降钙素原的临床应用及选择.ppt

降钙素原临床应用及选择 诊断及治疗感染的困难 特异性 结果可靠性 抗生素滥用 白细胞计数 CRP个体差异大 易受非感染因素干扰 样本要求血清 血浆儿童抽血难 无法全面开展检验项目 血培养时间长 漏检率高 阳性率偏低 使用抗生素疗程过长 过度使用抗生素 Current感染标志物缺陷 样本要求 诊断及治疗感染的困难 特异性良好 样本种类多 结果可靠 用药监控 Find理想的感染标志物 PCT在血样中非常稳定样本类型广 包括全血CV 10 诊断及治疗感染的困难 PCT 特异性良好 样本种类多 结果可靠 用药监控 PCTAUC 0 92敏感性 95 全血 血清 血浆20 L末梢血 细菌感染后3 6小时升高大约12小时达到峰值体内半衰期大约24小时更宽的检测窗 PCT诊断和监测细菌感染标志物 降钙素原PCT 血清降钙素 CT 的前肽物质分子量 14 5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性 11号染色体上的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下 PCT降钙素原 PCT在体内外稳定性好 有利于检测 目前认为它是一种非甾体类抗炎物质 并在调控细胞因子网络中发挥着重要作用 正常情况下 由甲状腺C细胞产生 血中PCT值较低 0 5 g L 细菌感染时 PCT主要在细菌毒素和炎性细胞因子的刺激下产生 血中PCT水平明显升高 是诊断严重细菌感染的敏感指标 在病毒感染时 IFN 干扰素 大量产生 将会抑制PCT的激活及产生 PCT M llerB etal JCEM2001 CT降钙素 PCT的合成释放 正常情况下 脓毒血症及促炎症细胞因子 LinscheidP etalCritCareMed04 32 1715 21Endocrinology03 144 5578 84146 2699 708 在病毒感染时 IFN 干扰素 大量产生 将会抑制PCT的激活及产生因此 病毒感染时 PCT的浓度将会保持在较低的水平 BacterialInfection e g Endotoxin PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到产生的 干扰素抑制 在病毒感染时 IFN 干扰素 大量产生 将会抑制PCT的激活及产生 因此 病毒感染时 PCT的浓度将会保持在较低的水平 PCT比较 G 菌和G 菌 PCT诊断和监测细菌感染标志物 动态监测 诊断 指导用药 脓毒性休克 诊断 严重脓毒症 健康 局部感染 抗生素使用的推荐 强烈反对使用 反对使用 建议使用 强烈建议使用 PCT浓度 ng mL 10 2 0 5 0 25 0 1 0 01 100 脓毒症 严重感染 adaptedfromChrist CrainMetal AmJRespirCritCareMed 2006 174 84 93 每日复查 脓毒症定义 ACCP SCCMConsensusConference1992 SepsisistheSystemicInflammatoryResponsecausedbyaninfection 脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合症 SIRS ACCP AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科学会SCCM SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会 感染 全身炎症反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 F M Brunkhorst 16thCriticalCareSymposiumIstanbul 28thAptil2007 2008 PCT的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的诊断指南 SurvivingSepsisCampaignguidelineUpdate2008 PCT oftenuseful CritCareMed 2008Jan 36 1 296 327 德国关于脓毒血症的诊断指南 2007更新 临床证据证实 提高细菌感染 脓毒症的诊断质量 Campaign Campaign Campaign 脓毒症中PCT的使用 德国重症医学会脓毒症诊断指南 PCT2ng ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT诊断和监测细菌感染标志物 诊断 指导用药 动态监测 每天监测PCT连续几天每天PCT浓度大幅下降 提示治疗有效若PCT维持在高水平 提示治疗失败 更换方案 adaptedfromF Stuber UniversityBonn LectureatISICEM Brussels2001 12346810121416 对PCT检测的影响 受以下因素影响 甲状腺功能是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物 肾功能严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响 类固醇药物 自身免疫性疾病 年龄 性別 免疫功能低下状态 肝硬化 HIV感染 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 ReinhartK etal CritCareClin2006 22 503 519 快速 高特异性的增长在脓毒症情况下 3 6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20 24小时 可以快速反映治疗效果 在疾病监测方面 PCT有着自然的优势 PCT与其他炎症反应因子 PCT IL 6 CRP PCT比传统的CRP IL 6等炎性指标 有着更好的ROC曲线下分析 体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性 M lleretal CCM2000 lactates Mulleretal Circulation2004 在感染性心内膜炎的早期诊断上 PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性 1 Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable Toronto Ontario Canada October25 26 2000 对脓毒血症的诊断 预后及治疗监测各生物学指标的评估性能 诊断 预后 监测 KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP P 0 003 PCT与CRP KimKE KoreanJLabMed 2010Apr 30 2 153 9 PCT与CRP PCT CRP 各组PCT水平有显著差别 P 0 05 且与疾病严重程度成正相关PCT是可靠的诊断指标 小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异 共59例样本 其中脑脊液细胞计数 脑脊液蛋白定量和C反应蛋白在二者均有重叠 只有PCT在细菌性与病毒性脑膜炎的指标差异巨大 PCT与CRP 非特异性PCT诱因 可能的假阳性结果包括 手术创伤 多处创伤 在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 OKT3 TNFa IL 2 严重烧伤血液透析中暑 PCT略微增加感染早期 6 12小時后重新检测 之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体 局部感染 肾炎 PCT检测的局限性 PCT临床应用 现状 血培养 住院 术后 PCT临床应用指征 怀疑感染或发热患者 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 标准版 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 现状发热是感染 物理 化学 肿瘤 自身免疫等的一种病理生理反应 约有200多种疾病可引起发热 及时作出正确判断对于患者预后尤为重要 白细胞计数和CRP作为诊断和鉴别感染类型特异性差 灵敏度低 病情判断滞后 血培养分析时间长 后果白细胞计数 CRP 血培养无法帮助医生快速 精确判断发热原因 解决方案怀疑感染及发热待查病人建议普查PCT 判断是否细菌感染 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 儿童患者 现状儿童免疫力较弱 易感染抽血困难无法准确描述病情措施常规体格检查 白细胞计数 CRP 特异性差 后果治疗效果无法预估 易反复感染医患纠纷频发 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 标准版 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 儿童患者 现状儿童免疫力较弱 易感染抽血困难无法准确描述病情措施常规体格检查 白细胞计数 CRP 特异性差 后果治疗效果无法预估 易反复感染医患纠纷频发解决方案选择可用20 L微量梢血的PCT产品PCT可作为儿童常规感染诊断和监测指标 指导治疗方案 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 标准版 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 新生儿 现状新生儿感染性疾病是一类常见病症 可发展成重症感染 导致新生儿死亡 措施临床常用外周血白细胞计数和CRP判断是否感染及感染的程度 后果早期新生儿感染的临床特征不典型 另外白细胞计数和CRP常受诸多因素的影响 无法准确做出诊断 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 新生儿 解决方案选择可用20 L末梢血的PCT产品PCT作为新生儿出院指标 对于PCT异常新生儿留院观察 建议出生第4天检测PCT以避免漏检新生儿脓毒血症 健康新生儿出生最初2天PCT值急剧升高第三天恢复正常 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 肿瘤患者 现状术后三大常规感染监测手段 量体温 白细胞 CRP肿瘤患者术后普遍 体温 白细胞 CRP 依靠体温 白细胞 CRP监测感染全部失灵 其它措施血培养时间长 未获得病原学证据之前开始经验性抗感染治疗 后果经验性抗感染治疗导致抗生素耐药 医患矛盾激增 解决方案术后 放化疗后监测PCT 有效使用抗生素 控制病情 引用 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热治疗指南解读 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 移植 自免 现状骨髓移植前感染关 移植前化疗 体温白细胞CRP监控感染全部失灵 移植后免疫排斥关 两道鬼门关 移植 自免患者往往由于治疗所需人为抑制自身免疫功能措施免疫抑制剂后果免疫力降低 易发生感染 肝移植感染防治的重要性及现状 上海市第一人民医院 腹部外科 目前对移植患者的感染监控基本处于空白 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 移植 自免患者 血清降钙素原水平对自身免疫性疾病合并发热时的治疗意义 中国医药指南 解决方案移植前感染关 PCT监控细菌感染移植后抗生素疗效监控自免 PCT高特异性 能够帮助区别细菌感染和非感染性炎症通过PCT每日监控细菌感染 及时调整免疫抑制剂治疗方案 PCT临床应用指征 移植 自免患者 我们对14例肝移植患者监测术后PCT的动态变化术后d1PCT明显升高 最高达74 7ng ml其后逐渐下降 至d9降至完全正常一例合并肺部感染于9天后PCT再次升高 伴随体温升高 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 术后患者 现状外科是医院感染的高发领域 外科手术病人经历了麻醉及手术创伤后自身抵抗力较弱 并有较多的侵袭性诊疗措施 措施术后大量使用抗菌药物eg 妇科创伤往往是开放性 极易感染预防性使用抗生素白细胞计数 CRP 测量体温辅助诊断 烧伤病人采血困难 末梢血 后果创伤应激性反应导致常规检测项目皆异常 无法鉴别是否为细菌感染解决方案及时采取抗生素治疗 PCT每日监控 避免抗生素滥用烧伤患者采血困难 选择末梢血检测功能PCT产品 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 住院病人 现状住院患者是院内感染的多发地 措施多重抗生素治疗后果抗生素耐药呼吸机相关肺炎 VAP 延长住院周期解决方案PCT预防性脓毒症监测防止抗生素滥用出院指标 血培养 住院 术后 移植 自免 肿瘤 新生儿 儿童 发热 PCT临床应用指征 血培养患者 现状血培养和耐药试验依然是细菌鉴别的金标准缺点阳性率低 培养时间长 漏检率高PCT辅助血培养结果预测PCT血培养阳性患者PCT水平较阴性患者高PCT 0 1ng mL对于入院第1天血培养阳性的预测敏感度100 特异性80 PCT在0 1 0 5ng ml时排除血流感染的阴性预测值在87 99 PCT水平高的患者血培养更易获得病原学结果 建议对于血培养患者平行检测PCT建议血培养阳性患者监测PCT PCT临床应用指征 总结 临床诊断Cutoff 0 5ng ml为脓毒症 严重感染指导用药指导临床抗生素的合理应用 cutoff 0 25ng ml 动态监测 PCT特异细菌感染标志物 每天监测PCT 当PCT水平急剧下降 则治疗方案有效当PCT下降 峰值的