护理核心制度课件

护理核心制度及修改后制度 精神二科高德芳2017 3 8 如何最大限度保障病人安全 护理核心制度 6个 1 病房安全管理制度2 查对制度3 保护性约束制度4 护理交接班制度5 病房巡视制度6 分级护理制度 修改后制度 1 护理单元抢救车管理办法 2015 7修订 2 使用 腕带 识别患者身份管理制度 2015 6 3 护理病历讨论制度4 护理查房制度5 护理会诊制度6 患者风险评估制度 7 保护性约束相关制度 约束带制度 保护性约束并发症及处理 8 患者坠床 跌倒时应急预案 2015 8 9 活动室管理制度 护理核心制度 一 病房安全管理制度1 严格执行各项规章制度和技术操作规程 执行医嘱及时 准确 落实相关护理措施 准确书写护理文书 严防差错事故的发生 2 抢救药品 仪器设备保持完好备用状态 班班交接 护士长每周检查一次 用氧做到 四防 防火 防热 防油 防震 3 地面保持平坦 无水 必要时采取防滑措施 年老体弱 行动不便病人入厕时予以协助 防止病人摔伤 4 房门及时上锁 钥匙严加保管 剪刀 体温计 约束带均应有固定数目 定点放置 每班详细交接5 做好消毒隔离工作 防止交叉感染 6 带教老师要加强责任心 严格执行一带一制 强化护理安全教育 做好带教工作 7 严格执行交接班制度 新入院 肥胖 老年 保护性约束及有自杀 外越 冲动毁物行为等病人应重点交接班 8 护理人员认真巡视 严密观察病情变化 重点病人安置在监护室 严加看护 9 无陪护精神病人离开病区必须由护理人员陪伴 出入病区均应清点人数 病人洗澡 理发 刮胡须 剪指 趾 甲等由专人负责 10 病人进入病室时应严格检查 防止随身携带危险物品及药品 对家属做好解释宣教工作 不得把危险品及药品交给病人 2 查对制度 2015年6月 一 医嘱执行查对制度 一 护士应准确及时执行医嘱 每班核对 确保准确无误 二 处理医嘱时必须仔细查对姓名 床号 住院号等 三 医嘱需经核对无误后方可执行 核对者应签全名 四 紧急抢救时对医生下达的口头医嘱应复述一遍 确认无误后方可执行 并保留用过的安瓿 五 护士长每天下班前必须检查当日医嘱完成情况 二 特殊饮食查对制度 一 根据医嘱 将特殊饮食患者信息单报送食堂 二 查对饮食种类与患者医嘱及病情应相符 三 发放特殊饮食时 应准确核对患者身份 确保正确发放 三 标本采集查对制度 一 采集标本前应核对医嘱 检验单 盛标本的容器 确保信息准确无误 二 采集时要核对患者床号 姓名 住院号 腕带及面貌确认无误 三 进行标本采集后要有记录 四 服药 注射 处置查对制度 一 服药 注射 处置必须严格进行三查八对 三查 操作前查 操作中查 操作后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法和有效期 并核对腕带和患者面貌 二 使用药品前要检查药品外观 标签 有效期和批号 如有不符不得使用 三 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂痕 同时使用多种药物时 要注意配伍禁忌 四 摆药后应核对无误方可执行 五 对易致过敏的药物 给药前需询问患者有无过敏史 使用特殊药物时 须反复核对 用后保留安瓿 六 发药或注射时 如患者提出疑问 应及时查清 无误并向患者解释后方可执行 必要时与医生联系 七 应至少同时使用两种查对方法 要求患者或家属自行说出患者姓名 经核对无误后方可执行 精神卫生法第四十条 精神障碍患者在市医疗机构内发生或者将要发生伤害自身 危害他人安全 扰乱医疗秩序的行为 医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下 可以实施约束 隔离等保护性医疗措施 实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范 并在实施后告知患者的监护人 禁止利用约束 隔离等保护性医疗措施惩罚精神障碍患者 3 保护约束制度1 对急诊留观和住院的精神障碍患者可以暂时采取约束的保护性医疗措施 必须是出于以下目的 1 保障患者自身的安全 2 保障其他患者的安全 3 保障患者得到及时有效的治疗 早日康复 4 保障医务人员的安全 维护正常的医疗秩序 2 实施保护性医疗措施之前 医师 护士应当仔细评估患者的情绪 合作程度 行为表现等 努力劝导患者配合治疗 3 一般情况下 应当按照医嘱实施约束 特殊或紧急情况下 如遇到突发事件 患者自伤 伤人 毁物等 需采取紧急保护措施时 应在采取保护约束后 由当班医生在半小时内补开医嘱 4 保护约束患者时 应根据情况向患者及家属说明保护约束目的和必要性 使患者消除恐惧和敌对行为 并取得家属的理解和配合 4 保护约束患者时 应根据情况向患者及家属说明保护约束目的和必要性 使患者消除恐惧和敌对行为 并取得家属的理解和配合 5 对于严重冲动而体格强壮的患者 当班力量无法进行保护约束时应寻求帮助 必要时报告总值班进行协调 6 患者保护约束期间 应安置在监护室内 做到体位舒适 松紧适度 每15分钟巡视记录一次 观察患者肢体的血液循环以及皮肤状况 做好生活护理和基础护理 持续保护约束患者每2小时松解1次 并记录 医师每天至少要对被约束的患者进行两次检查 并对是否需要继续约束进行一次评估 7 及时 准确填写 保护性约束观察巡视记录单 8 做好保护约束患者的床边交接工作 包括病情 约束带数目 松紧度 皮肤以及床单元清洁等情况 9 医师书面医嘱后的24小时之内 病区应当通知患者的监护人 患者的监护人放弃知情权除外 并在病程记录中记载约束的理由及告知的患者的监护人的姓名 与患者的关系 电话号码 告知的内容 患者的监护人的意见等 10 实施约束的工作人员应当接受过约束技巧等方面的培训 4 护理交接班制度1 交班前完成本班次各项工作 对重点患者做详细交班 写好交班报告 为下一班做好准备工作 2 按时交接班 接班者提前到岗 认真清查常备药品 器械及各种物品等 3 床边交接重点病人 查看基础护理和各种管道通畅情况及保护带数量 松紧度等 4 交接班者共同巡视病房 检查病房清洁 整齐及安全情况 5 交接班应交得清楚 接得明白 如发现问题应立即查问 接班时发现问题由交班者负责 接班后发现问题由接班者负责 从精神病人被病友挖去双眼看巡视病房的重要性2016年1月3日患者刘强在湖南省邵阳市脑科医院住院期间 被统一病室另一患者用双手挖去双眼 导致双眼球缺失 事发前护士护工数次巡视病房均未发现异常 遭到家属的质疑和不满 肇事患者刘某因重度精神病无刑事责任能力已被家属带回家 邵阳市医疗纠纷人民协调委员会介入调解 医院拟赔偿60万元 遭到家属拒绝 一位大师说过一句话 从来都没有病人发生突然病情变化 只有突然发现了病人的病情变化 巡视固然重要 巡视过程中发现一些病情变化的苗头 并及时正确的处理更重要 如果没有巡视 病人在病房出意外了 问题就更大了 护士巡视病房发现问题的临床案例 不胜枚举 按照级别要求巡视病房是我们职责所在 如何做到有效巡视值得探讨 1 按分级护理要求巡视 等级护理的国家标准 部门及各单位的规定 我院一级护理15 30分钟巡视一次 二级护理 1小时巡视一次 三级护理 1 5小时巡视一次 如果没有做到 打起官司来必输 2 加强重点时段的巡视 早中晚夜班是重点时段 3 重点病人加强巡视 可以根据病情需要加强巡视 巡视很要必要 重点病人不仅巡视 还要巡视到位 重点观察什么 做到心中有数 4 重点病人集中安置 监护间 接班时是否全面评估病人的情况 那些是重点看护的 那些是三防的 监护的 尤其是夜班时 全病区的病人 值班护士要心中有数 病区的门窗设施等 5 强化护士的慎独精神 夜班就2个护士 看护几十个病人 容不得一点意外 这也是考验护士们的慎独精神 因为你去病房巡视时如何做 别人不知道 完全依靠自己的职业道德和素养 5 病房巡视制度1 工作人员应加强工作责任心 提高安全防范意识 将重点病人安置在监护室进行重点巡视 始终确保其在视野范围内 密切观察病人的动态 及时巡视病区 2 不得将病人独自留在病室 加强卫生间 盥洗室等偏僻处的巡视 巡视过程中加强对病区设施与物品安全性的管理 3 病人卧床期间 巡视者需到病人床边 观察病人的面色及呼吸情况 发现病人病情有变化 或异常体征 或有不适主诉等 应及时告知医生 及时处理 并做好记录 4 根据病情 按精神科分级护理要求定时巡视 一级护理 15 30min巡视一次 二级护理 1小时巡视一次 三级护理1 5小时巡视一次 6 精神科分级护理制度 2015年6月 一 精神危机状态患者监护 一 分级依据受精神症状影响出现严重自杀 自伤 冲动伤人 毁物及外越行为需严密监护者 新入院3天内的无陪护患者 二 护理服务要求1 安置患者于监护室内 重点监护 严密观察病情 患者活动不离护士视线 发现危急征兆和病情变化及时报告医生进行处理 2 根据医嘱正确实施治疗 落实相关护理措施 3 看护服药 进食 观察睡眠及排泄情况 4 协助患者完成每日晨 晚间洗漱 每周1次沐浴 剪指 趾 甲 保持患者床单元和着装整洁 5 了解患者心理需求 做好沟通和疏导 6 根据患者病情适时提供相关护理健康指导 7 及时准确填写精神疾病危重护理记录单 严格书面和床前交接班 二 I级护理分级依据及服务要求 一 分级依据1 有发生自杀 自伤 冲动 伤人 毁物及出走行为者 兴奋躁动 行为紊乱者 木僵 拒食者 2 精神症状及躯体疾病导致生活不能完全自理者 3 药物副作用明显者 4 实施特殊治疗 如无抽搐电休克治疗者 二 护理服务要求1 根据病情安置患者于指定病室 I级并 严防患者 15分钟巡视观察1次 其余患者30分钟巡视观察1次 并记录 发现危急征兆和病情变化及时报告医生进行处理 同时进行相应护理干预 必要时书面交班 2 根据医嘱正确实施治疗 落实相关护理措施 每日监测T P R一次 每周测BP一次 每月测体重一次 3 看护服药 进食 观察睡眠及排泄情况 4 根据病情及患者自理程度督促或协助完成以下内容 每日洗漱 每周1次沐浴 剪指 趾 甲 保持患者床单元和着装整洁 5 了解患者心理需求 做好沟通和疏导 6 提供相关护理健康指导 协助参加各种康复活动 促进患者精神康复 三 II级护理分级依据及服务要求 一 分级依据1 I级护理患者经治疗病情好转 但仍需继续观察治疗者 2 有自杀 自伤及出走想法流露 能听劝说且无行动者 3 患者精神症状不危害自己和他人 或伴有一般躯体疾患 生活基本自理但尚需督促者 二 护理服务要求1 根据病情安置患者于指定病室 每小时巡视观察1次 并记录 2 根据医嘱正确实施治疗 落实相关护理措施 每日监测T P R一次 每周监测BP一次 每月测体重一次 3 看护服药 进食 观察睡眠及排泄情况 4 根据患者自理情况 由护理人员督促完成以下内容 每日晨晚间洗漱 每周1次沐浴 剪指 趾 甲 保持患者床单元和着装整洁 5 了解患者心理需求 进行针对性心理护理和健康宣教 6 督促患者参加各种康复活动 促进患者精神康复 四 III级护理分级依据及服务要求 一 分级依据1 精神症状缓解 病情趋于稳定者 2 生活能够自理 康复待出院者 二 护理服务要求1 安置患者于指定病室 每1 5小时巡视观察1次 并记录 2 根据医嘱正确实施治疗 每日监测T P R一次 每周监测BP一次 每月测体重一次 3 看护服药 进食 4 指导患者主动完成以下内容 每日晨晚间洗漱 每周1 2次沐浴 每周1次剪指 趾 甲 保持患者床单元和着装整洁 5 鼓励患者主动参加各种康复活动 促进患者精神康复 6 做好出院前健康指导 护理单元抢救车管理办法 2015年7月修订 一 抢救车须由专人管理 各种药品 物品种类及数量按抢救需要进行配置 二 抢救车放置位置固定 不得随意变动 各值班人员应熟练掌握抢救车内药品 物品情况并准确应用 三 抢救车内药品由责任护士 夜间由值班护士 负责 采用封条 每班交接 的方法进行管理 护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况 并做好记录 一 在不改变抢救车结构 内容的情况下 用 封条 将抢救车的第一层第二层 第三层及第四层右进行粘贴 封条上注明封存时间 责任人签名 在未使用的情况下 每月15日前由药剂科人员 护理部 各科护士长对抢救车内药品 物品进行检查 整理并按需替换 核对清楚后封存并注明封闭时间 有效期等 同时做好记录 各护理单元不得随意更改 二 抢救使用后 应及时整理补充 四 抢救车内药品效期由药剂科与使用科室共同管理 物品由护理部与使用科室共同管理 不能封存的物品由科室管理并交接班 五 急救车不上锁 钥匙标识清楚 放在固定位置并交接班 科室人人知晓 使用 腕带 识别患者身份管理制度 2015年6月 一 责任护士根据患者就诊和住院信息填写 腕带 双人核对无误后一般戴于患者左腕部 其他情况可戴于右腕或脚踝部 二 所有住院和急诊留观患者必须使用 腕带 作为各种操作前 用药前 MECT治疗前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备手段 三 腕带 过敏患者 可将 腕带 系于病员服第二个扣眼处 病人更换院服时 腕带 随之 以便于核对 四 若病人将 腕带 损坏或丢失需重新更换时 可与主管医生一起确认并核对无误后再给患者佩戴 确因精神症状拒戴的个别患者要求护理人员熟记病人面貌 五 对无法进行患者身份确认的无名患者 入院时由住院处统一编号 责任护士根据编号为其填写 腕带 信息 需在 腕带 上注明 流浪 编号 作为身份识别信息 语言沟通障碍等患者 可借助纸笔 卡片 手语等 采集患者信息 六 对药物过敏 防出走 防藏药 防跌倒等特殊患者在 腕带 中用文字标识清楚 七 护士应用正楷字体认真 清晰 完整填写 腕带 内容 便于患者身份准确识别 八 患者出院时由护士为其剪断 腕带 并取下 护理查房制度 2015年6月 一 科内护理查房由本科护士长组织 院级护理查房由护理部组织 二 科内护理查房每月1次 需讨论的病例 上报护理部 由护理部组织 协调院级护理查房 三 护理查房由责任护士报告病人病情 采取的主要护理措施 主查人进行精神现状检查 参加人员充分发表意见 综合讨论分析 提出护理问题和改进的护理措施 四 责任护士完成查房记录 护士长审核并督导措施的落实 护理会诊制度 2015年6月 一 对于本科不能解决的护理问题 应及时申请护理会诊 二 护理会诊人员资质原则上为相关科室经验丰富的护士长或主管护师及以上人员且具备相应能力者 三 会诊由病房护士长提出 填写 护理会诊申请表 报护理部 由护理部根据病人病情及时组织人员会诊 需院外会诊病例 由护理部上报分管院长审核批准后联系相关医院专家进行会诊 四 责任护士报告病情 采取的护理措施及效果评价等 提出尚需解决的护理问题 会诊人员充分发表意见 综合讨论分析后 提出会诊意见或建议 责任护士做好会诊记录 五 护士长负责督导会诊措施的落实 患者风险评估制度 2015年6月 一 住院患者应进行风险评估 新入院患者全部进行入院风险评估 二 高风险患者每周进行风险评估 采取防范措施 做好记录 三 长期住院 住院时间 3个月 患者每季度进行一次风险评估 四 病人病情变化时随时评估 五 各种风险评估单不随病历 留存一年 六 护士长对高危患者的风险评估 防范措施严格督查 约束带的制作要求约束带 选用易透气的棉质布料 长2 5 3米 宽5厘米左右 一般6 8层进行缝制 以增加带子的弹性及牢固性 防止损伤病人皮肤 约束病人时 将约束带打成双套结套与病人的手腕或踝部 松紧度适宜 以能伸进1一2横指为宜 带子系于病人手不能触及的床缘上 防止自行解除 防护衣 选用透气柔软的帆布 制作兼顾胖 瘦病人 清洁及消毒 约束带及防护衣要保持清洁 当有污染时应浸泡消毒 保护性约束并发症及处理措施一 臂丛神经损伤臂丛神经损伤是由于臂丛神经受到过度牵拉而引起上肢无力 功能活动受限 皮肤感觉异常等一系列临床表现 一 发生原因1 由于患者极度兴奋躁动 使约束带越勒越紧 造成患者肢体血液循环障碍 持续缺血缺氧 2 保护约束患者时姿势不当 肢体未处于功能位置 长时间保持一种姿势不变 3 未按时观察约束带松紧及更换肢体位置 臂丛神经损伤 二 临床表现多为一侧肢体 表现为上肢麻木 不能上抬 外展 旋转 屈曲等肢体功能受限症状 臂丛神经损伤 三 预防及处理1 约束患者的双上肢处于功能位置 禁止体位约束成倒 八 字型 上肢上拉 约束带松紧适宜 2 安置在监护间 专人看护 严格床头交接班 3 护士每15分钟巡视一次 病情相对稳定时即解除约束 每2小时更换肢体位置1次 松解并局部按摩及活动肢体 4 做好约束记录 臂丛神经损伤 5 疑似臂丛神经受损 即时报告医师 请神经内科会诊 6 遵医嘱给予药物 针灸 理疗 患肢功能康复锻炼等相结合的综治疗 7 用三角巾将患者肘关节屈曲固定悬吊于胸前 预防因神经损伤后失去对肌肉的支配而造成的垂 二 压疮因局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 一 发生原因1 约束时间过长2 约束过程未按时更换体位 导致身体局部组织长期受压 3 约束性保护中 约束带过紧 使局部血供障碍 4 床铺不平整 小便于床上未及时清理 长时间尿液刺激 5 拒食 营养不良及年老体弱者 6 极度躁动不合作 企图挣脱约束者 局部皮肤过度摩擦 二 临床表现压疮通常分为四期 一般是骶尾部I期压疮 皮肤出现红 肿 热 痛或麻 三 压疮预防及处理1 安置在监护间 专人看护 认真做好压疮的风险评估 2 严格床头交接班 对压疮的易发部位如骶尾部 足跟 内外踝 肩胛等处认真查看皮肤的受压情况 压疮预防及处理 3 约束体位正确 松紧适宜 护士每15分钟巡视一次 情绪稳定 配合治疗时及时解除约束 每2小时更换肢体位置及松解活动肢体1次 4 患者入睡后原则上要解除保护性约束 如病情不允许需要持续约束者 应减少约束部位 调节约束长度至患者可翻身的余地 5 做好患者的基础护理及心理护理 保持床铺平整 干燥 满足患者的生理需求 压疮预防及处理 6 做好约束记录 7 I期压疮应解除局部受压 改善局部血运 可使用气垫床 二期局部使用皮肤保护膜 促进创面痊愈 8 给予高蛋白 高维生素饮食 增加机体抵抗力 三 骨折骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂 经及时恰当处理 大多数能恢复原来的功能 在控制与反控制的约束过程中 控制力与反控制力共同作用于骨骼的薄弱点而致骨折 一 骨折发生原因1 约束病人时力度及动作幅度大 2 控制病人时行为不规范 将手臂扭在背后 强拉一侧肢体或部位 3 缺乏约束的技能4 不知情对既往有积累性劳损和骨质疏松的患者实施约束 二 骨折临床表现常为上肢骨尤以肱骨闭合性骨折多见 典型表现是伤后出现局部变形 肢体等出现异常运动 移动肢体时可听到骨擦音 此外 伤口剧痛 局部肿胀 淤血 伤后出现运动障碍 三 骨折预防及处理1 严格按照约束流程执行 患者发生冲动行为时 首先要设法稳定其情绪 尽最大努力进行劝解疏导 尽量避免使用约束 2 约束前了解骨折的相关因素 做好患者骨折的风险评估 3 必须约束时应通知其他工作人员或请保卫科协助 避免单独约束患者 3 控制病人时要注意保护患者 当其力图挣脱控制时 应等待力气消耗下降时 统一用力 适中平稳约束患者 避免 硬碰硬 暴力干预 4 避免不规范行为 禁止将手臂扭在背后 避免强拉一侧肢体或部位 5 过分躁动患者 要多安排几名工作人员 步调要协调一致 不要在患者面前讨论控制步骤或其他相关问题 预先要设计好方案 6 约束时 要避免患者处于可能发生危险的境地 如站在床上 楼梯上等高处 7 强化暴力防范技能培训 人人掌握防范技巧 8 对疑似骨折患者 尽量减少患处活动 及时报告医师 必要时请院外会诊 9 做好骨折复位及固定术后的护理 开展功能锻炼 促进骨折愈合 预防后遗症发生 保护性约束隔离患者护理常规1 保护性约束隔离前护理常规 1 实施前对患者具体情况进行评估 是否符合保护约束适应症 评估患者的合作程度 肢体活动度 约束保护部位皮肤色泽 温度及完整性 需要保护的部位及所用保护用具的数量等 评估病室及床单位周围环境安全 必要时床上铺中单 2 在实施保护性约束隔离时要充分向患者说明保护约束隔离的目的和必要性 指导患者进行配合 并取下患者身上可能损伤患者皮肤的物体 3 通知病区其他工作人员 疏散围观患者 移走周围可能的危险物品 4 保护性约束不得作为惩罚患者的手段 2 保护性约束隔离中护理常规 1 操作人员应相互协作 避免对患者粗暴拉扯 防止并减少对患者的伤害 2 约束患者时 协助患者取舒适卧位 并处于功能位 选择合适的约束部位 松紧能伸入1 2指为宜 3 约束 隔离患者过程中 工作人员要与患者进行沟通 使其消除紧张 恐惧心理 3 保护性约束隔离后护理常规 1 保护性约束隔离的患者要在护士的视线范围内 做好巡视和观察 保护约束患者的肢体处于功能位 保证保护部位无受压 扭曲 每15分钟观察约束部位一次 观察皮肤完整性 血液循环状况 关节的活动度等 必要时给予局部按摩 约束带松紧适宜 每2小时松解约束部位一次 2 床单位保持清洁平整 干燥 无碎屑 患者衣服整洁 3 做好患者的基础护理 供给足够的水分 营养 4 保证患者正常药物治疗 服药时将药物送至床头 并协助患者将药物服下 5 做好床头交接 主要交接的内容包括患者的病情 保护约束原因 时间 约束带数目及松紧度 肢体血液循环状况 床褥及衣裤是否干燥整洁等 6 做好约束带的管理 护士应对约束部位 约束带数目心中有数 防止约束带脱落或自行解开或被他人解开 产生不良后果 7 按要求及时准确填写保护性约束观察记录 并签全名 8 尊重患者的隐私