准备 1 测量并记录生命体征 若发现发热 血压升高或月经来潮等 应及时报告医生 考虑是否暂缓手术 2 检查备皮情况 更换清洁衣 裤 嘱患者取下活动义齿 眼镜 首饰等 交家属或护士长妥善保管 3 根据医嘱按时灌肠 插胃管 导尿管 并妥善固定 准时注射术前用药 4 将手术需要的病历 X线片 CT片 术中特殊用药及胸 腹带等用物带往手术室 5 患者被接往手术室后 根据手术 麻醉要求准备术后床单位及其他必需的专科用物 四 急症手术术前准备急症手术的术前准备应根据病情 争取在最短的时间内完成 不能因进行复杂的特殊检查或术前常规准备而延误手术时机 1 密切观察病情变化如体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔 肢端色泽与温度等 发现异常及时与医生联系处理2 积极手术前准备如立即建立静脉通路 补充血容量 通知患者禁食 禁饮 迅速做好配血 备皮 药物过敏试验 术前用药 做好三大常规检查和凝血时间检查等 3 心理护理护理操作中 须注意与患者及家属沟通 稳定其情绪 以免过度紧张 恐惧 健康教育1 介绍疾病知识 手术程序 术后可能出现的不适及处理方法 以便患者配合2 督促患者至少术前2周戒烟 教会患者深呼吸 有效咳嗽 排痰和术后伤口保护方法3 根据手术要求 训练特殊体位 以适应手术中的体位要求4 练习床上排便 以避免术后因不习惯床上排便致尿潴留或便秘 第二节手术中的护理 手术期是指患者从进入手术室到手术结束 麻醉恢复的一段时间 护士的主要护理任务是配合手术治疗 保证手术安全 一 手术室的设施与设备 一 手术室的建筑与布局1 手术室应设在医院内安静 清洁 无污染的位置 以高层建筑为主体的医院 宜设在病房大楼的较高层 以低层建筑为主的医院 应设在建筑的一侧 手术间应避免阳光照射 2 为了接送和工作的方便 手术室应靠近手术科室 血库 病理诊断科等 手术室与麻醉监护室应同层相通 3 手术间的数量一般以手术科室病床数来决定 一般1 20 25 为宜 每个手术间设置一张手术台 手术间面积一般以30 40 为宜 手术间内结构以便于清洁与消毒为原则 装备防火设施 空气净化装置 各种监护仪器及其他配套设施 有冷暖调节装置 室内温度20 25 湿度45 60 4 手术室工作线路 出入路线的布局设计需符合功能流程与清洁 污染分区要求 应设三条出入路线 工作人员出入路线 患者出入路线 器械敷料等循环等循环供应路线手术室可分为三个区域 非限制区 污染区 半限制区 清洁区 及限制区 无菌区 非限制区设在最外侧 包括接受患者区 办公室 会议室 标本室 污物室 资料室 值班室 更衣室 医护人员休息室 家属等候室等 半限制区设在中间 包括通向限制区的走廊 物品准备室 麻醉恢复室 洗涤室 石膏室等 限制区设在内侧 包括手术间 洗手间 手术间走廊 无菌物品区 麻醉准备室 储药室等 二 手术间基本设备手术间一般只放置基本或必要的物品及设备 基本配置有万能手术台 吊式活动母子无影灯 手术器械台 升降台 麻醉机 麻醉桌 X线阅片灯 心电监护设备 中心供氧 中心吸引 药品壁柜 输液设备 时钟 脚凳等 有条件者可安装传呼系统 为保证供电 应有双电源或备用的供电装置及足够的电源插座 手术室无菌间 二 手术室的管理 一 手术室的规章制度1 手术室应严格执行消毒隔离制度 凡进入手术室的工作人员 均必须按规定更换手术衣 裤 口罩 帽子 鞋等 穿戴时头发 衣袖 内衣不得外露 2 室内必须保持严肃 安静 禁止喧哗 见习和参观者 应接受手术室医护人员的指导 不得任意走动及出入3 除参加手术及有关人员外 其他人员未经护士长批准 一律不得进入手术室 患有呼吸道感染或有急性化脓性病灶者 不可进入手术室 更不能参加手术 4 择期手术通知单须于手术前一天交送手术室 以便人员安排和物品准备 急诊手术通知临时通知和安排 有特殊器械或特殊要求时 需在手术通知单上注明 5 无菌手术与有菌手术应分室进行 避免交叉感染 如在同一房间接台 应先安排无菌手术 后进行有菌手术 6 手术前 后手术室护士应详细清点手术器械 敷料等数目 并及时处理被血污染的器械和敷料 一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处 手术室的药品 器材 敷料 应由专人负责保管放在固定位置 手术室器械一般不得外借 如外借 须经手术室护士长同意方可办理暂借手续 7 手术室实行24小时值班制 值班人员不得擅自离开 随时保证急症手术顺利进行 参加手术人员应按时洗手 准时手术 8 及时送检手术采取的标本 不得混淆或丢失9 手术室应按时接手术患者 并带好病历 核对患者姓名 年龄 床位 诊断 手术名称及部位及标记 防止差错 患者要穿医院衣服入手术室 二 手术室的日常清洁消毒管理手术间要建立严格的日常清洁消毒管理制度 包括 每日清晨清洁手术间内器具 湿式打扫地面 紫外线消毒30 60分钟 术后及时消除污物并消毒 通风 洁具专用 每周末大扫除一次 并密闭门窗进行彻底空气消毒 每月定期作细菌培养 以检测期洁净程度 特殊感染手术尽量使用一次性物品 手术间要按规定的方法消毒处理 五 手术室护士分工及职责 一 器械护士职责器械护士又称为洗手护士 其主要工作职责是管理器械台和传递器械 1 手术前一日访视患者 准备手术所需物品 如器械 敷料等 2 术前20分钟洗手 穿手术衣 戴无菌手套 整理 准备无菌器械台 与巡回护士一起清点器械 敷料等 配合手术者进行手术区皮肤消毒和铺无菌巾 3 随时整理用物 保持器械台干燥 整洁 分区排列器械 做到器械整齐 有序 4 术中与手术者配合默契 传递用物做到及时 准确 平稳 防止损伤 5 术前 术中关闭体腔前后应与巡回护士共同清点器械 纱条 沙垫 缝针等 核实后登记并签名 术毕再清点一次 确保无误 以防遗留在体腔或组织内 6 应关注手术进展情况 如发现意外时 应及时与巡回护士联系 备好抢救器械及物品 7 妥善保留术中切取的标本 术后及时送病理检查 8 手术后协助医师包扎伤口 固定引流物 处理手术器械 并协助整理手术间 重点提示 传递任何器械 都要将柄端递给术者 切忌在背后传递器械 二 巡回护士职责巡回护士的主要职责是在手术台下配合手术 保证供应术中应用的物品 以及负责手术室的外联络等 1 术前访视患者 了解病情和所作手术 查阅病历 检查术前准备情况 认真听取患者提出的问题 并耐心 细致地做好解释工作 2 检查手术室间内各种药物是否齐备 室内固定设备是否完善 安全 适用 根据手术需要准备所有物品并调好室温和光线 3 热情接待患者并认真查对病室 床后 姓名 性别 年龄 手术名称和部位 以防止差错 应详细清点病房带来的物品 病历 药物 X线片等 是否齐全 验证患者血型 交叉配血结果 并做好输血准备 检查并完善术前的准备工作 4 建立通畅静脉通道 5 协助麻醉 安置舒适体位 协助器械护士及手术者穿无菌衣 6 协助器械护士铺无菌桌 术前 术中关闭体腔前后与器械护士共同清点台上器械 敷料并准确记录 7 术中应关注手术进展 供应术中用物 随时调整光源 8 保持手术间清洁 安静 监督手术人员遵守无菌原则 并负责对外联络 9 术后协助医师包扎伤口 固定引流管 与麻醉师一起护送患者回病房 并与病房护士交班 整理手术间并清点消毒 三 手术器械台的准备1 器械台要求手术器械台用于手术中放置各种无菌物品及器械 要求结构简单 坚固轻便 可推动 易于清洁 桌面四周有4 5 高的栏边 一般有大 小两种 具体可根据手术的性质及范围 选择不同规格的器械台 2 铺无菌台的步骤术日清晨由巡回护士准备清洁 干燥 平整 合适的器械台 并将手术包放于器械台上 用手打开包布的外层 再用无菌持物钳先远后近地打开第二层包布 器械护士刷手后用手打开第三层包布 注意无菌单下垂至少30 穿无菌手术衣并戴好无菌手套后将器械分类 有序地摆放于器械台上 上好刀片 穿好缝线 与巡回护士共同清点器械及敷料数目 3 器械托盘为可调高低的长方形托盘 盘面48 X33 横置于患者适当的部位 用于手术时放置刀 剪 钳等常用的器械和物品 使用时其盘面应盖多层无菌巾 四 手术中的无菌原则在手术进行过程中 手术区无菌环境的保护直接关系到手术效果 必须严格遵守无菌操作原则 1 手术人员一经洗手消毒并穿无菌手术衣 戴无菌手套后 不准再接触未经消毒的物品 其背部 腰部以下 肩部以上应被视为有菌区 不能接触 手和前臂不可垂至腰部和手术台以下 2 不可经手术人员背后传递手术器械和物品 手术使用的物品一旦落到手术台面以下 不可拾回再用 3 如术中手套破损或接触无菌区意外部位 应立即更换无菌手套 手指被污染处 应用0 5 碘伏或75 酒精棉球涂擦污染处 如手臂碰到有菌部位 应更换无菌手术衣或加戴无菌袖套 布单湿透时应加盖无菌巾 4 同侧人员调换位置时 应先退一步 进行背对背的转身调换 以防污染 5 切口边缘应以大纱布或手术巾遮盖保护 并用缝线固定 仅显露手术切口 尤其在有污染的手术 肿瘤切除术 更应保护切口 6 空腔脏器切开前 要先用干纱布保护周围组织 用后的纱布要及时移出腹腔 胃或肠腔切开处应用消毒液浸湿的棉球擦拭 以防止和减少污染 接触污染部位的器械应隔离专用 不宜再用与无菌区 7 手术开始前要清点器械和敷料等 手术结束时 要检查手术区域 核对器械和敷料等 核对无误后才能关闭切口 以免异物遗留体腔内 造成不良后果 8 腹膜缝合后 应用生理盐水冲洗切口 皮肤切口缝合前 应用75 酒精涂擦消毒切口周围皮肤 9 参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高 以减少污染的机会 10 手术进行时不应开窗通风或用电扇 室内空调机风口也不应吹向手术台 以免扬起尘埃 污染手术室内空气 第三节手术后期的护理 手术后期是指患者从手术完毕返回病房到基本康复出院的一段时期 手术后期护理的重点尽可能地减轻患者的痛苦与不适 预防并发症和后遗症的发生 帮助和指导患者早日康复 护理问题 1 舒适的改变与手术创伤 麻醉等因素有关2 体液不足与手术创伤 失血 失液 麻醉 禁饮食等因素有关 3 营养失调 低于机体需要量 与手术创伤后分解代谢增加 术后禁食 呕吐有关 4 知识缺乏缺乏术后饮食及康复训练等知识 5 潜在并发症包括出血 切口感染 切口裂开 肺部感染 泌尿系统感染等 护理措施 一 病情观察1 生命体征对施行较大手术 全麻及危重患者 应每15 30分钟监测血压 脉搏 呼吸1次 并详细记录 病情稳定后可改为2 4小时测一次或按医嘱执行 手术后由于机体对手术创伤的反应 如组织损伤后分解产物 渗血渗液的吸收等 常可引起低热或中度发热 临床上称为外科热或吸收热 但2 3天后常恢复正常 无需特殊治疗 2 伤口的观察手术后应注意观察伤口有无渗血 渗液 敷料是否脱落 伤口有无感染等情况 并及时报告医师进行处理 3 术后并发症的观察要重视患者诉说的不适和痛苦 细心检查重要体征 尤其应注意观察呼吸 循环 消化及中枢神经系统的异常变化 及时了解实验室检查或其他特殊检查结果 做到全面 动态地掌握病情变化 有效预防和治疗术后并发症 二 术后常规护理措施1 搬运搬运时务必平稳 一般中 小手术患者手术后会送回病房 全麻或大手术后可先送到重症监护病房观察 病情平稳后再送回病房 2 术后体位术后体位根据手术部位 麻醉方式决定 全麻未清醒着应取侧卧位或仰卧位 头偏向一侧 以防止呕吐物误吸 蛛网膜下腔阻滞麻醉手术去枕平卧6 8小时 硬膜外麻醉后平卧 4 6小时 麻醉清醒 待生命体征平稳后 颈 胸 腹部手术者 多取半卧位 有利于呼吸和血液循环 增加肺通气量 减少腹壁张力 并有利于引流 颅脑手术后应取头高斜坡卧位 以利于脑部静脉回流 骨科手术后应平卧于硬板床 四肢手术后应抬高患者 以利于静脉及淋巴回流 3 饮食与输液手术后患者应保证足够的营养 维持正常体液平衡 以促进机体代谢功能恢复 非胃肠道手术 局麻及小手术不限制饮食 椎管内麻醉术后6小时 患者无恶心 呕吐可给流质 以后根据病情改为半流食或普食 全麻术后宜在次日进食 胃肠道手术 一般在术后2 3天 待胃肠功能恢复 肛门排气 拔出胃管后 开始进流质饮食 注意少量多餐 以后再逐渐过渡到半流食或普食 输液 术后禁食或饮食不足期间 需静脉营养 包括水 电解质 蛋白质 葡萄糖及维生素等 对贫血 营养不良者可适当输全血或血浆 对不能进食或长期禁饮食者 可酌情给全胃肠外营养或管饲饮食 禁饮食者 可酌情给全胃肠外营养或管饲饮食 重点提示胃肠功能恢复的标志是肛门排气 4 活动与起床原则上应鼓励早期活动 有利于增加肺活量 减少肺部并发症 改善全身血液循环 促进伤口愈合 减少深静脉血栓的形成 促进肠蠕动和膀胱收缩 减少腹胀和尿潴留的发生 活动时应遵循循序渐进的原则 一般在手术当天麻醉清醒后可进行床上活动 如深呼吸 翻身 四肢关节伸屈活动等 手术次日若无禁忌 可以开始离床活动 活动时注意观察患者的面色 生命体征 妥善固定管道 防止跌倒和管道脱落 病重或衰弱者 有特殊制动要求者 不宜过早离床活动 5 引流管的护理熟知各种引流管的作用和通向 严格无菌操作 注意妥善固定 保持通畅 引流管勿扭曲 压迫 阻塞 观察并记录引流液的颜色 性质和量 定期更换引流袋 应注意拔管的指征 时间和方法 6 伤口护理应注意伤口渗血或渗液 手术切口敷料一旦被污染应及时更换 换药时严格无菌操作 胸腹部大的切口要使用胸腹带 但不宜包扎过紧 以免影响呼吸 三 术后不适的护理1 伤口疼痛主要发生在术后1 2天内 术后当日伤口疼痛最明显 以后会逐渐减轻 护理措施 安慰患者 解释伤口疼痛的规律 取得其配合 分散患者的注意力 降低机体对疼痛的感受性 遵医嘱给予镇静 止痛药物 2 恶心 呕吐常见原因是麻醉反应 一般于麻醉作用消失后逐渐停止 护理措施 协助患者取合适体位 头偏向一侧 防止窒息或吸入性肺炎 嘱深呼吸 抑制呕吐反射 保持胃肠减压通畅 减轻胃肠胀气 遵医嘱应用灭吐灵 阿托品等止吐药物 3 腹胀常见原因是腹部手术后胃肠蠕动抑制 大量空气滞留在胃肠道内引起 一般手术后1 2天 肠蠕动逐渐恢复 腹胀可减轻 护理措施